Klinické důsledky TRIM (Transfusion related immunomodulation) - editorial

Bucová M. et al. Transfúziou navodená imunomodulácia a infekčné komplikácie. Vnitř Lék 2006; 52(11): 1085-1092.

Zhodnocení problému

Anémie je jedním z nejčastěji se vyskytujících patologických laboratorních nálezů u pacientů na jednotkách intenzivní péče (JIP). Velkému počtu těchto pacientů je v průběhu hospitalizace na JIP podána krevní transfuze.

Podávání krevních transfuzí tvoří nedílnou součást terapie kriticky nemocných pacientů na JIP. Tuto skutečnost dobře dokumentuje několik epidemiologických dat. V roce 1997 bylo v USA podáno 12,5 milionů jednotek krevní transfuze, 16 % pacientů na obecných jednotkách intenzivní péče a 27 % pacientů na chirurgických jednotkách intenzivní péče dostane krevní transfuzi. V České republice se ročně připraví k podání asi 400 000 krevních transfuzí, přičemž se spotřebuje 80–85 %. Během posledních 20 let se podstatně změnil náhled na indikaci jejich podání. Příčinou jsou infekční onemocnění, která je možné transfuzemi přenést a imunomodulační, resp. imunosupresivní účinek krevních derivátů.

Kromě mechanizmů zmíněných v článku Bucové a Mistríka je možné zmínit i další, které se při navození imunosuprese podílejí. Efekt skladování krevních derivátů, které autoři uvádějí, ovlivňuje rovněž fyzikálně-chemické vlastnosti a stavební strukturu krevních elementů. Při skladování delším 15 dnů dochází ke snížení schopnosti erytrocytů uvolňovat O2 do cirkulace. Dochází k oxidativnímu poškození cytoskeletonových proteinů a membránových fosfolipidů, snížení koncentrace adenozintrifosfátu v erytrocytech, změně tvaru z diskoidního na sférocytový a snížení deformability erytrocytů. Důsledkem je tkáňová ischemie, která má sama o sobě imunosupresivní efekt [1,2]. Během uskladnění dochází k hromadění rozpustných bioaktivních a imunomodulačních působků, jako je histamin, cytokiny, lipidy, solubilní HLA-antigeny I. a II. třídy, které hrají významnou roli v transfuzí navozené imunomodulaci. Transfuze erytrocytů vede k aktivaci neutrofilů, uvolnění interleukinu-8 (IL-8) a fosfolipázy A2, s klinickým obrazem syndromu systémové zánětlivé odpovědi [3]. Pokud jsou v krevní transfuzi přítomny leukocyty, má to za následek také přímé poškození integrity erytrocytů. Argináza uvolněná z erytrocytů se rovněž uplatňuje při navození imunosuprese. Tento enzym je v abundantním množství v erytrocytech a při uskladnění dochází k jeho uvolnění. Zatímco arginin stimuluje lymfocytární funkce, argináza je tlumí, působí tedy imunosupresivně [4].

Klinické důsledky podávání krevních transfuzí

Od začátku 90. let 20. století se uskutečnilo více než 150 studií, které zkoumaly potencionální závislost mezi podáním perioperačních alogenních transfuzí a rekurencí nádorového onemocnění a/nebo zvýšenou incidencí postoperačních bakteriálních infekcí. Přibližně 50 % z těchto studií prokázalo, že pacienti, kterým byly podány alogenní transfuze, měli vyšší incidenci rekurence nádorového onemocnění. Zbytek tento efekt neprokázal. Poslední 2 metaanalýzy uvádějí odds ratio pro rekurenci nádorového onemocnění u pacientů, kteří dostali alogenní transfuze, 1,04 (95% CI, 0,81 – 1,35; p > 0,05) a pro letalitu v důsledku rekurence nádorového onemocnění – OR = 0,98 (95% CI, 0,76 – 1,26; p > 0,05) [5,6]. Je důležité poznamenat, že tyto klinické studie proběhly v zemích Západní Evropy v průběhu 90. let minulého století. V té době byly již alogenní krevní transfuze tzv. buffy-coat reduced (bez buffy-coatu). V takto upravených krevních konzervách bylo odstraněno 70-80 % alogenních dárcovských leukocytů. Corvin et al v CRIT Study [7] - multicentrické observační studii u 4 892 pacientů na 284 ICU v USA vyhodnocoval vliv podávání transfuzí na mortalitu. Přibližně 70 % pacientů přijatých na ICU mělo koncentraci Hb < 120 g/l a 44 % obdrželo transfuze. Průměrná koncentrace Hb před transfuzí byl 86 ± 17 g/l. Mortalita ve skupině pacientů, kteří neobdrželi transfuzi, byla 10 %, mortalita u skupiny s transfuzí byla 25 %, přičemž pacienti obdrželi více než 6 jednotek. Průměrné stáří transfuzní krve činilo 3 týdny a více než 25 % bylo starších 1 měsíce. Pacienti, kteří obdrželi transfuze, měli vyšší procento komplikací, jako např. horečka, hypotenze, sepse, tromboembolizmus a ARDS (adult respiratory distress syndrom – syndrom dechové tísně dospělých). Počet podaných transfuzních jednotek negativně koreloval s delším pobytem na ICU, celkovou dobou hospitalizace a mortalitou pacientů. Obdobné výsledky byly zjištěny v evropské multicentrické studii [8] na 146 ICU, která zahrnovala 3 534 pacientů. Transfuze byla podána 42 % pacientů s průměrnou koncentrací Hb 84 g/l. Průměrná doba jejich pobytu na ICU byla 7,2 dne oproti 2,6 dne u pacientů bez podání transfuze. ICU mortalita dosáhla 18,5 % oproti 10,1 % ve skupině bez transfuze. Celková mortalita pak 29 % vs 14,9 % u pacientů, kteří neobdrželi transfuze. Pacienti s transfuzemi měli vyšší počet multiorgánového selhání.

Důsledky TRIM pro indikaci podání krevních derivátů

Uvedené skutečnosti přispěly k podstatné změně indikací podání krevních derivátů během posledních 15 let. Jednou z hlavních cílových skupin pacientů jsou pacienti na jednotkách intenzivní péče se sepsí. Surviving Sepsis Campaigne, která v současné době probíhá, reaguje ve svých doporučeních pro podávání krevních derivátů také na tuto skutečnost [9]. Podání erymasy je doporučeno při poklesu hemoglobinu pod 70 g/l s dosažením cílové hodnoty 70-90 g/l. Rutinní podání čerstvé mražené plazmy při poruchách koagulace při nepřítomnosti krvácení nebo plánovaných invazivních zákrocích není doporučeno. Použití destičkových koncentrátů je u pacientů s těžkou sepsí doporučeno při jejich poklesu < 5 × 109/l bez ohledu na přítomnost krvácivých projevů. U trombocytopenií v rozmezí 5-30 × 109/l je doporučeno jejich podání při zvýšeném riziku krvácení.

Z praktického hlediska je provádění leukoredukce finančně velice náročné. Výsledky některých provedených studií jsou kontroverzní. Proto jsou nutné další studie, které podrobně objasní mechanizmy působení a zhodnotí prospěšnost podání krevních derivátů u rozdílných cílových skupin kriticky nemocných [10].

MUDr. Miroslav Průcha, Ph.D.

Oddělení klinické biochemie, hematologie a imunologie Nemocnice Na Homolce, Praha

www.homolka.cz

e-mail: miroslav.prucha@homolka.cz

Doručeno do redakce: 26. 6. 2006