Jaký význam má fenomén „maskované“ hypertenze u nemocných s diabetes mellitus 2. typu léčených pro setrvalou hypertenzi?

Souhrn

Maskovaná hypertenze je poměrně častá u nemocných s diabetes mellitus. Vede k orgánovým změnám podobně jako setrvalá hypertenze a je spojena se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem, které lze snížit účinnou léčbou. U diabetes mellitus 2. typu je setrvalá hypertenze přítomna u 70 % nemocných. Při její léčbě může být imitován obraz maskované hypertenze (normalizovaný tlak v ambulanci lékaře, ale zvýšené hodnoty mimo ni). Tento nález se u diabetes mellitus 2. typu vyskytuje u 35–60 % nemocných a je asociován s významností orgánových změn. Význam tohoto nálezu je diskutován.

Klíčová slova:
diabetes mellitus 2. typu – kardiovaskulární riziko – maskovaná hypertenze

Úvod

Přítomnost hypertenze zdvojnásobuje riziko kardiovaskulární příhody u diabetiků. Rovněž významně urychluje progresi renálního poškození [1]. Hypertenze je u nemocných s diabetes mellitus 2. typu velmi častá, její prevalence v této populaci je asi 70% [2]. Za závažnou je třeba považovat skutečnost, že v České republice v posledním desetiletí narůstá významně prevalence nemocných, kteří mají zjištěný diabetes mellitus 2. typu [3].

Hodnoty krevního tlaku vykazují v denních i nočních hodinách poměrně značnou variabilitu [4]. V průběhu posledních 20–25 let bylo opakovaně prokázáno, že hodnoty krevního tlaku zjištěné pomocí domácího nebo 24hodinového monitorování jsou významněji asociovány s nálezem orgánových změn, ale zejména s kardiovaskulární mortalitou a morbiditou ve srovnání s hodnotami krevního tlaku změřenými v ambulanci lékaře [4,5].

Maskovaná hypertenze a její význam

Definice normálního hodnoty krevního tlaku při měření v ordinaci lékaře se uvádí do hodnot 140/85 mm Hg, zatímco hodnoty krevního tlaku pomocí domácího nebo 24hodinového měření se považují za nezvýšené do 135/85 mm Hg v denních hodinách a do 120/70 mm Hg v nočních hodinách. Kombinací měření krevního tlaku v ambulanci lékaře a mimo ni lze definovat soubor 4 skupin jedinců [6]:

• setrvalá normotenze – skupina jedinců s normálními hodnotami krevního tlaku jak v ambulanci lékaře, tak mimo ni
• setrvalá hypertenze – skupina jedinců se zvýšenou hodnotou krevního tlaku jak v ambulanci lékaře, tak mimo ni
• fenomén bílého pláště – jedinci se zvýšeným tlakem v ambulanci lékaře, ale normálními hodnotami tlaku mimo ni
• maskovaná hypertenze – jedinci s nezvýšeným krevním tlakem v ambulanci lékaře, ale zvýšeným mimo ni

Evropská společnost pro hypertenzi definuje maskovanou hypertenzi jako stav, při němž je hypertenze skryta do chvíle, než je provedeno domácí měření nebo 24hodinové monitorování krevního tlaku [5]. Maskovaná hypertenze je asociována s věkem, mužským pohlavím, nadváhou až obezitou, kouřením, fyzickou inaktivitou, s nadměrnou konzumací alkoholu, dyslipidemií a diabetes mellitus [7]. Dle populačních studií se její celková prevalence uvádí kolem 5–6 % [8,9]. Naproti tomu u diabetiků dosahuje až 25–35 % [9,10].

Přítomnost maskované hypertenze je spojena s četnějším výskytem hypertrofie levé srdeční komory a dalších orgánových změn. Vede ke zvýšenému kardiovaskulárnímu riziku. V poslední době byly publikovány údaje, které svědčí i o příznivém účinku její léčby, která snižuje kardiovaskulární riziko, zejména ve skupině nemocných s diabetes mellitus [10].

Význam „maskované“ hypertenze u nemocných s diabetes mellitus 2. typu léčených pro setrvalou hypertenzi

Při léčbě setrvalé hypertenze může nastat situace, v nichž jsou opakovaně hodnoty krevního tlaku v ambulanci lékaře v cílových mezích, ale při vyšetření pomocí 24hodinového monitorování krevního tlaku nebo opakovaným měřeným krevního tlaku v denních hodinách mimo ambulanci lékaře zjišťujeme jeho zvýšené hodnoty. Nastává tedy situace, která odpovídá obrazu maskované hypertenze, ale v tomto případě navozená medikací. Jde tedy o obraz, který maskovanou hypertenzi imituje. Dle klinických studií i našich vlastních zkušeností je tento obraz poměrně častý v populaci diabetiků 2. typu, u nichž je tento nález uváděn mezi 35–60 % [10–12].

V léčbě diabetiků je cílová hodnota krevního tlaku měřeného v ambulanci lékaře při léčbě hypertenze stanovena na hodnoty do 140/85 mm Hg na podkladě velkých studií publikovaných koncem minulého desetiletí [13,14]. Snížení krevního tlaku pod hodnoty 130/80 mm Hg v nich nebylo doprovázeno dalším snížením kardiovaskulárního rizika, ale naopak zvýšenou prevalencí nežádoucích účinků [14]. Na druhou stranu je známo, že riziko budoucí kardiovaskulární příhody je asociováno významněji s průměrnou hodnotou krevního tlaku v průběhu 24 hod než s jednorázově změřeným krevním tlakem v ambulanci lékaře [7].

Uvedené skutečnosti před nás staví 2 otázky. Za prvé, jaké faktory způsobují to, že k obrazu „maskované“ hypertenze u léčených diabetiků někdy dochází a jindy nikoliv, za druhé posoudit klinické důsledky obrazu „maskované“ hypertenze u nemocných s diabetes mellitus 2. typu, které můžeme hodnotit jako její vliv na rozsah orgánových změn a především jejího vlivu na kardiovaskulární prognózu.

Z rizikových faktorů podle našich výsledků přítomnost „maskované“ hypertenze u diabetiků 2. typu léčených pro hypertenzi souvisí s hmotností [12]. Čím větší hmotnost diabetika, tím je její výskyt častější. Dle dalších prací souvisí její přítomnost s kouřením a také s narůstajícím množstvím sodíku ve stravě [11].

Z orgánových změn je podle našich vlastních výsledků, ale i jiných prací obraz „maskované“ hypertenze u léčených diabetiků doprovázen zvýšenou četností nálezu mikroalbuminurie a proteinurie [10–12]. Z kardiovaskulárních parametrů je uváděna asociace s větší hypertrofií levé srdeční komory [13] a dle našich výsledků i významnější poruchou její diastolické funkce [12]. Prokázali jsme, že intimomediální tloušťka karotické tepny je větší u nich ve srovnání s těmi hypertoniky s diabetem, kteří měli upravené hodnoty krevního tlaku i v průběhu 24hodinového monitorování [12]. Studie, které by posoudily přímo vliv přítomnosti „maskované“ hypertenze na kardiovaskulární prognózu, nebyly provedeny, ale již nález uvedených orgánových změn svědčí pro zvýšené riziko pacientů, u kterých je zjištěna.

Jak k pacientům léčených pro diabetes mellitus 2. typu, u nichž se vyskytuje „maskovaná“ hypertenze, přistupovat? Je vhodné snížit jejich průměrný 24hodinový krevní tlak i za cenu toho, že tlak v ambulanci bude snížen na příliš nízké hodnoty? Vzhledem k výsledkům již zmíněných multicentrických studií takové doporučení v současnosti není možné.

Avšak vzhledem ke vztahu mezi hmotností a „maskovanou“ hypertenzí (a vlastně jakoukoliv hypertenzí) je nepochybně výhodné podávání léků upravujících glykemii, které současně vedou k redukci nadváhy. Již podávání metforminu v UKPDS bylo spojeno s pozitivním vlivem na kardiovaskulární prognózu [16]. Vedle dosažení cílové hodnoty krevního tlaku dle měření v ambulanci lékaře je žádoucí u každého nemocného indi­viduálně zhodnotit závažnost orgánových změn způsobených hypertenzí. Cílem není dosažení určité hodnoty krevního tlaku, ale snížení kardiovaskulárního rizika. Z toho důvodu je samozřejmě žádoucí, aby orgánové změny byly opakovaně posouzeny i u diabetiků 2. typu s dobře upraveným krevním tlakem podle hodnot naměřených v ambulanci lékaře.

Závěr

Vzhledem k významně zvýšenému kardiovaskulárními riziku je žádoucí detekovat maskovanou hypertenzi u asymptomatických jedinců. Její léčení vede ke snížení kardiovaskulárního rizika. U nemocných s diabetes mellitus 2. typu léčených pro setrvalou hypertenzi je rovněž vhodné doplnění měření krevního tlaku mimo ordinaci lékaře i v případě, že dle měření v ordinaci lékaře je dosaženo cílových hodnot. Pacienti s „maskovanou“ hypertenzí mají závažnější orgánové změny ve srovnání s těmi, kteří mají upravený krevní tlak po celých 24 hod. U těchto nemocných by mělo být vyvinuto maximální úsilí o snížení celkového kardiovaskulárního rizika.

Doručeno do redakce 14. 2. 2016

Přijato po recenzi 18. 3. 2016

prof. MUDr. Jiří Charvát, Ph.D.

jiri.charvat@fnmotol.cz

Interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

www.fnmotol.cz