Obezita a ortopedické operace aneb existují mechanické komplikace obezity?

Souhrn

Artrózy nosných kloubů a vertebrogenní obtíže jsou typickými onemocněními obézních. Extrémní riziko však přináší zejména kombinace s metabolickým syndromem. Artrózy nosných klubů tak nejsou čistě mechanickou komplikací obezity, ale i komplikací metabolickou. Podobně riziko venózního tromboembolizmu, které se týká všech ortopedických výkonů, souvisí jak se stoupajícím BMI, tak i s hormonálním stavem (užívání hormonů apod). Operace s implantací endoprotézy je obvykle schopen nemocný s hmotností do 90 kg či BMI pod 30. Přípravou s poklesem BMI k těmto hodnotám se výrazně snižuje riziko operačních komplikací. Je však také nutné, aby nemocný získanou hmotnost udržel.

Klíčová slova:
diabetes mellitus – endoprotéza kolenního kloubu – endoprotéza kyčelního kloubu – mechanické komplikace obezity – metabolické komplikace obezity – metabolický syndrom – obezita – operační riziko – venózní tromboembolizmus

Úvod

V poslední době je zpochybňováno mnoho mýtů o obezitě. Svět se globalizuje a obezita přestává být např. četnější na venkově a u méně vzdělané populace (podrobně v [1]). Přestává být také významné dělení obezity do stupňů podle BMI a významnější se stává dělení do stadií, protože víme, že právě přítomnost komorbidit obezity predikuje prognózu nemocných [2]. Dalším starším mýtem je klasifikace komplikací obezity na metabolické a mechanické (tab. 1) [1]. K metabolickým komplikacím obezity patří především složky metabolického syndromu, ať už ty klasické, jako hypertenze, dyslipidemie, diabetes, tak i ty popsané později, např. deprese nebo častější výskyt nádorů. Metabolické komplikace obezity jsou typické tím, že se jednotlivá onemocnění včetně obezity vyvíjejí paralelně a je často nemožné a také patogeneticky chybné považovat jedno onemocnění za následek druhého. U metabolických komplikací obezity je tomu jinak. Předpokládalo se totiž především, že obezita poškozuje některé orgány přímo mechanicky svou hmotností. To se vždy celkem logicky předpokládalo právě u onemocnění kloubů.

Existují mechanické komplikace obezity?

Artrózy byly vždy považovány za mechanické komplikace obezity se středně zvýšeným rizikem u obézních – riziko zvýšené asi 2krát [3]. Mnoho jiných komplikací vzniká u obézních s rizikem 4–5krát vyšším (např. diabetes či dyslipidemie), a tak je to toto riziko pokládáno za středně zvýšené.

V běžné praxi se zcela běžně setkáváme s potřebou kloubní náhrady pro pokročilou artrózu i u osob bez obezity. Proto nepříliš překvapivé výsledky ukázaly i nové studie (tab. 2). Bylo sledováno 1 549 žen a bylo zjišťováno riziko rozvoje artrózy. Pacientky byly rozděleny do 4 skupin a ukázalo se, že obézní bez metabolických komplikací a štíhlé s metabolickými komplikacemi mají srovnatelně a jen mírně zvýšené riziko artrózy. Výrazné zvýšení rizika přináší až kombinace obezity a metabolického onemocnění (metabolického syndromu). Je tedy zjevné, že kloub obezita poškozuje jen mírně a na těžším postižení se podílí i přítomnost metabolických komplikací obezity. Artrózy nosných klubů tedy nejsou typickou mechanickou komplikací obezity, ale smíšenou komplikací metabolickou i mechanickou.

V této souvislosti lze zmínit i další komplikace obezity, které se mohou týkat ortopedie. U operovaných s ortopedickým onemocněním a obezitou je vyšší riziko tromboembolické příhody. Je navíc známo, že podle SPC není u žádného léku jasné, jak dávkovat nízkomolekulární hepariny u obézních.

Podobně je vhodné zmínit i obecná rizika venózního tromboembolizmu u obézních tak, jak byla publikována v přehledu (tab. 3) [5].

Z uvedeného je zřejmé, že venózní embolizace má riziko kombinovaně mechanické (závislé na stupni obezity) a metabolické (hormonální ať již podmíněné např. kontraceptivy či graviditou). Pro praxi je důležité, že obezita přináší podobné riziko jako heterozygocie Leidenské mutace. Z ortopedického hlediska je tedy třeba vědět, že obezita přináší riziko venózního tromboembolizmu a potencované ještě hormonálním stavem. Embolizaci lze tedy považovat za mechanickou i metabolickou komplikaci obezity.

Kdy indikovat obézní k endoprotéze

Ve shodě s našimi spolupracujícími ortopedickými pracovišti jsme vždy považovali za rozumnou hmotnost pro indikaci endoprotézy nosného kloubu hmotnost do 90 kg. Toho naši pacienti s vyššími stupni obezity obvykle dosahují velmi obtížně zejména bariatrickou chirurgií. S tím kontrastuje situace, kdy do našeho obezitologického centra přijde pacient, kterému byla endoprotéza kyčle či kolene provedena s hmotností třeba 130 kg a někdy i 150 kg. Jedním z důvodů odkládání operace na dobu, až bude mít pacient nižší hmotnost, byl strach z komplikací operace u obézních a současně i snadná výmluva na obezitu při odkládání výkonů v dobách, kdy byl počet operací výrazně limitován.

Často se předpokládá, že obtíže nemocného jsou i dobrou motivací ke spolupráci v léčbě obezity. Lékaři se často domnívají, že pacient, který dosáhne třeba 90 kg a je odoperován, obnoví svou pohyblivost tak, že hmotnost po operaci udrží. Obezita je bohužel nemoc těla i duše a máme mnoho kazuistik pacientů, kteří zredukovali svou hmotnost třeba ze 150 kg na 90 kg, a po endoprotéze sice upravili pohyblivost, ale kombinace exogenních stresových faktorů vedla k tomu, že nemocný dosáhl i po operaci extrémní hmotnosti. Máme i kazuistiku nemocné, která po bariatrickém výkonu přechodně redukovala na 120 kg, a pak znovu přibrala na 160 kg. Až kombinovaným bariatrickým výkonem se podařilo nemocnou s hmotností 90 kg dovést postupně ke 2 endoprotézám kolenních kloubů, a podařilo se tak u zcela imobilní pacientky obnovit hybnost.

Při redukci hmotnosti bohužel platí, že mírná redukce hmotnosti může vést ke zhoršení obtíží jak při artrózách nosných kloubů, tak u vertebrogenního algického syndromu To je dáno posunem těžiště a změnou zatížení kloubu. K úlevě pak obvykle dochází až po větší redukci hmotnosti.

Je zajímavé, co k této problematice říká současná literatura. Grubor et al [6] doporučují předoperačně před endoprotézou redukovat BMI < 30. Na souboru 136 pacientů s endoprotézou kyčelního kloubu ukázali, že vyšší BMI souvisí s vyšší potřebou transfuzí, trváním operace, počtem asistentů u výkonu a typem anestezie, výskytem ran a pooperačních infekcí, krvácením, hlubokých žilních trombóz, dislokací endoprotéz, délkou hospitalizace a odložením zahájení rehabilitace a odložením plné zátěže kloubu.

Další práce [7] ukázala překvapivý výsledek při sledování více než 6 000 pacientů indikovaných k endoprotéze kolenního a kyčelního kloubu. Obézní byli operování při signifikantně nižším věku a při signifikantně horší funkci kloubů. Operovaní byli rozděleni podle BMI nad a pod 25 a nebyl zjištěn rozdíl v pooperačních komplikacích.

Další práce [8] ukázala srovnání komplikací endoprotézy u pacientů s BMI > 40 a < 30. Obézní s BMI > 40 měli vyšší riziko infekce kloubu, potřeby reoperace a i dalších pooperačních komplikací.

Pravděpodobně tedy i dnes splatí, že je výhodné obézní pacienty k výkonu připravit nejlépe batriatrickcým chirurgickým výkonem a dosáhnout BMI < 30 či hmotnosti kolem 90 kg.

Závěr

Artrózy nosných kloubů nejsou čistě mechanickou komplikací obezity. Vznikají častěji u nemocných se současným výskytem metabolického syndromu či diabetu. Je tedy zřejmé, že metabolická onemocnění poškozují klouby srovnatelně s hmotností samotnou. U všech obézních je třeba počítat s potřebou důsledné prevence žilního tromboembolizmu, který je rovněž podle příčiny kombinací obezity samotné a hormonálního stavu. Jde znovu o komplikaci na pomezí metabolických a mechanických komplikací obezity. Dnes pravděpodobně platí, že může být operován i nemocný s vyšším BMI, nevhodnější však je dosáhnout buď hmotnosti okolo 90 kg nebo BMI < 30. Toho lze dosáhnout u mnoha nemocných jen dlouhodobou léčbou v obezitologickém centru a využitím bariatrické chirurgie. Mnoho nemocných přesto nemá vyhráno a je pro ně velmi obtížné udržet hmotnost i po výkonu s úspěšnou náhradou kloubu.

prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA

stepan.svacina@lf1.cuni.cz

III. interní klinika 1. LF UK a VFN

www.vfn.cz

Doručeno do redakce 24. 5. 2015

Přijato po recenzi 27. 5. 2015