XIGDUO – fixní kombinace dapagliflozinu a metforminu

Souhrn

Fixní kombinace dvou rozdílných farmak ve stejné nebo příbuzné indikaci se s úspěchem používají v různých lékařských oborech a ne jinak je tomu v diabetologii. Tento článek se věnuje kombinační léčbě zahrnující v jednom přípravku metformin a dapagliflozin, molekuly ovlivňující rozdílné patofyziologické mechanizmy diabetes mellitus 2. typu, v tomto případě inzulinovou rezistenci a zvýšenou reabsorpci glukózy v ledvinách. Většina pacientů s diabetem 2. typu nedosahuje cílovou kompenzaci diabetu při užívání jednoho typu antidiabetika a potřebují ke správné kontrole diabetu kombinaci několika rozdílných farmak. Použití fixní kombinace vede ke zlepšení adherence na straně pacienta a tím i k využití celého léčebného potenciálu zvolených léků.

Klíčová slova:
diabetes mellitus – fixní kombinace – glifloziny – inhibitory SGLT2 – kombinační léčba – perorální antidiabetika

Úvod

Inhibitory sodíko-glukózového kotransportéru 2 (sodium-glucose linked transporter 2 – SGLT2, glifloziny) jsou schváleny i pro podávání v monoterapii, přesto však se používají především v kombinaci s metforminem nebo dalšími antidiabetiky včetně inzulinu. Jako nejefektivnější se jeví jejich využití v 2. nebo 3. linii léčby. Fixní kombinace představitelů obou zmíněných skupin antidiabetik nabízí možnost využít kromě tradiční sekvenční léčby i iniciální kombinační léčbu zahrnující metformin a dapagliflozin, která může dopomoci pacientům k dosažení cílového glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) rychleji a účinněji. Tento přístup lze s úspěchem zvolit především u pacientů s vysokým vstupním glykovaným hemoglobinem (HbA_1c), u nichž lze předpokládat, že se nedosáhne uspokojivé kontroly diabetu pouze monoterapií. Smysluplná prahová hodnota HbA_1c, při níž lze uvažovat o této léčebné variantě, je 75 mmol/mol (dle doporučení ADA/EASD).

Tento facilitovaný přístup k iniciální léčbě pacienta, jehož uplatněním dospějeme k cílovým hodnotám o několik týdnů či měsíců dříve, nemá patrně zásadní význam z hlediska pozdějšího vývoje mikrovaskulárních či makrovaskulárních komplikací. Rychlejší odstranění glukotoxického působení hyperglykemie na pankreas a bezodkladné zacílení na různé patofyziologické diabetogenní mechanizmy z DeFronzova oktetu [1] by mohlo mít pozitivní efekt na životnost a funkčnost B buněk. Ruku v ruce s tím lze očekávat při důrazném a přitom bezpečném poklesu glykemií za použití současných moderních antidiabetik větší důvěru ke zvolenému způsobu léčby i na straně pacienta.

Proč vlastně fixní kombinace?

Nejbohatší důkazy pro odpověď na tuto otázku lze patrně najít v aktuální literatuře věnující se léčbě hypertenze, v níž je upřednostňování fixních kombinací před samostatně užívanými farmaky zakotveno i v doporučených postupech [2]. Z diabetologického hlediska stojí za pozornost kromě jiného i metaanalýza 10 studií srovnávajících fixní kombinaci antidiabetik s užíváním stejných léků separátně publikovaná v roce 2012, která zpracovala data celkem 70 573 pacientů. Ve skupině léčené fixní kombinací antidiabetik došlo k signifikantně významnějšímu poklesu HbA_1c ve srovnání s pacienty užívajícími stejné léky samostatně (rozdíl představoval -0,53 % DCCT [95% CI: -0,78, -0,28]; p < 0,0001). Adherence k pravidelnému užívání léků vyjádřená jako medication possession ratio (MPR) byla také významně vyšší v případě fixní kombinace léků, a to nejen v případě iniciální dvojkombinační léčby (rozdíl = 8,6 % [95% CI: 1,6, 1,6]; p = 0,0162), ale i u pacientů, kteří přešli na fixní kombinaci z monoterapie (rozdíl = 7,7 % [95% CI: 5,7, 9,6]; p < 0,0001), respektive ze separátní kombinace antidiabetik (rozdíl = 5,0 % [95% CI: 3,1, 6,8]; p < 0,0001), tab. 1 [3].

Argumenty pro použití iniciální kombinační léčby [4]

• rychlejší snížení hodnoty HbA_1c
• zamezení setrvačnosti spojené s postupným přidáváním jednotlivých antidiabetik
• zahájení terapeutické intervence s doplňujícím se mechanizmem účinku
• potenciál k použití menší maximální dávky jednotlivých složek, aby se minimalizovaly nežádoucí účinky
• možnosti fixní kombinace mají potenciál zlepšit adherenci pacienta

Účinnost kombinace dapagliflozinu a metforminu

O výhodách a omezeních inhibitorů SGLT2, resp. jejich prvního, výsledky studií podepřeného představitele dapagliflozinu se můžeme přesvědčit v bohaté publikované literatuře [5–7], srov. i schéma a tab. 2. Pro účely konkrétní kombinace dapagliflozinu s metforminem lze ze širokého spektra klinického programu studií s dapagliflozinem nejlépe použít studii Henryho et al publikovanou v roce 2012. V této klinické studii byli dosud neléčení pacienti s vyšším vstupním HbA_1c (7,5–12% DCCT) rozděleni do 3 skupin a léčeni buď samotným metforminem (titrovaným do 2 000 mg/den), samotným dapagliflozinem (5 nebo 10 mg/den), nebo fixní kombinací obou těchto antidiabetik. Kombinovaná léčba vedla k významnějšímu snížení hladiny HbA_1c ve srovnání s monoterapií: -2,05 pro dapagliflozin 5 mg + metformin, -1,19 pro dapagliflozin 5 mg a -1,35 pro metformin (p < 0,0001) resp. -1,98 pro dapagliflozin 10 mg + metformin, -1,45 pro dapagliflozin 10 mg a -1,44 pro metformin (p < 0,0001). Kombinační terapie byla ve srovnání s monoterapie statisticky významně efektivnější i v účinku na pokles glykemie nalačno (p < 0,0001) a pokles hmotnosti (p < 0,0001) [8].

Závěr

Je nezpochybnitelné, že většina pacientů trpících diabetem 2. typu nedosahuje cílové hodnoty glykemie, resp. HbA_1c při užívání jednoho typu antidiabetika, a potřebuje tedy ke správné kontrole diabetu kombinaci několika rozdílných farmak. Použití fixní kombinace 2 či více molekul představuje v tomto případě pro pacienta významné zjednodušení léčebného režimu, které vede ke zlepšení adherence k léčbě, a tím i využití celého léčebného potenciálu zvolených antidiabetik. První fixní kombinace inhibitoru SGLT2 a metfominu, přípravek XIGDUO představuje možnost, jak moderně a účinně léčit pacienty s diabetem 2. typu, aby se v krátké době dosáhlo cílových hodnot.

Doručeno do redakce 29. 3. 2016

Přijato po recenzi 30. 3. 2016

MUDr. Tomáš Edelsberger

edelsberger@gmail.com

Diabetologická ambulance

www.diakrnov.cz