Neobvyklý případ cystického postižení jater – alveolární echinokokóza jater

Souhrn

Alveolární echinokokóza je vzácné parazitární onemocnění, zejména jater, způsobené larválním stadiem tasemnice Echinococcus multilocularis. Zatímco ke konci minulého století bylo toto onemocnění nejčastěji pozorováno ve Francii, Německu, Rakousku a Švýcarsku, v současné době je tato infekce diagnostikována i na našem území. Popisujeme případ onemocnění 25letého muže s nespecifickými příznaky a hepatomegalií, u kterého jsme diagnózu stanovili na základě výsledků zobrazovacích metod a laboratorních vyšetření. Vzhledem k inoperabilitě je pacient v současnosti dispenzarizován infektologem, dlouhodobě léčen albendazolem a je klinicky stabilní, zařazen v čekacím listu k transplantaci jater.

Klíčová slova:
alveolární echinokokóza – benzimidazoly – Echinococcus multilocularis – ložiskové postižení jater

Úvod

Během posledních 3 desetiletí dochází k pokračujícímu vzestupu zájmu jak o lidskou, tak o zvířecí alveolární echinokokózu, zvláště kvůli výraznému nárůstu zaznamenaných případů u lidí [1]. Lidská alveolární echinokokóza je způsobena larválním stadiem tasemnice Echinococcus multilocularis, který se vyskytuje nejméně v 42 státech severní polokoule. Nedávné studie v Evropě a Asii ukázaly, že rozšíření tohoto parazita je větší, než se původně předpokládalo, a že se infikované lišky rozšířily z venkovských do městských oblastí [2]. Důležitou roli mohou hrát i domácí psi, kteří se mohou volně pohybovat v přírodě, sežrat infikované hlodavce a zanést infekci do blízkosti člověka. Ve 2. polovině 20. století bylo nejvíce případů lidské alveolární echinokokózy v Evropě popisováno ve Francii, Německu, Švýcarsku a Rakousku [2,3]. V současné době je nejvíce případů hlášeno z Číny [4].

Na základě epidemiologických charakteristik jsou uváděny 3 kmeny Echinococcus multilocularis: kmen evropský, pokrývající kromě evropských zemí i Čínu, kmen aljašský a severoamerický. U nich jsou mezihostiteli hlodavci. Jako čtvrtý, zatím nedostatečně odlišený kmen, je kmen Hokkaidó [5]. Dospělé tasemnice žijí v tenkém střevě masožravců – lišek, psů a koček, mezihostiteli jsou drobní hlodavci. Člověk se může nakazit příležitostným požitím vajíček. Po pozření se z vajíček v žaludku a tenkém střevě uvolňuje embryo, které se po průniku střevní stěnou dostává krevním řečištěm do vnitřních orgánů, zejména do jater, a přeměňuje se v cystu [6–8].

V novodobé historii byl první případ alveolární echinokokózy (AE) v ČR popsán v roce 1978 post mortem u 78leté ženy z Klatovska dr. Šlaisem, od roku 2007 bylo u nás zaznamenáno více než 16 případů, v ČR ale neexistuje povinné hlášení a evidence AE. S ohledem na současný nárůst populace lišek v celé Evropě, ke kterému došlo v souvislosti s vakcinací těchto zvířat proti vzteklině, jež v minulosti jejich populaci výrazně redukovala, lze předpokládat zvýšené riziko tohoto onemocnění [7]. Nejvyšší prevalence lišek nakažených Echinococcus multilocularis je v Karlovarském kraji, následuje kraj Liberecký, Plzeňský, Jihočeský a nejnižší výskyt je v Jihomoravském kraji [9].

Popis případu

25letý pacient byl odeslán praktickým lékařem na Interní kliniku FN Ostrava k došetření ložiskového postižení jater prokázaného břišní ultrasonografií (USG). Pacient udával půlroční nespecifické příznaky jako progredující únavnost, zadýchávání při minimální námaze a bolesti zad na pravé straně. Nestěžoval si na zimnice, třesavku či teploty, neměl žádné zažívací problémy. Z anamnestických údajů je pacient bez rodinné zátěže, sám byl dosud zdráv. Pracuje jako automechanik, ale mezi koníčky patří myslivost, v zahraničí nebyl, naposledy před 15 lety na Slovensku. V objektivním nálezu byla zvětšená játra 3 cm pod žeberní oblouk a hmatná slezina, jinak bez pozoruhodností.

V laboratorních nálezech byla mikrocytární anémie s hemoglobinem (Hb) 76 g/l, lehká trombocytopenie 85 × 10⁹/l, bez leukocytózy, koagulační parametry v normě, v biochemii lehce zvýšená alkalická fosfatáza (ALP) 4,75 µkat/l, glutamyltransferáza (GMT) 2,11 µkat/l, albumin 31,4 g/l a C-reaktivní protein (CRP) 44 mg/l. V úvodu hospitalizace provedené ultrasonografické vyšetření břicha prokázalo ložiskové postižení jater (obr. 1), což bylo potvrzeno i následnou výpočetní tomografií (CT) břicha, kde byl nález rozsáhlého multifokálního postižení jater s centrální nekrózou a drobnými kalcifikacemi v okolí velikosti 7 × 5 × 5 cm a splenomegalií 17 cm v dlouhé ose (obr. 2), diferenciální diagnostika rentgenologa zahrnovala jaterní granulom, změny při leukemii nebo cholangiogenní karcinom, třebaže nedošlo k sycení ložiska po podání kontrastní látky. K vyloučení hematologické malignity byla provedena ultrasonografie periferních uzlin a odebrán β₂-mikroglobulin, obojí bez průkazu patologie a doplněn manuální diferenciální rozpočet leukocytů, který nalezl vyšší počet eozinofilů 0,560/µl. Bylo doplněno vyšetření zažívacího traktu, gastroskopie ani koloskopie neprokázaly patologické změny. Infektologem bylo vyjádřeno podezření na alveolární echinokokózu a amébózu, a sérologické vyšetření v Národní referenční laboratoři pro tkáňové parazitózy prokázalo vysoce pozitivní Western blot na echinokokózu. Celkové imunoglobuliny E (IgE) byly zvýšené (678 U/ml). Pacient byl léčen mebendazolem a metronidazolem s částečným poklesem CRP na hodnotu 12 mg/l a k další léčbě byl předán do péče infektologů, u nichž je ambulantně sledován.

V současné době je pacient rok dispenzarizován na Klinice infekčního lékařství, byl nasazen dlouhodobě albendazol v dávce 400 mg 2krát denně, ale jeho kompliance k léčbě je horší, pacient nedochází pravidelně na kontroly a neužívá předepsanou medikaci. Pacientovi bylo doplněno PET CT s prokazatelným hypermetabolizmem glukózy v lemu cystických ložisek v pravém laloku jater svědčící pro aktivitu onemocnění. Pacient byl rovněž projednán na multidisciplinární konferenci, na níž chirurgové vzhledem k rozsahu rozhodli o inoperabilitě ložiska. Vzhledem k tomu byl pacient vyšetřen v Centru kardiovaskulární a transplantační chirurgie v Brně ke zvážení transplantace jater, je zařazen v čekacím listu. Podle poslední ultrasonografie břicha (obr. 3) je nález na játrech v mírné regresi, stabilní, přetrvává cystické ložisko v pravém jaterním laloku velikosti 4 cm v průměru. V laboratorním nálezu přetrvává mikrocytární anémie lehkého stupně, eozinofilie 0,420/µl, CRP je v normě a celkové IgE má klesající tendenci (382 U/ml).

Diskuse

Na alveolární echinokokózu je třeba pomýšlet u multicystických postižení jater. Játra jsou u AE infekce postižena v 98 % případů. Onemocnění mívá u imunokompetentních osob dlouhou inkubační dobu, která je asymptomatická a trvá 5–15 let. Prvotní příznaky mohou být nespecifické, rozvíjí se únavnost, bolesti v epigastriu a váhový úbytek, může vzniknout ikterus, nebo na onemocnění může upozornit až zjištěná hepatomegalie – velikost jaterních cyst může dosahovat 5–90 cm [8].

Diagnózu stanovíme na základě klinických projevů, výsledků zobrazovacích metod a laboratorních výsledků. V laboratorních nálezech může být mírné zvýšení jaterních testů, zejména GMT a ALP, bývá vyšší hodnota celkových IgE protilátek, eozinofilie není příliš častá. Sérologické vyšetření provádíme testem nepřímé hemaglutinace a důkazem IgG protilátek testem ELISA. Při echinokokóze se zpravidla zjišťuje přítomnost proti­látek v obou testech. Přítomnost protilátek může být i nespecifická, zkříženě reagující na jiný antigen, proto je potřebné vyšetřit sérum pacienta na přítomnost proti­látek i proti jiným parazitům. ELISA reakce je velmi citlivá, ale není schopna rozlišit aktivní léze od inaktivních, což je velice důležité pro eventuální aplikaci radikální léčby. Zkříženou reakci a falešně pozitivní výsledky je možno získat i v případě neparazitárních nákaz, a to u malignit různého typu, u jaterní cirhózy aj [5]. V případech negativních sérologických výsledků při přetrvávajícím podezření na onemocnění je možné provést vyšetření polymerázovou řetězovou reakcí (PCR), při němž se detekuje parazitární deoxyribonukleová kyselina (DNA) z biologického materiálu získaného diagnostickou punkcí. Ze zobrazovacích metod mají nezastupitelnou roli ultrasonografické nebo CT vyšetření břicha, na nichž nalézáme nepřesně ohraničené hypoechogenní ložisko s centrální nekrózou a kalcifikacemi. Zobrazovací metody mají význam nejen pro stanovení diagnózy, ale také pro hodnocení účinnost léčby. Nejdůležitější je vyšetření pozitronovou emisní tomografií (PET): při úspěšné léčbě zjišťujeme nižší vychytávání fluorodeoxyglukózy, což ukazuje na nižší aktivitu parazitárního ložiska. Kontrolní PET se provádí s odstupem 12–18 měsíců.

V diferenciální diagnóze bychom měli odlišit benigní jaterní cysty, u nichž nebude přítomna nekróza a kalcifikace, polycystózu jater, při které bývají často polycysticky změněné i ledviny, Caroliho chorobu, což je vzácné dědičné onemocnění s tvorbou cystických výchlipek žlučových cest, jiné vrozené anomálie, a dále primární nebo metastatické nádorové onemocnění jater. Musíme také odlišit cystickou echinokokózu (CE), která je vyvolána infekcí larválního stadia tasemnice Echinococcus granulosus a která způsobuje unilokulární postižení, kdy na zobrazovacích metodách je cysta dobře ohraničená s patrnými septy, sérologické vyšetření pak prokáže Echinococcus granulosus. Terapie CE je rovněž chirurgická, doplněná o preoperační a pooperační terapii albendazolem, u solitárních a nekomplikovaných cyst je možná punkční terapeutická metoda PAIR (punkce, aspirace, instilace, respirace), při níž se po nasazení albendazolu pod USG nebo CT kontrolou provede punkce ložiska tenkou jehlou, aspiruje se část obsahu, instaluje se skolicidní roztok a po 30minutovém působení se provede reaspirace. Léčba albendazolem trvá minimálně 3 měsíce, často i déle než rok.

Základní terapií je chirurgické odstranění parazitárních ložisek doplněné o předoperační a pooperační chemoterapii benzimidazoly, nejčastěji albendazolem, méně často mebendazolem, který se nekonstantně vstřebává ze střeva a je nutná kontrola jeho hladiny v krvi. Experimentálně testovaný praziquantel nemá lepší výsledky. Mezi závažné nežádoucí účinky těchto léků patří bolesti hlavy, nevolnost a zvracení nebo záchvaty křečí. Při chirurgickém výkonu je důležité zabránit kontaminaci operačního pole obsahem cyst, což by vedlo k rozsevu infekce. U inoperabilních onemocnění je léčba benzimidazoly dlouhodobá, i celoživotní. Albendazol i mebendazol se lépe vstřebávají po tučném jídle. Během léčby se kontrolují 1krát měsíčně jaterní testy, moč a krevní obraz. Zvýšení alaninaminotransferázy (ALT) a eozinofilie po nasazení léčby může znamenat léčebný efekt spíše než toxickou reakci [7,8,10,11]. Nejlepší prognóza je u pacientů po úspěšném radikálním chirurgickém zákroku doplněném preoperační a pooperační terapií albendazolem. U inoperabilních případů záleží na komplianci pacientů s dlouhodobou, někdy i celoživotní chemoterapií albendazolem. Bez léčby umírá 70 % nemocných do 5 let a 90 % do 10 let od stanovení diagnózy.

Vzhledem k celoevropskému vzrůstajícímu počtu nakažených lišek je pravděpodobné i zvýšené riziko infekce člověka. Proto bychom v případě nálezu nejasného cystického ložiska jater měli myslet i na tuto neobvyklou diagnózu a zařadit do vyšetřovacího postupu metody k jejímu objasnění.

MUDr. Tomáš Kupka

tomas.kupka@fno.cz

Interní klinika LF Ostravské univerzity a FN Ostrava

www.fno.cz

Doručeno do redakce 17. 7. 2014

Přijato po recenzi 9. 2. 2015