Přečetli jsme za Vás

Moed BR. Pearls: How to reduce and fix comminuted posterior acetabular wall fractures

(Jak reponovat a fixovat kominutivní zlomeniny zadní stěny acetabula)

Clin Orthop Relat Res. 2017, 475, 39–42.

Zlomeniny zadní stěny představují asi 25 % fraktur acetabula. Diagnóza je snadná pomocí standardního rtg snímku a CT vyšetření. Většina těchto zlomenin však představuje kombinaci volných fragmentů kloubní plochy a úlomků impaktovaných do spongiózy podél linie lomu. Výsledky léčení těchto intraartikulárních kominutivních zlomenin jsou přibližně u 30 % nemocných špatné. Základním předpokladem úspěchu je totiž přesná repozice. Při repozici fragmentu zadní stěny může dojít k posunu malých potencionálně pohyblivých interponovaných osteochondrálních úlomků. Nejlepší výsledky má rekonstrukce ve dvou rovinách, která může zajistit stabilní fixaci.

Obvyklým operačním přístupem se odhalí zadní stěna acetabula, odstraní se debris z kloubní dutiny a šetrně se identifikuje každý intraartikulární fragment. Volné okrajové osteochondrální a impaktované úlomky kloubní plochy se reponují proti hlavici femuru a případné defekty pod nimi se vyplní kostními štěpy. Poté jsou fragmenty provizorně fixovány Kirschnerovými dráty o průměru 1,6 mm, které jsou při definitivní fixaci nahrazeny minišrouby 2,0 mm nebo bioabsorbovatelnými tyčinkami 1,5 mm. Do velkých fragmentů může být zavedeno i několik drátů. Následná repozice a fixace překrývajícího fragmentu zadní stěny pak může být provedena bez obav z dislokace osteochondrálních úlomků.

Erickson BJ, Romeo AA. The ulnar collateral ligament injury. Evaluation and treatment

(Poranění ulnárního postranního vazu. Hodnocení a léčba)

J Bone Joint Surg Am. 2017, 99, 76–86.

Bolest na mediální straně lokte bývá nejčastěji pociťována u několika sportů: baseballu, gymnastiky, hodu oštěpem, zápasu, kopané. Původ bolesti může být v celé řadě struktur na mediální straně loketního kloubu (společné bříško flexorů, olecranon ulnae, trochlea humeri, proc. coronoideus, n. ulnaris).

Anatomie

Loket je komplexní pantový kloub, tvořený ulnotrochleárním, radiokapitulárním a proximálním radioulnárním skloubením. Stabilitu lokte zabezpečují asi z 50 % skeletární struktury, zbývajících 50 % zajišťují měkké tkáně. Silám působícím valgozitu lokte klade odpor svalová masa flexorů a pronátoru, ulnární kolaterální ligamentum a kloubní pouzdro. Ulnární kolaterální ligamentum (UKL) je tvořeno třemi svazky. Největší oporu proti valgoznímu zatížení představuje přední svazek, který vystupuje z anteroinferiorní strany mediálního epikondylu. Je napínán již při flexi menší než 90° na rozdíl od zadního svazku, který se napíná při flexi 90° a více.

Vyšetření bolesti na mediální straně lokte u sportovců

Začíná anamnézou s otázkami zaměřenými na trvání symptomů. Při vyšetření jsou trup a paže zcela odhaleny. Posuzuje se otok, jizvy, svalová atrofie v oblasti lokte a ruky, aktivní a pasivní pohyb lokte a předloktí, stress test při valgózním zatížení, neurovaskulární stav.

Zobrazení

Přes často negativní nález je rtg vyšetření lokte v AP, laterální a šikmé projekci nutné k posouzení eventuálních kalcifikací, osteochondrálních defektů, perzistující fýzy a osteofytů. Pro poranění UKL může svědčit rozšíření kloubní štěrbiny o 1-3 mm na drženém snímku. Nadhazovači baseballu však mohou mít výraznější laxicitu lokte ve srovnání s loktem na zdravé straně. Nejspolehlivější je zobrazení defektu UKL pomocí MRI nebo MR artrografie.

Léčení

Údaje o výsledcích konzervativní léčby jsou chudé. Retting a spol. zjistili ve skupině 31 nadhazovačů po tříměsíčním klidu a následné tříměsíční rehabilitaci návrat ke sportu u 42 % respondentů. Zatím kontroverzní jsou údaje o výsledcích aplikace plazmy bohaté na trombocyty.

Indikací k operační léčbě je neúspěch konzervativní terapie, zejména prokáže-li MRI vyšetření rupturu UKL. Od prvního popisu rekonstrukce ulnárního kolaterálního vazu v roce 1986 (Jobe et al.) bylo navrženo několik modifikací. Při použití standardní kotvící („docking“) techniky leží nemocný na zádech, operovanou končetinou má uloženu na pomocném stolečku. Operace se provádí v narkóze nebo regionální anestezii v bezkrevnosti. Za mediálním epikondylem humeru se provede obloukovitá kožní incize, identifikují se větve n. cutaneus antebrachii med. a pečlivě se šetří. Dále je vypreparován a případně transponován n. ulnaris. M. flexor carpi ulnaris se ostře oddělí od mediálního epikondylu, aby byl viditelný úpon UKL na humeru. Poté se ulnární kolaterální vaz a kloubní pouzdro rozpoltí a mediální kloubní štěrbina se vyšetří při valgózní zátěži.

Je-li indikována rekonstrukce UKL, vyvrtají se do ulny vrtákem 3,5 mm pomocí speciálního vodiče paralelně s kloubní štěrbinou dva tunely, které konvergují do tvaru písmene V. Mezi otvory obou tunelů musí být alespoň 1 cm dlouhý kortikální můstek. Tunely se protáhne šlachový štěp. Poté se do mediálního epikondylu humeru vyvrtá 15mm dlouhý kanál, centrovaný k místu úponu UKL. Proximálně od něj se vyvrtají dva otvory, které k tomuto kanálu konvergují. Šlachový štěp ukotvený do ulny a opatřený na každém konci vláknem se pak vtáhne do kanálu v humeru, každé vlákno se vyvede jedním otvorem na povrch kosti a ve flexi loketního kloubu se zauzlí. Rozpolcený původní kolaterální vaz se nakonec nad ukotveným štěpem sešije.

Pooperační léčení lze rozdělit do čtyř období. V prvním (0-3 týdny) je loket jeden týden imobilizován, od druhého týdne jsou zahájeny šetrné pohyby s použitím pantové ortézy. Rozsah pohybu se každý týden zvětšuje o pět stupňů extenze a o deset stupňů flexe.

Ve druhém období (4.-8. týden) je povolena plná extenze lokte a každý týden se zvětšuje váha o 0,45 kg. Ve třetím období (9. - 13. týden) se provádí cvičení proti manuálnímu odporu a ve čtvrtém období (14.- 26. týden) je povoleno nacvičovat krátký hod a pacient se postupně vrací ke sportu.