Diabetická neuropatie

Souhrn

Článek je věnován jedné z mikrovaskulárních komplikací diabetu – diabetické polyneuropatii. Zabývá se jí komplexně od příčin, přes výskyt, její klasifikaci, možností diagnostiky, rizika, která pro své nositele představuje, až po možnosti terapie.

Klíčová slova:
autonomní neuropatie – diabetes mellitus – diabetická neuropatie – motorická neuropatie – senzitivní neuropatie – syndrom diabetické nohy

Úvod

Diabetická neuropatie je nejčastější mikrovaskulární chronickou komplikací provázející diabetes mellitus (DM). Ovlivňuje morbiditu a mortalitu svým nositelům, takže je dnes její klinický i socioekonomický význam doceňován.

Jedná se o nezánětlivé subklinické, nebo klinicky manifestní postižení periferních nervů v rámci DM, u kterých nebyla nalezena žádná jiná příčina periferní neuropatie. Projevy mohou být v somatické, anebo v autonomní části periferního nervového systému. Periferní nerv se skládá z různě silných vláken, která plní různé funkce. Motorická vlákna jsou nejsilnější a plní pohybovou funkci. Senzitivní vlákna – sem patří slabší vlákna reagující na dotyk, ještě tenčí pro bolestivé a termické cítění a potom silná vlákna pro hlubokou citlivost, ta slouží pro polohocit, pohybocit a také ke vnímání vibrací. Právě tato vlákna bývají postižena v iniciálních stadiích diabetické neuropatie. Vegetativní (autonomní) vlákna inervují jednotlivé vnitřní orgány, ale také cévy včetně vasa nervorum, tedy cév zásobujících jednotlivé periferní nervy.

Postižení různých druhů vláken (motorických, senzitivních, vegetativních), distribuce tohoto postižení a jejich kombinace potom rozhodují o klinickém obrazu. Iniciální bývá většinou postižení senzitivních vláken. Typické je postižení difuzní. Proto se používá termín polyneuropatie.

Rozdělení polyneuropatie

Základní rozdělení je na subklinickou a manifestní neuro­patii. Subklinickou neuropatii můžeme odhalit na základě abnormit senzitivních testů (porucha taktilního a vibračního čití), na základě abnormit autonomních funkčních testů (chybění variability tepové frekvence, posturální hypotenze, poruchy reakce zornic), případně abnormit elektro-diagnostických testů. Přitom význam vyhledávání subklinické neuropatie může být prognostický, posudkový, ale také klinický – pro posouzení rizika operace, gravidity. Snad nejvýznamnější je ale z hlediska posouzení rizika syndromu diabetické nohy [1,2].

Klasifikace neuropatie

Klasifikací diabetické neuropatie existuje celá řada. Uvádím zde jednak klasifikaci podle P. K. Thomase (z roku 1997) – tab. 1, která je velmi jednoduchá pro klinickou praxi, a dále klasifikaci podle Amblera (z roku 1998) – tab. 2 a ještě dělení na stupně z pohledu rizika syndromu diabetické nohy dle Boulltona et al (z roku 1998) – tab. 3 [3].

Za symetrickou formu považujeme symetrickou distální senzitivně-motorickou polyneuropatii a potom autonomní neuropatii.

Symetrická distální senzitivně-motorická polyneuropatie

Symetrická distální senzitivně-motorická polyneuropatie [4,5] je vůbec nejčastější formou diabetické neuropatie (až 80 %). Postižení se projevuje na obou dolních končetinách, bývá zpravidla symetrické, i když menší asymetrie možná je. První projevy jsou senzitivní poruchy. Neurologický deficit se projevuje většinou nejdistálněji na dolních končetinách (ponožková distribuce). Vzácnější je postižení i na horních končetinách (rukavicová distribuce). Později se neuropatie rozšiřují i na trup. Motorické postižení, pokud je přítomno, se projevuje v peroneální skupině, při něm vázne chůze po patách a je oslabena dorzální flexe nohy. Motorický deficit bývá mírný a vyskytuje se při těžším postižení. Komplikacemi jsou neuropatický vřed a Charcotova osteo­artropatie [6,7], ta je důsledkem těžší diabetické neuropatie, a to jak autonomní, tak periferní a také mikro­traumatizace v terénu lokální osteoporózy kostí nohy způsobené zejména autonomní neuropatií. Symetrická distální senzitivně motorická polyneuropatie se projevuje typicky hyporeflexií až areflexií – tedy snížením až vymizením šlachově-okosticových reflexů, poruchou vibračního čití a nočními paresteziemi. Jsou-li postižena tenká vlákna, objevují se hyperalgezie a neuro­patická bolest, postupně se objevuje i porucha termického čití a snížené vnímání lehkých dotyků a bolestivých podnětů. Obrazem postižení silnějších vláken jsou parestezie, porucha vibračního čití, porucha polohocitu, porucha vnímání lehkých dotyků, svalové oslabení až atrofie. V tomto případě chybí bolest a porucha se může projevit až výskytem komplikací. Pokud dominuje postižení hluboké citlivosti, projevuje se to klinicky ataxií při minimální svalové atrofii. Při postižení silnějších vláken doprovázeném bolestí, hovoříme o akutní bolestivé neuropatii, nebo také o diabetické neuropatické kachexii (typický je váhový úbytek).

Autonomní neuropatie

Další symetrickou formou neuropatie je autonomní neuropatie (AN). Může zhoršovat kvalitu života svým nositelům, ale rozhoduje i o jejich prognóze [8]. Zhoršuje metabolický stav i možnost terapie jiných komplikací a znemožňuje podávání řady léků. Za nejdůležitější rizikové faktory jsou považovány špatná metabolická kompenzace, věk, délka trvání diabetu, ženské pohlaví a vysoký BMI. Přehled projevů autonomní neuropatie v jednotlivých systémech ukazuje tab. 4. Autonomní neuropatie představuje rovněž riziko pro rozvoj syndromu diabetické nohy (tab. 5).

Fokální neuropatie

Mezi fokální neuropatie patří kraniální neuropatie, periferní mononeuropatie, proximální diabetická amyotrofie a torakoabdominální neuropatie.

Kraniální neuropatie

Nejčastější je okohybná porucha, diabetická oftalmoplegie s postižením n. III a n. VI, vzácně n. IV. Manifestuje se diplopií, ptózou a strabizmem. Většinou je reverzibilní, ale trvá i několik měsíců. Kraniální neuropatie může postihnout také n. VII.

Periferní mononeuropatie

Vznikají u úžinových syndromů či kompresí v důsledku větší vulnerability nervu. V klinické praxi se setkáváme se syndromem karpálního tunelu při postižení n. medianus, syndromem kubitálního tunelu při postižení n. ulnaris. Při kompresi n. cutaneus femoris lateralis pod ligamentum inguinale vzniká meralgia parestetica. Postiženy mohou být i jiné nervy, např. n. radialis, n. peroneus či n. tibialis (syndrom tarzálního tunelu).

Proximální diabetická amyotrofie (femorální neuropatie)

Postihuje hlavně starší diabetiky. Klinicky se projevuje bolestí a rychle se rozvíjející atrofií a svalovou slabostí, postihující hlavně svalstvo lumbálního pletence. Postižení má akutní nebo subakutní formu.

Torakoabdominální neuropatie

Mají v popředí hlavně pozitivní senzitivní příznaky. Bolest s náhlým začátkem lokalizovaná na hrudníku, v boku, v žeberní krajině, případně v horní části břicha. Bolest může být tupá i ostrá, není závislost na pohybu, zakašlání, jídle a poloze. Častá je lokalizovaná porucha čití v oblasti hrudních nebo břišních segmentů, může být slabost břišních svalů, hlavně m. rectus abdominis. Nutné je vyloučit jiné patologické procesy v oblasti míchy a páteře, myslet na boreliózu. Prognóza je většinou příznivá, ale úprava pozvolná.

Smíšené formy

O smíšené formě hovoříme, pokud u pacienta nalézáme v kombinaci jak projevy symetrické, tak i fokální formy neuropatie.

Výskyt diabetické polyneuropatie

Diabetická neuropatie se vyskytuje u více než 30 % diabetiků, a to jak u diabetiků 1., tak i 2. typu. Asi v 7 % je přítomna již v době stanovení diagnózy diabetu.

Četnost neuropatie narůstá s dobou trvání diabetu a se špatnou metabolickou kompenzací (vyjádřenou jak hyperglykemií, tak zvýšeným HbA_1c) – tyto faktory jsou považovány za rizikové, ale protože se v patogeneze uplatňují i další faktory (vaskulární, autoimunitní a neurohormonální), nemusí to být pravidlem. Neprokázala se souvislost se sérovými hladinami lipidů, kouřením a hypertenzí.

Diagnóza diabetické polyneuropatie

Diagnostika je založena na 3 základních komponentách, které tvoří anamnéza, objektivní nález a elektro­diagnostika [9]. Důležité je aktivní vyhledávání postižení, zejména u nemocných s vysokým rizikem vzniku ulcerace. Za rizikové považujeme špatně kompenzované diabetiky, kuřáky, alkoholiky, recentní diabetiky 2. typu, pacienty žijící osamoceně, se špatnými, respektive nedostatečnými hygienickými návyky a samozřejmě s deformitami nohou, hyperkeratózami, s anamnézou předchozího defektu na noze, s poruchami cévního zásobení nohou a se špatnou obuví. Ve vyhledávání neuropatie na základě anamnestických dat mohou napomoci jednoduché dotazníky, které existují pro senzomotorickou neuropatii i autonomní neuropatii [10].

Pečlivá anamnéza upozorní jak na příznaky negativní – výpadové (analgezie, hypalgezie, hypestezie), tak i pozitivní – iritační (dysestezie, parestezie, hyper­algezie, hyperestezie, alodynie). K senzitivním příznakům patří i nejistá chůze způsobená ataxií. K motorickým projevům patří svalová slabost, zvýšená únava končetin, omezení pohyblivosti a svalové atrofie. Mezi pozitivní motorické příznaky patří fascikulace a spazmy.

Objektivní nález se opírá o vyšetření – prohlídku celého těla se stranovým porovnáním, vyšetření končetin s pozorováním kožních změn, suchosti pokožky, barvy, trofiky, poranění, ragád, přítomnosti otoků, otlaků, svalových atrofií, klenby nohy, vyšetření periferních pulzací apod. Toto základní vyšetření doplňujeme o vyšetření reflexologické, vyšetření vibračního čití ladičkou, dotykového čití monofilamentem, vyšetření ostré-tupé diskriminace hrotem, čití tepla a chladu apod. Vibrační čití lze také přesněji vyšetřit na základě stanovení prahu vibrační citlivosti pomocí bioteziometru.

Elektrodiagnostika či elektrofyziologické vyšetření je v diagnostice polyneuropatií snad nejvýznamnějším pomocným vyšetřením. Má několik výhod. Je neinvazivní, nemocného zvláště nezatěžuje. Další výhodu představuje možnost vyšetření opakovat a porovnávat, což umožňuje sledování dynamiky postižení i efektivnosti terapie. Další předností je, že pomáhá vyhledat iniciální postižení, tedy taková, u nichž je ještě klinické vyšetření negativní.

Základní vyšetření – neurografie – při níž se vyšetřuje rychlost vedení motorickými a senzitivními vlákny na horních končetinách n. medianus a n. ulnaris a na dolních končetinách n. peroneus, n. tibialis a n. suralis. K doplnění přichází do úvahy jehlová EMG, při níž se vyšetřuje m. tibialis anterior a drobné svaly nohy. Vyšetření nás informuje o funkci a případném poškození svalu v důsledku postižení nervu, kterým je vyšetřovaný sval inervován. Z uvedených vyšetření si můžeme učinit obraz o stupni a tíži postižení periferních nervů. Čím je naměřená rychlost vedení nervem nižší než dolní hranice normálního rozmezí, tím je postižení závažnější. U nejtěžších postižení nezískáme stimulací žádnou odezvu. EMG vyšetření má své opodstatnění nejen u symetrické distální polyneuropatie, ale i v diagnostice proximální neuropatie, syndromu karpálního tunelu či při paréze n. VII.

Autonomní neuropatii diagnostikujeme na základě anamnestických dat s nutností vyloučení organického postižení v jednotlivých systémech, tedy jako diagnózu per exclusionem. K dispozici je potom celá řada speciálních testů.

Prevence a terapie diabetické polyneuropatie

Pro prevenci i terapii je nejvýznamnější výborná, či alespoň uspokojivá metabolická kompenzace [11]. Pro terapii je důležité, že průběh neuropatie mívá progredující charakter, zejména při delší době trvání diabetu, a pokud navíc není odstraněn vliv hyperglykemie. V takovém případě je léčba dlouhodobým až trvalým problémem a spočívá v ovlivnění bolesti a ostatních iritačních příznaků a ve fyzioterapii. Do symptomatické léčby patří analgetika, antidepresiva a antikonvulziva. Dlouhodobá úprava stavu bývá v klinické praxi pozorována jen u recentních diabetiků. V těchto případech je pravděpodobnou příčinou neuropatických obtíží akutní toxický vliv hyperglykemie, proto samotné zahájení léčby diabetu s normalizací glykemií vede i k vymizení neuropatických příznaků.

Dočasná zlepšení jsou pozorována také u lehčího a středně těžkého postižení, u nichž je příčinou špatná metabolická kompenzace, kterou se podaří upravit, např. zavedením inzulinové terapie, nebo intenzifikací inzulinové léčby, případně i využitím inzulinové pumpy.

Kauzální léčba zasahující na úrovni patogenetických mechanizmů vzniku neuropatie je s výjimkou úpravy glykemie, tedy terapie diabetu, nadále ve stadiu experimentálním zcela bez praktického výstupu. K testovaným kauzálním přístupům patřily a jsou zkoušeny inhibitory aldózoreduktázy, gangliozidy, γ-linolenová kyselina, myoinozitol a aminogvanidin, nervový růstový faktor, inhibitor proteinkinázy C a N-acetyl-L-karnitin [12].

Jako biologický antioxidant s neuroptrotektivním účinkem se používá v léčbě kyselina α-lipoová (Thioctacid, Thiogamma).

Z analgetik se používají běžná analgetika (Acylpyrin, Paralen, Ataralgin), nesteroidní antirevmatika (Ibuprofen, Diclofenac), ale také opiáty a opiátům podobná analgetika (Tramadol, Oxycodon). Z antidepresiv jsou používána tricyklická antidepresiva – amitriptylin (Amitriptylin) 25–150 mg. Tato léčba má řadu nežádoucích účinků. V současnosti jsou častěji využívána antidepresiva typu SSRI (specifické inhibitory zpětného vychytávání serotoninu), např. citalopram (Citalec), fluoxetin (Deprex, Prozac) a také typu SNRI (inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu), např. duloxetin (Cymbalta) 60–120 mg 1krát denně. Dlouhodobé podávání antidepresiv má neurotrofní efekt. Z novějších antikonvulziv je používán gabapentin (Neurontin) až 1,8 g/den ve 3 dávkách a pregabalin (Lyrica) 150–600 mg/den ve 2–3 dávkách. Modernější léčbu ze skupiny antikonvulziv využíváme jednak pro lepší účinnost, ale i pro jejich lepší toleranci, protože se jedná o léčbu dlouhodobou. U úporných bolestí se kombinuje vše uvedené (např. gabapentin s morfinem) [13].

Většinou takové pacienty odesíláme do ambulancí bolesti. Do komplexní péče ještě spadá fyzioterapie a rehabilitace.

Závěry

Diabetická neuropatie je jednou z mikrovaskulárních komplikací, která se vyskytuje u diabetiků 1. i 2. typu velmi často. Diabetická neuropatie zhoršuje kvalitu života nemocných diabetiků, ale může je ohrožovat i rizikem náhlé smrti a může také komplikovat snahu o dosažení výborné, případně uspokojivé metabolické kompenzace. Diabetická neuropatie je velmi riziková z hlediska syndromu diabetické nohy, proto aktivní vyhledávání i subklinické DN je prostředkem z hlediska prevence syndromu diabetické nohy. Problematika vyžaduje mezioborovou spolupráci.

MUDr. Jindřich Olšovský, Ph.D.

jindrich.olsovsky@fnusa.cz

Diabetologické centrum II. interní kliniky LF MU a FN u sv. Anny Brno

www.fnusa.cz

Doručeno do redakce 16. 3. 2015

Přijato po recenzi 11. 5. 2015