Ze zahraničních periodik

Přirozený vývoj dysfunkce dolních cest močových u mužů: urodynamické sledování neléčené obstrukce výtoku z močového měchýře po dobu minimálně 10 let

The natural history of lower urinary tract dysfunction in men: minimum 10-year urodynamic follow-up of untreated bladder outlet obstruction

Thomas AW, Cannon A, Bartlett E et al. Bristol Urological Institute, Bristol, UK. BJU Int 2005;96:1301-6.

Omezené množství údajů týkajících se přirozeného vývoje obstrukce výtoku z močového měchýře (BOO), které máme k dispozici, prokazují, že pacientci obvykle nepociťují signifikantní progresi onemocnění. Údaje získané pomocí uroflowmetrie však ukazují, že spolu s přibývajícím věkem dochází k poklesu rychlosti průtoku moči. Tento fakt lze přičítat zvětšování prostatické žlázy. V tomto případě však nelze vyloučit vliv zhoršující se funkce detruzoru. Autoři tohoto článku hodnotili dlouhodobé výsledky urodynamických vyšetření a změny symptomů u mužů s neléčenou BOO. Muži ve věku > 45 let, u nichž byla v letech 1972–1986 diagnostikována BOO a kteří nevyžadovali speciální léčbu, podstoupili opakované vyšetření symptomů a urodynamické vyšetření.

Původně byla BOO diagnostikována u 1 068 mužů, z nichž 428 (40 %) zemřelo. 141 (83 %) ze 170 mužů, kteří vyžadovali konzervativní léčbu a podstoupili opakované hodnocení, zůstalo neléčeno (průměrná doba sledování 13,9 let). Byly zaznamenány pouze 2 změny týkající se urodynamických výsledků – snížená kontraktilita detruzoru a zvýšená prevalence hyperaktivity detruzoru. Dále bylo zaznamenáno malé, ale signifikantní snížení průměrné rychlosti proudu moči – z 10,3 na 9,3 ml/S (p = 0,019). Přestože většina pacientů neuváděla žádnou změnu symptomů, signifikantní menšina zaznamenala jejich postupné zhoršování. Ze skupiny mužů, u nichž selhala konzervativní léčba (n = 29, 17,1 %), podstoupilo 22 pacientů operaci pro symptomy dolních cest močových (LUTS) a 7 podstoupilo operaci pro akutní močovou retenci.

Tento článek popisuje přirozený vývoj BOO u mužů. Pouze u malého počtu pacientů s neléčenou BOO došlo k signifikantnímu dlouhodobému zhoršení urodynamických parametrů. Tato studie má však z důvodu svého retrospektivního designu několik nedostatků. Zaprvé, vzhledem k tomu, že se jednalo o skupinu mužů s dostatečně závažnými symptomy, které vyžadovaly vyhledání odborníka, je třeba tyto údaje vztahovat na běžnou populaci pouze omezeně. Za druhé, sledování bylo možné uskutečnit u pouhých 62 % pacientů z původní neléčené skupiny. I přes tyto nedostatky opravňují výsledky sledování těchto pacientů konzervativní přístup při léčbě mužů s LUTS souvisejících s BOO.

Enukleace prostaty pomocí holmium laseru u pacientů s močovou retencí

Holmium laser enucleation of the prostate for men with urinary retention

Peterson MD, Matlaga BR, Kim SC et al. Indiana University School of Medicine, Indiana, IN, USA. J Urol 2005;174:998-1001.

U mužů ve věku 60–69 let se uvádí > 20% riziko vzniku močové retence (UR) do doby dosažení 80. roku. Pacienti s močovou retencí často vyžadují operační zákrok a mají signifikantní riziko výskytu komplikací během operace, jako jsou například kardiorespirační obtíže a potřeba transfuze krve. Tito pacienti mají navíc přibližně trojnásobně vyšší riziko infekce než pacienti bez UR.

Enukleace prostaty pomocí holmium laseru (HoLEP) představuje osvědčenou metodu léčby pacientů s benigní hyperplazií prostaty (BPH). Autoři této studie provedli retrospektivní analýzu 164 po sobě jdoucích pacientů s UR, kteří podstoupili HoLEP.

Průměrný věk pacientů byl 72,1 let, průměrné trvání UR 28,9 dní (2–365 dní). Průměrný objem prostaty naměřený při předoperačním transrektálním ultrazvukovém vyšetření byl 107,1 cc (5–542 cc). I při prostatě tak velkého objemu (průměrná hmotnost získané tkáně 81,9 g) nevyžadoval žádný pacient krevní transfuzi. Průměrná doba pooperační katetrizace byla 22,5 h, průměrná doba hospitalizace 33,7 h. Všichni pacienti byli schopni po zákroku močit a u žádného pacienta nebylo nutné ponechat zavedený katétr.

Pacienti s UR podstupující operační zákrok mají nejenom vyšší riziko výskytu intraoperačních komplikací, ale také vyšší pravděpodobnost horšího výsledku léčby. V této skupině pacientů léčených pomocí HoLEP však nebyl zaznamenán žádný případ vyžadující delší zavedení katétru – ve skutečnosti byli všichni pacienti po operaci schopni spontánně močit. Autoři připisují tento fakt úplnému odstranění adenomu, jehož lze pomocí HoLEP dosáhnout. Enukleace přechodné zóny prostaty umožňuje (podobně jako u prosté otevřené prostatektomie) vytvořit velkou dutinu v prostatické uretře, která usnadňuje močení. Na úplnou resekci prostaty také ukazuje snížení hodnoty prostatického specifického antigenu (PSA) – ze střední hodnoty 8,22 na 1,18 ng/dl (85,7 %). Vzhledem k tomu, že se PSA obvykle tvoří v přechodné zóně prostaty, umožňuje úplné odstranění tkáně pomocí HoLEP jak zlepšení mikčních symptomů, tak snížení hladiny PSA.

Klinické sledování účinku antidiuretického hormonu při léčbě nykturie u starších mužů

Clinical observations of the effect of antidiuretic hormone on nocturia in elderly men

Ho DR, Lin WY, Wu CF et al. Chang Gung Memorial Hospital, Taiwan, Republic of China. BJU Int 2005;96:1310-3.

Někteří pacienti s obstrukcí výtoku z močového měchýře si i při léčbě alfa-blokátory nebo anticholinergiky stěžují na přetrvávající nykturii. Autoři této studie hodnotili účinek desmopresinu při léčbě 28 pacientů s benigní prostatickou hyperplazií, kteří trpí refrakterní nykturií. Ze studie byli vyloučeni pacienti s noční polyurií. Autoři studie užívali kvantitativní skóre nykturie a zkoumali synergistický účinek desmopresinu a alfa-blokátorů.

Průměrná frekvence příhod nykturie před zahájením aplikace desmopresinu byla 6,1. Během 1–12 týdenní léčby došlo u 86 % pacientů k jejímu zlepšení. Na konci léčby bylo zlepšení nykturie zaznamenáno u 43 % pacientů (p < 0,001). Korelační koeficient vyjadřující souvislost mezi počtem příhod nykturie a snížením nykturie po aplikaci desmopresinu byl 0,756, což prokazuje, že čím závažnější je nykturie, tím účinnější je léčba desmopresinem. Výskyt vedlejších účinků byl poměrně nízký, pouze 2 pacienti si stěžovali na otok dolních končetin a jeden pacient na svědění, u žádného pacienta nedošlo ke vzniku hyponatremie.

Tato malá studie poskytuje další důkazy týkající se účinnosti desmopresinu při léčbě refrakterní nykturie u starších mužů, zejména u pacientů, kteří netrpí noční polyurií, a dobrého bezpečnostního profilu této léčby.

Pro potvrzení těchto výsledků je třeba provést větší, placebem kontrolované studie s delším sledováním pacientů.

Přirozený vývoj dysfunkce dolních cest močových u mužů: minimálně 10leté urodynamické sledování pacientů s obstrukcí výtoku z močového měchýře, kteří byli léčeni pomocí transuretrální resekce prostaty

The natural history of lower urinary tract dysfunction in men: minimum 10-year urodynamic followup of transurethral resection of prostate for bladder outlet obstruction

Thomas AW, Cannon A, Bartlett E et al. Bristol Urological Institute, Bristol, UK. J Urol 2005;174:1887-91.

K dispozici máme pouze omezené údaje tlakově průtokových studií týkající se dlouhodobého symptomatického selhání a poklesu rychlosti proudu moči, k němuž dochází u mnoha pacientů po počátečním úspěchu transuretrální resekce prostaty (TURP). 1 068 mužů, kteří podstoupili operační zákrok po diagnostikování obstrukce výtoku z močového měchýře, bylo pozváno k opakovanému symptomatickému a urodynamickému vyšetření. Z těch pacientů, u nichž bylo možné provádět sledování, podstoupilo 217 TURP (průměrně před 13 lety).

Autoři této studie zaznamenali signifikantní zlepšení většiny symptomů a urodynamických parametrů po TURP. Dlouhodobé symptomatické selhání a pokles rychlosti proudu moči byly spojeny zejména s hypoaktivitou detruzoru (DUA) spíše než s obstrukcí. Faktory umožňující predikci vzniku DUA zahrnovaly sníženou kontraktilitu detruzoru a sníženou obstrukci.

Navzdory výskytu předpojaté chyby související se selekcí pacientů v retrospektivních studiích poskytuje tato jedinečná, dlouhodobá studie cenné informace týkající se operační léčby BOO. Obecně lze říci, že autoři zaznamenali dlouhodobou úspěšnost TURP spolu se symptomatickým i urodynamickým zlepšením. Snížená kontraktilita detruzoru před operací představovala predikátor selhání, a tedy i symptomatického selhání.

Navzdory zlepšení hyperaktivity detruzoru po TURP při krátkodobém sledování byla při dlouhodobém sledování zaznamenána její recidiva. Zvýšení počtu pacientů, u nichž byla zaznamenána hyperaktivita detruzoru, však nepředstavovalo prediktivní faktor symptomatického selhání. Tyto výsledky prokazují, že dysfunkce dolních cest močových a symptomy vyskytující se po TURP jsou důsledkem funkce detruzoru, a nikoliv obstrukce. To potvrzuje výsledky předchozí studie, která zaznamenala výskyt pouze 16% míry obstrukce u mužů trpících LUTS po TURP (Urology 2004, 63: 1117-1121). Muži, kteří jsou po operaci symptomatičtí, by měli podstoupit urodynamické vyšetření, které pomůže stanovit etiologii mikční dysfunkce před opakovanou operací.

Přirozený vývoj dysfunkce dolních cest močových u mužů: minimálně 10leté urodynamické sledování mužů s neléčeným hypoaktivním detruzorem

The natural history of lower urinary tract dysfunction in men: minimum 10-year urodynamic follow-up of untreated detrusor underactivity

Thomas AW, Cannon A, Bartlett E et al. Bristol Urological Institute, Bristol, UK. BJU Int 2005;96:1295-300.

Hypoaktivita detruzoru (DUA) je diagnostikována na základě tlakově-průtokové studie. Tento stav indikuje kontrakce o nízkém tlaku a slabý proud moči. Symptomy nelze ve většině případů odlišit od symptomů spojených s obstrukcí výtoku z močového měchýře. Doposud máme k dispozici pouze malé množství informací, které by hodnotily jakékoliv zhoršení funkce dolních cest močových (LUT) u mužů s DUA. Dysfunkce LUT je příčinou chronické močové retence a dalších komplikací.

Neurologicky intaktní muži starší 18 let, u nichž byla v letech 1972–1986 diagnostikována DUA (a nejprve nevyžadovali žádnou léčbu), byli pozváni k opakovanému symptomatickému a urodynamickému vyšetření. Autoři užívali stejné vyšetřovací metody umožňující přímé srovnání výsledků. 87 (39 %) mužů, z celkových 224, u nichž byla původně diagnostikována DUA, zemřelo. Po průměrné sobě sledování 13,6 let zůstalo 58 mužů (z celkových 69, tj. 84 %, kteří původně požadovali konzervativní léčbu) neléčeno. Během sledování nebyly zaznamenány žádné významné symptomatické změny. Jediným signifikantním urodynamickým nálezem bylo zvýšení počtu pacientů s hyperaktivním detruzorem, přestože nebylo zaznamenáno žádné zjevné zhoršení chronické retence. Z 11 mužů, u nichž selhala konzervativní léčba, podstoupilo 8 operaci pro LUTS a 3 operaci z důvodu akutní močové retence (AUR).

Výsledky této retrospektivní studie poskytují důležité informace týkající se přirozeného vývoje DUA a ukazují, že v průběhu času dochází k minimálním symptomatickým a urodynamickým změnám. Bohužel studie neprokázala žádné faktory, které by mohly pomoci predikovat potřebu operační intervence nebo AUR. Navíc je tato studie omezena tím, že opakované hodnocení podstoupila pouze malá část pacientů z původní skupiny.

Účinnost a bezpečnost stimulace sakrálních nervů při léčbě nutkavé inkontinence: systematický přehled

Efficacy and safety of sacral nerve stimulation for urinary urge incontinence: a systematic review

Brazzelli M, Murray A, Fraser C. Western General Hospital, Edinburgh, UK. J Urol 2006;175:835-41.

Pro tento systematický přehled účinnosti a bezpečnosti stimulace sakrálních nervů (SNS) byly zvoleny 4 randomizované kontrolované studie a 30 kazuistik. Údaje z randomizovaných kontrolovaných studií prokázaly, že přibližně 80 % pacientů dosáhlo kontinence nebo > 50 % zlepšení symptomů inkontinence po SNS ve srovnání s přibližně 3% pacientů v kontrolní skupině. Přestože případové studie byly rozsáhlejší, jejich metodologie byla méně spolehlivá. Přesto však uvádí podobné výsledky jako studie randomizované – 67 % pacientů dosáhlo po implantaci kontinence nebo > 50 % zlepšení symptomů inkontinence. Po implantaci došlo ke snížení počtu příhod inkontinence, stupně unikání moči, frekvence močení a užívání vložek; tento benefit přetrval po dobu 3–5 let. Dostupné údaje prokazují, že SNS představuje účinnou léčbu pacientů s nutkavou inkontinencí. Vedlejší účinky se vyskytly u přibližně poloviny pacientů, revizní operace byla nutná u 33 % pacientů. V žádné z hodnocených studií nebyl zaznamenán výskyt jakékoliv nezvratné komplikace. Pro zjištění dlouhodobého účinku SNS a kvality života pacientů podstupujících tuto operaci je nutný další výzkum.

Bezpečnost a tolerance tolterodinu při léčbě hyperaktivního močového měchýře u mužů s obstrukcí výtoku z močového měchýře

Safety and tolerability of tolterodine for the treatment of overactive bladder in men with bladder outlet obstruction

Abrams P, Kaplan S, De Koning Gans HJ et al. Southmead General Hospital, Bristol, UK. J Urol 2006;175:999-1004.

Nejvíce obtěžujícími symptomy obstrukce výtoku z močového měchýře (BOO), které mají souvislost s benigní hyperplazií prostaty (BPH), jsou jímací symptomy charakteristické pro hyperaktivní močový měchýř (OAB). Zahrnují frekvenci a urgenci, přestože více prevalentní jsou další symptomy, jako například pomalý proud moči, retardace a intermitence. Léčba těchto symptomů představuje důležitou součást léčby BPH.

Aplikace antimuskarinik u mužů s OAB a BOO s sebou nese potenciální riziko močové retence. Pomocí tlakově-průtokových studií hodnotili autoři této studie bezpečnost aplikace tolterodinu u mužů s BOO a prokázanou hyperaktivitou detruzoru. Pacienti byli randomizováni k aplikaci tolterodinu (2 mg 2krát denně) nebo placeba po dobu 12 týdnů. Primární cílové body zahrnovaly maximální proud moči (Q_max) a tlak detruzoru při maximálním proudu moči (P_detQ_max).

Výsledky prokázaly, že tolterodin vede ve srovnání s placebem k signifikantnímu snížení indexu BOO. Dále byly zaznamenány signifikantní rozdíly v objemu moči, než dojde k první kontrakci detruzoru a maximální cystometrické kapacitě. Změny týkající se objemu postmikční reziduální moči byly signifikantně výraznější u pacientů užívajících tolterodin než u pacientů užívajících placebo. Mezi oběma skupinami nebyly zaznamenány signifikantní rozdíly v incidenci vedlejších účinků, jen u jednoho pacienta užívajícího placebo došlo k močové retenci.

Urologové se často setkávají s muži se symptomy OAB. U žen léčba OAB zahrnuje aplikaci antimuskarinik. Vzhledem k obavám ze vzniku močové retence však lékaři s aplikací těchto agens u mužů váhají. Výsledky této studie prokazují, že u mužů s OAB nebo BOO vede inhibiční účinek kontrakce svaloviny detruzoru ke zhoršení potíží při močení nebo ke vzniku močové retence. Dále studie prokázala, že u těchto pacientů není nutné před zahájením aplikace antimuskarinik aplikovat alfa-blokátory ke zlepšení symptomů OAB.

Dvojitě zaslepená randomizovaná studie srovnávající dávkování 5, 10 a 15 mg oxybutyninu s kontrolovaným uvolňováním: poměr účinnosti a závažnosti pocitu suchosti v ústech

A double-blind randomized doseresponse study comparing daily doses of 5, 10, and 15 mg controlled-release oxybutynin: balancing efficacy with severity of dry mouth

Corcos J, Casey R, Patrick A et al.; Uromax study group. Jewish General Hospital, Montréal, QC, Canada. BJU Int 2006;97:520-7.

Léčba močové urgence pomocí anticholinergik je zaměřena zejména na nalezení rovnovážného stavu mezi klinickou odpovědí a tolerancí, protože vedlejší účinky i účinek anticholinergik jsou zprostředkovávány aktivitou muskarinních receptorů. Autoři této studie hodnotili účinek, incidenci pocitu suchosti v ústech a celkovou spokojenost pacienta při aplikaci 5, 10, a 15 mg/den oxybutyninu s postupným uvolňováním při léčbě nutkavé močové inkontinence (UI). Do mikčního diáře byl v průběhu 3 dnů (na počátku léčby a poté opakovaně po 4 týdnech) zaznamenáván počet příhod UI, počet močení, příhod urgence (během jednoho dne) výskyt vedlejších účinků, pocit suchosti v ústech a spokojenost pacienta. Do studie byli zařazeni pacienti, kteří uvedli výskyt UI a mikční frekvenci ≥ 8 močení/den nebo urgenci ≥ 1 příhoda/den. Během léčby (ve všech režimech dávkování) bylo zaznamenáno signifikantní snížení počtu příhod UI, močení a urgence. Dále bylo zaznamenáno signifikantní snížení příhod urgence/den a zvětšení objemu vymočené moči/jedno močení. Výskyt symptomů pocitu suchosti v ústech byl podobný i ve skupině s vyšším dávkováním, ve skupině užívající nejvyšší dávku oxybutyninu však byla zaznamenána největší spokojenost pacientů.

Navzdory jistým omezením této studie (krátká doba trvání léčby a absence kontrolní skupiny), prokazují výsledky signifikantní souvislost mezi dávkováním a účinkem léčby i výskytem vedlejších účinků.

Největší spokojenost uvádějí pacienti užívající 15 mg/den, což prokazuje, že pacienti trpící nutkavou inkontinencí nejvíce oceňují zmírnění symptomů a jsou ochotní snášet vyšší stupeň výskytu vedlejších účinků.

[1] Prediktivní faktory nykturie u starších mužů: zkřížená studie zahrnující 21 odborných lékařů

Predictive factors for nocturia in elderly men: a cross-sectional study in 21 general practices

Gourova LW, van de Beek C, Spigt MG et al. University Hospital of Maastricht, Maastricht, The Netherlands. BJU Int 2006;97:528-32.

[2] Multifaktoriální povaha nykturie u mužů

Multifactorial nature of male nocturia

Chang SC, Lin AT, Chen KK et al. Taipei Veterans General Hospital, Taipei, Taiwan. Urology 2006;67:541-4.

[3]Je výskyt nykturie v mužské a ženské populaci stejný?

Finská studie založená na populaci Is nocturia equally common among men and women? A population based study in Finland

 Tikkinen KA, Tammela TL, Huhtala H et al. University of Tampere, Tampere, Finland. J Urol 2006;175:596-600.

 U starších pacientů je symptom nykturie spojen s poruchami spánku, které vedou ke zhoršení soustředění během denních aktivit, zhoršení emocionálního stavu a vzniku deprese. Symptom nykturie je považován za součást syndromu dysfunkce dolních cest močových a celkového zdravotního stavu pacienta. Tyto 3 studie analyzují prevalenci a příčinu vzniku tohoto obtěžujícího symptomu.

S cílem určit faktory související s nykturií v obecné praxi nashromáždili Gourova et al údaje 3 048 mužů, kteří vyplnili dotazník zaslaný všem mužům ve věku 55–75 let léčených u 21 praktických lékařů v Maastrichtu, Nizozemí [1]. Nykturie byla definována jako ≥ 2 močení během noci. Autoři této studie zkoumali prevalenci tohoto symptomu a faktory umožňující jeho predikci.

Autoři analyzovali údaje 2 934 respondentů. Zjištěna byla 32,9% míra prevalence (nejčastěji muži uváděli 1 močení/noc). Multivarietní analýza prokázala signifikantní souvislost mezi karcinomem močového měchýře/prostaty, cerebrovaskulárním onemocněním, léčbou poruch močení a střední konzumací alkoholu. Dále byla prokázána úzká souvislost mezi benigní hyperplazií prostaty a nykturií (zejména u respondentů trpících diabetem a hypertenzí). Bylo zjištěno, že kardiovaskulární onemocnění nebo hypertenze představovaly rizikový faktor pro vznik nykturie.

Druhý článek popisuje prospektivní studii zaměřenou na zjištění příčiny nykturie u mužů [2]. Tato studie zahrnovala 41 starších mužů trpících nykturií (≥ 2 močení za noc) a kontrolní skupinu sestávající z 11 asymptomatických mladších mužů. Všichni muži vyplnili 3denní mikční diář. Dále byly těmto mužům odebrány vzorky denní a noční moči s cílem zjištění osmolality a hladiny sodíku a draslíku. Všichni pacienti s nykturií podstoupili urodynamické vyšetření umožňující hodnocení obstrukce výtoku z močového měchýře (BOO) na základě definice International Continence Society. U vybraných pacientů byla z důvodu detekce spánkové apnoe provedena polysomnografie.

U 82,9 % starších pacientů byla odhalena noční polyurie (NP). U těchto pacientů bylo zjištěno signifikantně vyšší vylučování sodíku během noci než během dne a nižší osmolalita moči během dne. Naopak u pacientů bez NP nebyl zjištěn žádný rozdíl ve vylučování sodíku. U 58,5 % starších pacientů byla zjištěna malá kapacita močového měchýře v průběhu noci a podobná frekvence hyperaktivity močového měchýře. U 43,9 % pacientů byla zjištěna malá kapacita močového měchýře v průběhu noci. U 18 pacientů byla prokázána BOO a NP. 2 pacienti trpěli spánkovou apnoe. Je však možné, že podstatná část těchto symptomů může souviset s věkem. Přesnější výsledky bychom získali v případě, že by studie zahrnovala kontrolní skupinu ve stejné věkové kategorii.

Finská studie hodnotila prevalenci nykturie a její souvislost se sociodemografickými faktory [3]. Autoři používali dotazník Danish Prostatic Symptom Score a doplňující otázku z American Urological Association Symptom Index, který byl zaslán náhodnému vzorku 6 000 subjektů. Celkem 97,9 % respondentů odpovědělo na všechny otázky týkající se nykturie. U mužů byla zaznamenána 37% míra prevalence nykturie (≥ 1 močení/noc), u žen 43% míra. Při stanovení kritéria ≥ 2 močení/noc se míra prevalence snížila na 12 % u mužů a 13 % u žen. Ve věkové kategorii 18–49 let se nykturie vyskytovala častěji u žen než u mužů, ve věkové kategorii 60–79 let tomu bylo přesně naopak. Ve střední věkové kategorii byla nykturie zaznamenána u přibližně 50 % subjektů.

Tyto studie ukazují, že nykturie představuje u starších osob často se vyskytující symptom, který může mít významný dopad na kvalitu života související se zdravotním stavem. Přestože všechny 3 studie mají své nedostatky – například retrospektivní design a chybějící údaje – poskytují cenné informace pro léčbu pacientů, kteří nykturií trpí. Nykturie postihuje pacienty obou pohlaví, zvýšení její incidence spolu s věkem je výraznější u mužů než u žen. Nykturie u starších mužů je spojena s mnoha rizikovými faktory, a to nikoliv pouze z hlediska vzniku urologických onemocnění, ale také kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních onemocnění, diabetu a také poruch chování. Některé z těchto faktorů se mohou navíc vzájemně ovlivňovat, což má u některých skupin pacientů za následek zvýšení rizika nykturie. Noční polyurie – vznikající následkem narušení rytmu vylučování sodíku a dalších prozatím neznámých faktorů vyvolávajících noční močovou diluci – u starších pacientů signifikantně přispívá ke vzniku nykturie. Pro objasnění specifických příčin vzniku nykturie je proto nutné detailnější vyšetření.

Abdominální sakrokolpopexe s kolposuspenzí dle Burcha při léčbě močové stresové inkontinence

Abdominal sacrocolpopexy with Burch colposuspension to reduce urinary stress incontinence

Brubaker L, Cundiff GW, Fine P et al. Pelvic Floor Disorders Network. Loyola University Medical Center, Maywood, IL, USA. N Engl J Med 2006;354:1557-66.

Některé, ale nikoliv všechny ženy s prolapsem pánevních orgánů (POP) trpí stresovou inkontinencí. Ta je zčásti vyvolána obstrukčním vlivem poklesu pánevních orgánů, které způsobují ohnutí močové trubice. Navíc ke vzniku stresové inkontinence může přispívat i léčba POP (užívání pesaru, operace). V malých studiích byla zaznamenána 8–60% míra rizika vzniku stresové inkontinence po operaci POP. Abdominální sakrokolpopexe (AS) je metoda užívaná k léčbě prolapsu, která u většiny žen umožňuje obnovu anatomie pánve, přestože máme k dispozici pouze omezené údaje týkající se dlouhodobého výsledku této techniky. Při této operaci je mezi vaginu a sacrum připevněn štěp, který podpírá vaginu. Další metoda, Burchova kolposuspenze (BC), představuje účinnou možnost léčby stresové inkontinence. K dispozici máme údaje prokazující trvanlivost této operace i po deseti letech sledování. Při Burchově kolposuspenzi se provádí stejná incize jako při AS, při BC je však periuretrální vaginální tkáň připevněna po obou stranách k iliopektineálním (Cooperovým) ligamentům, což umožňuje podporu močové trubice. Tato studie hodnotila, zda současné provádění BC a AS při léčbě POP vede ke snížení incidence pooperační močové inkontinence.

Ženy, které podstoupily AS, u nichž nebyly přítomny žádné symptomy stresové inkontinence, byly randomizovány k BC a zaslepeným způsobem vyšetřeny 3 měsíce po operaci. Primární cíle zahrnovaly hodnocení stresové inkontinence a symptomů urgence. 3 měsíce po operaci splňovalo ≥ 1 kritérium stresové inkontinence 23,8 % žen ve skupině, které podstoupily Burchovu kolposuspenzi, a 44,1 % žen v kontrolní skupině.

BC při AS při léčbě prolapsu signifikantně snižuje u žen riziko jakýchkoliv pooperačních symptomů. Tento efekt se dostavuje bez ohledu na stupeň předoperačních symptomů nebo jakýchkoliv nálezů při objektivním testování. Provedení BC nezvyšuje frekvenci močové retence, nutkavé inkontinence, urgence, infekce močových cest nebo peroperačních či pooperačních komplikací. Sledování těchto žen umožňuje získání dalších informací týkajících se dlouhodobého účinku BC při AS, vyhlídky jsou však slibné.

Léčba ženské stresové inkontinence pomocí vaginální pásky bez tahu (TVT): výsledky po 5 letech

Five-year outcomes of the tension-free vaginal tape procedure for treatment of female stress urinary incontinence

Doo CK, Hong B, Chung BJ et al. University of Ulsan College of Medicine, Seoul, South Korea. Eur Urol 2006;50:333-8.

Od zavedení v roce 1996 se stala procedura užívající TVT metodou první volby při léčbě ženské stresové inkontinence (SUI). K dispozici máme však bohužel jen omezené údaje týkající se výsledků při dlouhodobém sledování. Autoři této studie hodnotili dlouhodobý účinek a bezpečnost procedury TVT.

Tato studie zahrnovala 134 pacientek (průměrný věk 52,3 let), které podstoupily léčbu SUI pomocí procedury TVT ve 3 různých centrech s dobou sledování > 5 let. Před operací autoři hodnotili mikční diář pacientek a úplné multikanálové urodynamické vyšetření, po operaci hodnotili zátěžový test při kašli, uroflowmetrii a vyplněné dotazníky. Byla zaznamenána téměř stejná incidence inkontinence 1. a 2. stupně (47,8 % a 47 %) a 3,7 % incidence inkontinence 3. stupně. 18,7 % z těchto žen trpělo urgentní inkontinencí, 22,4 % žen si stěžovalo na symptomy urgence.

Byla zaznamenána 76,9% míra vyléčení po 5 letech a 18% míra celkového zlepšení (86,6% míra spokojenosti pacientů). V průběhu studie byl zaznamenán signifikantní pokles míry vyléčení – z 90,1 % po jednom roce na 76,9 % po 5 letech (p < 0,001). Mezi narušením kvality života a vyléčením symptomu však byla zjištěna pouze nevýznamná souvislost (i po 5 letech po léčbě byla míra subjektivního zlepšení vysoká). U pacientek se smíšenou inkontinencí (MUI) byla zaznamenána 72% míra vyléčení po 5 letech, která se významně nelišila od 78% míry zaznamenané u pacientek trpících SUI (p > 0,05). Po rozdělení míry vyléčení na základě stupně závažnosti symptomů byly zjištěny následující hodnoty – 87,9 % u onemocnění 1 stupně, 68,3 % u onemocnění 2 stupně a 40 % u onemocnění 3 stupně. Incidence komplikací byla nízká, zahrnovala perforaci močového měchýře u 5 pacientek (3,7 %), přerušení nebo uvolnění pásky u 11 pacientek (8,2 %) a přetrvávající bolest v suprapubické oblasti u 3 pacientek (2,2 %). U 46,7 % pacientek došlo ke zlepšení symptomů urgence, u 48 % pacientek bylo zaznamenáno zlepšení nutkavé inkontinence.

Výsledky této studie ukazují, že užívání TVT představuje účinnou a bezpečnou metodu léčby SUI a MUI, která dosahuje vysoké míry účinnosti. Tato technika dále umožňuje zmírnění symptomů hyperaktivního močového měchýře, a přestože nejprve vedla ke snížení proudu moči, tento symptom po čase vymizel. V průběhu dlouhodobého sledování došlo k poklesu míry vyléčení ale nikoliv míry spokojenosti s léčbou.

[1] Účinnost a tolerance aplikace tolderodinu s prodlouženým uvolňováním při léčbě pacientů s hyperaktivním močovým měchýřem a nutkavou inkontinencí

Efficacy and tolerability of tolterodine extended-release in men with overactive bladder and urgency urinary incontinence

Roehrborn CG, Abrams P, Rovner ES et al. The University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, TX, USA. BJU Int 2006;97:1003-6.

[2] Účinnost a tolerance aplikace tolderodinu s prodlouženým uvolňováním při léčbě kontinentních pacientů s hyperaktivním močovým měchýřem a nykturií

Efficacy and tolerability of tolterodine extended-release in continent patients with overactive bladder and nocturia

Nitti VW, Dmochowski R, Appell RA et al. New York University Medical Center, New York, NY, USA. BJU Int 2006;97:1262-6.

Validitu odděleně publikovaných subanalýz dříve uvedených údajů lze zpochybnit, zejména v případě, že je původní studie sponzorována farmaceutickou společností a zahrnuje rozdílné cílové body. Navzdory těmto předpojatým chybám mohou podobné studie přispět k tomu, abychom lépe porozuměli mechanizmu účinku některých preparátů. Tento článek uvádí post hoc analýzu 12týdenní, multicentrické, placebem kontrolované studie aplikace 4 mg/den tolterodinu s prodlouženým uvolňováním (ER), provedenou 2 pracovními skupinami – z Dallasu a New Yorku.

Autoři první studie hodnotili účinek tolterodinu ER u mužů s hyperaktivním močovým měchýřem (OAB, frekvence močení ≥ 8/24 hodin) a nutkavou inkontinencí (UI, ≥ 5 příhod/týden) [1]. Příhody UI byly hodnoceny po 12 týdnech léčby pomocí 7denního mikčního diáře a pacientova subjektivního vnímání benefitu léčby. Během léčby byl zaznamenáván výskyt vedlejších účinků. Celkem byly analyzovány výsledky 163 mužů (86 užívajících placebo, 77 užívajících tolterodin ER 77). Počáteční demografické údaje a klinické znaky byly srovnatelné v obou skupinách.

Ve srovnání s placebem vedla aplikace tolterodinu ER k signifikantnímu snížení počtu příhod UI (střední hodnota změny -71 % vs -40 %, p < 0,05). U mužů užívajících tolterodin ER byl zaznamenán nižší počet močení/24 hodin, tento údaj se však významně nelišil od skupiny užívající placebo (střední hodnota změny -12 % vs -4 %, p = 0,22). Významně větší počet mužů užívajících tolterodin ER (63 %) uváděl benefit po 12 týdnech léčby (placebo 46 %, p = 0,04). Nejčastější vedlejší účinky související s aplikací tolterodinu zahrnovaly pocit suchosti v ústech, zácpu, dyspepsii, malátnost a ospalost (všechny komplikace měly však nízkou frekvenci). U jednoho pacienta užívajícího tolterodin ER byly pozorovány symptomy indikující močovou retenci, což mělo za následek jeho vyřazení ze studie. Druhá skupina provedla post hoc analýzu údajů studie zahrnující 850 pacientů, kteří byli randomizováni k aplikaci 4 mg/den tolterodinu ER nebo placeba. Pacienti užívali preparát 4 hodiny před usnutím, aby byl zjištěn jeho účinek na nykturii [2].

Do studie byli zařazeni pacienti s ≥ 8 močení/24 hodin (včetně ≥ 2,5 příhod močení během noci). Pacienti vyplnili 7denní mikční diář a každé močení hodnotili na základě 5bodové škály pro hodnocení urgence (1 = žádná, 5 = nutkavá inkontinence). Močení za 24 hodin byla na základě této stupnice rozdělena následujícím způsobem: úplná (1–5), nonOAB (1–2), OAB (3–4) a závažná OAB (4–5). Post hoc analýza zahrnovala 513 pacientů (243 placebo, 270 tolterodin ER, 58 % mužů), kteří byli na počátku kontinentní (47 % klasifikováno jako non OAB, 12 % jako závažná OAB). Po 12 týdnech léčby vedla aplikace tolterodinu ER k signifikantnímu snížení urgence a 24h OAB, závažné OAB a celkovému počtu močení (ve srovnání s placebem). Aplikace tolterodinu neovlivnila normální nebo non OAB močení. Jiné vedlejší účinky než pocit suchosti v ústech (tolterodin ER 9 %, placebo 2 %) byly zaznamenány u < 3 % léčených pacientů. Méně než 2 % pacientů léčbu z důvodu výskytu vedlejších účinků ukončilo.

Ve srovnání s placebem umožňuje aplikace tolterodinu ER u populace mužů s OAB signifikantní snížení počtu příhod nutkavé inkontinence. Léčba tolterodinem ER navíc zlepšuje subjektivní vnímání účinku léčby. U kontinentních pacientů s OAB tolterodin signifikantně snižuje výskyt symptomů urgence a snižuje 24h OAB, závažnou OAB a celkový počet močení.