Kvantifikace pravo-levého zkratu u pacientky s mnohočetnými plicními arteriovenózní malformacemi v rámci hemoragické hereditární teleangiektázie pomocí celotělové scintigrafie s 99mTc-makroagregatem humánního sérového albuminu: kazuistika

Souhrn

Cíl:
Prezentovat kazuistiku o 57leté ženě s hypoxemii, mnohočetnými intrapulmonálními arteriovenózními malformacemi (AV) a teleangiektáziemi na rtech, u které byla provedena kvantifikace P-L zkratu pomocí celotělové scintigrafie s ^99mTc-makroagregátem humánního sérového albuminu (MAA).

Materiál a metoda:
Pacientka absolvovala RTG vyšetření plic a následně angioCT pro dušnost, hypoxemii a cyanózu. Vyšetření zjistila mnohočetné plicní AV malformace. Z důvodu kvantifikace P-L zkratu byla doplněna scintigrafie po aplikaci ^99mTc-MAA (makroagregát humánní sérového albuminu). Dávka aplikovaného radiofarmaka činila 185 MBq i.v. Vyšetření proběhlo v přední a zadní projekci formou celotělové scintigrafie. K vyšetření byla použita dvouhlavá digitální gamakamera Infinia (general Electric Medical Systems - GE MS) vybavená infračerveným kopírováním povrchu těla pacienta a scintilačními detektory o velkém zorném poli, jež byly osazeny nízkoenergetickými kolimátory s vysokým rozlišením. Získané scintigramy se zpracovávaly na vyhodnocovacím systému Xeleris (GE MS).

Výsledky:
Celotělová scintigrafie s ^99mTc-MAA odhalila hemodynamicky významný P-L zkrat a záchyt radiofarmaka v mimoplicní lokalizaci, tj. v mozku, ledvinách, slezině. Po kvantifikaci hodnota zkratu činila 36 %. Pacientka podstoupila úspěšnou transkatetrovou mikroembolizaci plicních A-V malformací. Scintigrafie s ^99mTc-MAA po této léčbě prokázala redukci P-L zkratu o polovinu, kvantifikace činila 17 %.

Závěr:
Celotělová scintigrafie s ^99mTc-MAA umožnila kvantifikovat P-L zkrat u pacientky s mnohočetnými AV plicními malformacemi, a to jak před léčbou, tak i po provedení perkutánní transkatetrovou mikroembolizaci plicních A-V malformací.

Klíčová slova:
P-L zkrat - intrapulmonální A-V malformace - celotělová scintigrafie s ^99mTc-MAA

Úvod

Arteriovenózní (AV) plicní malformace jsou vrozené nebo získané s přímým spojením mezi plicní arterií a vénou. Získané AV malformace jsou typicky spojeny s onemocněním jater nebo systémovými AV zkraty. Malformace mohou být solitární, mnohočetné, difuzní či kombinované [7]. Plicní AV malformace mohou být příčinou hemoptýzy, cyanózy, polyglobulie a paličkových prstů. Asi v 50 % jsou současně přítomné kongenitální teleangiaktázie na bukální sliznici (m. Rendu-Osler-Weber či hemoragická hereditární teleangiektázie) a anomálie systémových artérií [4,7]. V RTG obrazu vytvářejí solitární nebo mnohočetné kulovité stíny v bazálních plicních partiích [4].

Hereditární hemoragická teleangiektázie je onemocnění, které je charakterizováno přítomností teleangiektázií, tj. rozšíření drobných cév, jehož podkladem je dysplazie pojivové složky stěn drobných cév. Krvácivé projevy vyplývají ze snížené odolnosti cévní stěny. Onemocnění se obvykle manifestuje na rtech, bukální sliznici, kůži kolem úst a nosu. Léze mají vzhled tmavě červených až fialových třískových skvrnek o velikosti 0,5-3 mm. Polovina nemocných má známky krvácení do trávicího traktu. Jsou-li teleangiektázie přístupné pohledu, je diagnóza zřejmá ze vzhledu teleangiektázií. Diagnóza je obtížně stanovitelná při orgánovém postižení, bez nálezu na kůži a viditelných sliznicích [4].

Plicní AV malformace představuje pravolevý (P-L) zkrat. Tento stav může vést k arteriální desaturaci kyslíkem, tj. část krve v plicích není okysličena, neboť obtéká plicní kapilární řečiště, nedochází k výměně plynů na alveokapilárním rozhraní a může, pokud je P-L zkrat hemodynamicky významný, vést k respirační insuficienci, cyanóze a polyglobulii. Významné zkraty je možné řešit katetrizačně cílenou embolizací. Určit hemodynamickou závažnost L-P zkratu, tj. tento zkrat kvantifikovat, umožňuje celotělová scintigrafie s radioaktivním ^99mTc-makroagregátem (MAA) humánního sérového albuminu (HSA). Fyzikální poločas ^99mTc je 6 hod. Makroagregát jsou částečky HSA o velikosti 10 až 50 µm. Tyto částečky se po intravenózním podání při svém prvním průchodu plícemi zachytí na úrovní kapilár, prekapilár a arteriol, což vede k jejich mikroembolizaci. Přibližně každá desetitisící kapilára je mikroembolizována, tudíž nemůže dojít k vzestupu tlaku v plicnici a hemodynamické reakci. Velikost částic MAA HSA je vetší než je průměr plicních kapilár. Pokud P-L zkrat není přítomen, tak se tyto částice nemohou dostat do systémové cirkulace a do orgánů, jako je mozek, ledviny, slezina apod [6]. Pokud je P-L zkrat přítomen, tak některé částečky ^99mTc-MAA procházejí P-L zkratem přímo do systémové cirkulace a jsou akumulovány v orgánech, jako např. v mozku, ledvinách, játrech, na základě mikroembolizace [6]. Hemodynamická závažnost P-L zkratu, tj. jeho velikost, je přímo úměrná množství ^99mTc-makroagregátů HSA, tj. množství radioaktivity, které se dostalo do systémové cirkulace, což umožňuje kvantifikovat P-L zkrat. Kvantifikace je počítána z celotělového scintigramu, přitom je určen poměr radioaktivity v těle a v plících a procentuálně vyjádřena hodnota P-L zkratu. Významný P-L zkrat je přítomen, jestliže je celotělová radioaktivita větší než 7 % z celkové plicní radioaktivity [6].

Aplikovaná aktivita ^99mTc-MAA je 185 MBq pro pacienta o hmotnosti 70 kg. Pokud je tělesná hmotnost vyšší, tak se aplikovaná aktivita zvyšuje podle přepočtových tabulek. Radioafarmakum se aplikuje intravenózně vleže na zádech k vyloučení vlivu gravitace. Ihned po aplikaci je možno provést vyšetření. Používá se dvouhlavá digitální gamakamera, jejíž detektory γ-záření pomocí infračervených paprsků kopírují povrch těla pacienta. Data jsou získávána jako celotělový scintigram v přední a zadní projekci, což umožňuje určit radioaktivitu nad vybranou oblastí zájmů, konkrétně v plících, ledvinách a mozku a provést kvantifikaci.

Radiační zátěž pacienta vyjádřená efektivní dávkou u tohoto vyšetření je poměrně malá a činí pro ^99mTc-MAA 0,012 mSv/MBq, při aplikované aktivitě 185 MBq to představuje hodnotu 2,22 mSv [3].

Klinická data

57letá pacientka si 2 týdny stěžovala na dušnost. Na RTG snímku plic se zobrazil mnohočetný periferní ložiskový proces, jež následně potvrdilo i CT plic. Při bronchoskopii se objevil normální nález, takže pacientka byla indikována k provedení perkutánní biopsie plic pod CT kontrolou, ložisko v lingule naléhalo na pleuru. Na CT s bolusem kontrastní látky se zjistilo v pravé plíci parahilózně okrouhlé ložisko do 22 mm, které nebylo k biopsii dostupné. V segmentu 5 vpravo subpleurálně se zobrazila atypicky vinutá široká céva navazující na ložisko o průměru 9 mm. Další ložisko o průměru 15 mm bylo přítomno vlevo parahilózně. V lingule dvojice ložisek (30 a 16 mm) se širokými vinutými cévami v okolí. Vzhledem k přítomnosti atypických cévních struktur následovalo podání 90 ml kontrastní látky (KL). Zobrazená ložiska po podání KL výrazně opacifikovala a jejich denzita odpovídala denzitě aorty po podání KL. Rentgenolog nález hodnotil jako vícečetné arteriovenózní malformace obou, od perkutánní biopsie z ložisek bylo upuštěno. Objektivně pacientka měla mírnou centrální cyanózu a teleangiektázie na rtech. Jednalo se o hemoragickou hereditární teleangiektázii (m. Rendu-Osler-Weber). Vyšetření krevních plynů z arteriální krve zjistilo hypoxickou respirační insuficienci.

Ke kvantifikaci P-L zkratu na základě plicních AV malformací a posouzení jeho hemodynamické závažnosti pacientka absolvovala celotělovou scintigrafii s ^99mTc-MAA. Pacientka obdržela intravenózně 185 MBq ^99mTc-MAA. Za 10 min po aplikaci byla zahájena celotělová scintigrafie vleže na zádech. Vyšetření probíhalo na digitální, dvouhlavé, rotační gamakameře Infinia (General Electric Medical Systems) s infračerveným kopírováním povrchu těla pacienta. Gamakamera byla osazena nízkoenergetickými, paralelními kolimátory s vysokou rozlišovací schopností. Rychlost celotělového posunu pacienta mezi detektory činila 7 cm/min. Akvizice dat probíhala celotělově v přední a zadní projekci a poté byly doplněny statické scintigramy na mozek z přední a zadní projekce a z bočních projekcí.

Vyhodnocení scintigramů jsme provedli na standardním vyhodnocovacím systému Xeleris (GE MS), a to metodou stanovení oblastí zájmů a určení počtu radioaktivních impulzů v těchto oblastech. Na kvantifikaci P-L zkratu byla použita dvojí metodika. Jednak metoda požívaná v literatuře a v ostatních dále citovaných publikacích, kdy kvantifikace P-L zkratu je počítána z celotělového scintigramu a je stanoven poměr radioaktivity v těle a v plících a poté procentuálně vyjádřen. Druhou variantou je stanovení poměru radioaktivity v mozku, ledvinách a v plících.

Výsledky

V rámci kvalitativního hodnocení byla zjištěna přítomnost radioaktivity v mozku, slezině a ledvinách, což jednoznačně svědčilo pro přítomnost P-L zkratu.

Radioaktivity v těle bylo 36 % z celkové aktivity v plicích, tj. P-L zkrat byl hemodynamicky velmi významný. Radioaktivita v mozku a ledvinách činila 6,5 % z celkové aktivity v plicích (obr. 1). Následovala úspěšná perkutánní transkatetrová léčebná mikroembolizace mnohočetných plicních AV malformací pomocí platinových spirálek, po které došlo ke zlepšení stavu pacientky, ústupu dušnosti, hypoxemie a cyanózy.

Následná celotělová scintigrafie s ^99mTc-MAA po mikroembolizační léčbě prokázala redukci P-L zkratu. Kvantifikace P-L zkratu po léčbě činila 17 %, tj. v těle se nacházelo 17 % z radioaktivity v plících. Radioaktivita v mozku a ledvinách byla 2,8 % z celkové radioaktivity v plících (obr. 2). Celotělová scintigrafie prokázala redukci P-L zkratu, a to o více jak 1/2 a potvrdila úspěšnost mikroembolizační léčby.

Při aplikaci ^99mTc-MAA před kontrolní scintigrafií došlo k nevýznamné paravenózní aplikaci radiofarmaka, radioaktivní impulzy v této oblasti činily méně než 1 % z celkové radioaktivity v těle. Během výpočtu kvantifikace samozřejmě impulzy z této paravenózní aplikace byly odečteny z celkové počtu radioaktivních impulzů v těle. Tudíž nedošlo k sebemenšímu narušení či zkreslení kvantifikace P-L zkratu.

Diskuse

Celotělová scintigrafie s ^99mTc-makroagregátem humánního sérového albuminu jako funkčně-anatomická metoda na rozdíl od metod morfologických zobrazovacích dovoluje provést neinvazivní kvantifikaci P-L zkratu vzniklého na základě mnohočetných plicních AV malformací. Scintigrafie umožňuje posoudit, zda se jedná o zkrat, který je či není hemodynamicky významný a rozhodnout o případné následné katetrizaci s léčebnou mikroembolizací AV malformací a zhodnotit efekt léčby.

Naše zkušenosti jsou podobné jako v literatuře. Whyte et al [9] prováděl kvantifikaci P-L zkratu pomocí celotělové scintigrafie s ^99mTc-MAA u 19 pacientů s plicní AV malformací a u 6 normálních dobrovolníků. Průměrná hodnota P-L zkratu činila 23,2 % u pacientů s plicní AV malformací a 2,7 % u normálních jedinců. Sugiyama et al [8] hodnotil velikost P-L zkratu u 5 pacientů s plicní AV malformací před a po léčebné transkatetrovou embolizaci. Zkrat byl kvantifikován pomocí celotělové scintigrafie s ^99mTc-MAA. Záchyt radiofarmaka v mozku, což svědčí pro přítomnost P-L zkratu, autoři pozorovali u 4 pacientů a hodnota zkratu se pohybovala v rozmezí 4,4 - 22,9 % před embolizační léčbou. Po provedení embolizace záchyt radiofarmaka v mozku již nebyl patrný, což svědčilo pro úspěšné uzavření P-L zkratu. Lu et al [5] kvantifikoval intrapulmonální P-L zkrat pomocí celotělové scintigrafie s ^99mTc-MAA u 6 pacientů (5 mužů, 1 žena) s hypoxemii. 3 pacienti měli jaterní cirhózu a zbývající 3 plicní AV malformace. Hodnota zkratu se pohybovala od 17,8 do 52 %. Gupta et al [2] hodnotili efekt perkutánní transkatetrová embolizace plicních AV malformací celkem u 66 pacientů, přičemž 58 pacientů mělo průměr malformací větší než 3 mm. Před a po léčebné embolizaci autoři provedli kvantifikaci P-L zkratu pomocí scintigrafie s ^99mTc-makroagregátem (MAA). Podle efektu léčebné embolizace byli pacienti rozděleni do 3 skupin - u 27 % pacientů (skupina 1) došlo embolizací k úplnému uzávěru AV malformací, 61 % pacientů (skupina 2) došlo k úplnému uzávěru malformací s průměrem větším než 3 mm, ale léze, jež měly průměr menší než 3 mm, zůstaly otevřené a u 12 % pacientů (skupina 3) došlo k částečné embolizaci malformací s průměrem 3 mm a více. Průměrná hodnota P-L zkratu po léčebné embolizaci byla nejmenší ve skupině 1 (7 %), ve skupině 2 činila hodnota P-L zkratu 10 % a ve skupině 3 19 %. Z českých autorů jedinou podobnou práci publikovala Buncová et al [1], v ní autoři popsali případ 28leté ženy, u které po dobu 7 let progredovala námahová dušnost a cyanóza. Vyšetření zjistila plicní hypertenzi. Perfuzní scintigrafie plic s ^99mTc-MAA prokázala difuzně nehomogenní perfuzi na subsegmentární úrovni a hemodynamicky významný pravolevý zkrat s akumulací radiofarmaka v mozku, kůře ledvin, myokardu a štítné žláze. Velikost P-L zkratu při orientační kvantifikaci podle distribuce radiofarmaka mezi mozkem a plícemi představovala více než 50 % minutového srdečního volumu. Podle pitevního nálezu se jednalo o tromboembolickou nemoc se sekundární plicní hypertenzí a foramen ovale pervium.

Závěr

Celotělová scintigrafie s ^99mTc-makroagregátem humanního sérového albuminu umožnila provést kvantifikaci P-L zkratu vzniklého na základě mnohočetných plicních AV malformací v rámci hemoragické hereditární teleangiektázie. Scintigrafie určila, že se jedná o zkrat, který je hemodynamicky významný a nasměrovala pacientku ke katetrizaci s léčebnou embolizací AV malformací. Následná scintigrafie po perkutánní transkatetrové mikroembolizaci potvrdila redukci P-L zkratu, a to o více než polovinu.

MUDr. Jiří Doležal, Ph.D.

www.fnhk.cz

e-mail: dolezal@fnhk.cz

Doručeno do redakce: 9. 10. 2007

Přijato po recenzi: 26. 11. 2007