Poranění bránice

Souhrn

Úvod:
Ruptury bránice nejsou častými úrazy, mají však vzrůstající incidenci a lze říct, že jejich přítomnost bývá jistým indikátorem závažnosti poranění. Vyskytují se v naprosté většině u tupých poranění břicha a hrudníku a jsou součástí polytraumat či sdružených poranění.

Kazuistika:
V následujícím textu uvádíme tři kazuistiky námi léčených pacientů. U dvou byla ruptura bránice primárně ošetřena, u třetího pacienta byla diagnostikovaná ruptura bránice po 31 letech od úrazu obrazem ile­ózní náhlé příhody břišní.

Diskuze:
Ruptury bránice jsou poranění málo frekventní, často špatně diagnostikovatelná a i přehlédnuta, přesto ale svými důsledky mohou být zdrojem časných nebo pozdních komplikací. Nutné je na ruptury bránice myslet při tupých poranění břicha a hrudníku a u pádu z výše a cíleně po nich pátrat.

Závěr:
Včasná diagnóza ruptury bránice je rozhodující pro další management námi léčených pacientů.

Klíčová slova:
Bránice, ruptura, diagnostika, léčba.

Úvod

Ruptura bránice je poprvé zmiňovaná v roce 1541 Sennertem a následně Ambrosie Parém roku 1579 [4]. Od té doby se poznatky o vzniku, projevech ale i diagnostice těchto poranění značně rozšířily. Přesto zůstávají tyto úrazy skryty nebo zastíněny obzvláště u polytraumatizovaných pacientů. Ruptury bránice vznikají s incidencí pohybující se mezi 0,16 % až 5 % jako následek penetrujícícho nebo tupého torakoabdominálního traumatu. Etiologicky u tupých poranění dominují dopravní úrazy, následují pády z výše. U penetrujících poranění jsou to bodné rány častěji směřující z hrudníku do břicha a poranění střelná.

Kazuistika 1

39letá pacientka, spolujezdkyně v osobním automobilu po čelní srážce s jiným osobním automobilem, připoutaná bezpečnostním pásem. Na místě nehody byla při vědomí, spontánně ventilující a převezena bezodkladně na emergency (dále ER) naší nemocnice. Na ER saturace 98–100 % s kyslíkem, oběhově stabilní a po nezbytném zajištění bylo provedeno celotělové CT s nálezem těchto diagnóz: zlomenina obličejového skeletu vlevo, drobná abrupce atlasu, sériová zlomenina žeber, vpravo 1.–4., vlevo 4.– 8., kontuze plic bilaterálně, drobný bilaterální hemothorax, zlomenina sterna bez dislokace, traumatická ruptura bránice vlevo (obr. 1), subkapsulární drobný hematom sleziny, zlomenina pánve – sakra a levého acetabula, fraktura transverzálních výběžků L1 a L5 a infrakce processus spinosus Th 12- L1. Pacientka oběhově stabilní, bez dechové tísně. Vzhledem k tomu jsme preferovali krátkodobou observaci a přípavu na JIP a v odstupu 17 hodin přistoupili k operaci, při které byla ošetřena ruptura bránice, stabilizace sakra sakroiliakálním šroubem a zlomenina plata tibie byla ošetřena naložením přemosťujícího zevního fixátoru na levou dolní končetinu. Peroperační nález z levostranné posterolaterální torakotomie v osmém mezižebří prokázal asi osmi centimetrovou trhlinu jdoucí od středu levé bránice laterálně. Současně byla přítomna i trhlina v perikardu. Přes trhlinu v bránici vidována i slezina, která nevykazovala známky poranění, herniované tlusté střevo bylo bez známek deserozace. Provedli jsme suturu perikardu jednotlivými stehy s ponechaným drobným otvorem k drenáži perikardu do pleurální dutiny. Samotnou rupturu bránice jsme uzavřeli střechovitou plastikou ve dvou vrstvách nevstřebatelným šicím materiálem. Výkon byl doplněn dlahovou osteosyntézou sedmého a osmého žebra a zavedením hrudního drénu před uzavřením torakotomie. V další době byla provedena konverze zevní fixace na dlahovou osteosyntézu zlomeniny proximální tibie užitím LCP dlah. Pa­cientku jsme 23. den od úrazu dimitovali domů.

Kazuistika 2

80letý kardiak byl hospitalizován na našem oddělení pro den trvající bolesti břicha se zvracením a nevolností. Bolesti a podfouknutí břicha bylo lokalizováno do levého epigastria, na RTG snímku břicha byl patrný obraz ileózního stavu tenkých kliček (obr. 2). Anamnesticky pacient s ischemickou chorobou srdeční, v roce 1983 po autonehodě s traumatickou amputací levé nohy v Chopartově kloubu a zlomeninou žeber vlevo. Pacient byl indikován vzhledem ke klinickému a RTG nálezu k operační revizi po nezbytné přípravě (hydratace, úprava vnitřního prostředí, interní a anesteziologické vyšetření). Střední laparotomií otevřena dutina břišní, obraz ileu tenkých kliček. Dilatovaná klička ilea směřovala kraniálně do levého podžebří, kde mizí nad slezinou. Přes hadrovitou levou bránici hmatáme konvolut kliček v hrudníku. Dorzálně byl tuhý, rigidní otvor v bránici, kde nebylo možné prstem proniknout k přívodné a odvodné kličce. Po ostrém rozšíření otvoru v bránici vybavena část ilea, asi 30 cm ilea je infarzovaných. Při manipulaci v levém subfréniu došlo k deserozaci sleziny s krvácením, proto byla provedena splenektomie. Následně infarzovaná část ilea resekovaná využitím lineárního stapleru s obnovením kontinuity střeva ileoileální laterolaterální anizoperistaltickou anastomózou. Před vlastní resekcí jsme provedli evakuaci chymu a dekompresi kliček. Defekt v bránici byl následně uzavřen v jedné vrstvě jednotlivými Vicrylovými stehy, uzávěru předcházelo založení hrudního drénu. Dutina břišní drénována, pacient uložen na JIP. Pooperační průběh byl komplikován pravostrannou bazální pneumónií, operační rána zhojena per primam. Celková doba hospitalizace 13 dnů s dimisí pacienta do kruhu rodiny.

Kazuistika 3

36letý pacient napaden při potyčce nožem, bodnut do epigastria. Na místě po příjezdu RZP v tratolišti krve, při vědomí, na emergency spontánně ventilující, GCS 13 – 14, TK 95/60, P 100/min. Lokálnímu nálezu dominuje prolabující žaludek z horizontální řezné rány délky 10 cm ve středním epigastriu.

Po zajištění v místnosti ER převezen k neodkladné revizi na operační sál. Revizí jsme zjistili asi tři cm zářez do okraje III. segmentu jater a také protětí sternokostálního spojení vlevo, kdy řezná rána pokračovala v šestém mezižebřím do levého hemithoraxu. Současně byla poraněna bránice ve svalové části v rozsahu 12 cm. Plíce a ani srdce s perikardem poraněno nebylo. Rozšířením řezné rány vznikla torakofrenolaparotomie, ze které byly ošetřeny játra hemostatickým pokračovacím stehem a bránice jednotlivými matracovými vstřebatelnými stehy. Hrudník byl drénován. Pacient byl po výkonu bez komplikací. Po sedmi dnech od úrazu dimitován domů.

Diskuze

Statisticky stejně jako v našem případě je lokalizace traumatických ruptur bránice v naprosté většině vlevo. Poměr stran 3 - 6 : 1, kdy se uplatňuje projektivní vliv jater při pravostranných rupturách [4, 8]. Podle směru komprese hrudníku je možné odvodit orientaci ruptury: předozadní komprese vede k příčné ruptuře a bočná komprese k ruptuře anterioposteriorní. V době nárazu vzniká tlaková vlna v pleurální či peritoneální dutině a rozdílný tlakový gradient je příčinou ruptury bránice [8]. Jak bylo již v úvodu zmíněno, symptomatologie bráničních ruptur bývá časo překryta jiným nálezem, především u sdružených poranění, případně minimálním nálezem při izolovaných poraněních. Z toho důvodu se udává předoperační diagnóza ruptury bránice pouze u 23 – 73 % zraněných [1, 3, 4 ]. Klinicky se projevuje ruptura bránice dyspnoí, bolestmi na hrudi a za sternem, oslabeným dýcháním či přítomností peristaltiky auskultací hrudníku. Popisovaná je i tzv. Bergquistova trias charakterizovaná frakturou žeber, páteře nebo pánve a bráničnou kýlou. Izolované ruptury bránice jsou vzácné, přidružená poranění se vyskytují až v 80 – 90 % případů [1, 4]. Nejčastěji bývá, a to vzhledem k četnosti výskytu ruptur na levé straně, poraněna slezina, u polytraumatizovaných pacientů se přidružuje kraniocerebrální poranění, zlomeniny pánve a dlouhých kostí [8]. V druhé ka­zuistice lze u pacienta předpokládat vznik traumatické trhliny bránice v souvislosti s autonehodou v roce 1983, kdy pacient utrpěl i zlomeninu VII. a VIII. žebra vlevo (obr. 2). Na této kazuistice se dá demonstrovat pozdní komplikace nepoznané brániční ruptury manifestující se po 31 letech od úrazu. V literatuře se diskutuje o velikosti trhliny a riziku vzniku komplikací ve vztahu k velikosti defektu bránice. Dochází k herniaci tlustého střeva, žaludku, omenta a kliček tenkého střeva v sestupném pořadí [2, 6].

Standardním vyšetřením, které nám podá nejvyšší výpovědní hodnotu, je MDCT. V italské studii z roku 2005 se udává senzitivita předoperačního CT vyšetření u 86 % traumatických bráničních hernií a až 100 % senzitivita v případě přítomné viscerální herniace trhlinou [3, 5]. Naproti tomu běžný RTG snímek hrudníku má výtěžnost asi 17 – 40 % [4].

V případě diagnostikované traumatické brániční ruptury, ať už čerstvé nebo inveterované, klinicky němé či manifestní, diagnostikované předoperačně nebo peroperačně lze obecně říci, že každá tato ruptura je indikovaná k operačnímu řešení. A to z důvodu předcházení komplikací (krvácením z ruptury, inkarcerace orgánů, zhoršení kardiopulmonálních funkcí) nebo v rámci ošetření přidružených torakoabdominálních poranění.

V literatuře není konsenzus ani v technice uzávěru ruptury a ani v materiálu použitém k tomuto účelu (pokračovací futura nebo jednotlivé stehy, jedno a dvouvrstevné rafie, vstřebatelý materiál versus nevstřebatelný). Přístupem k ošetření poranění bránice je na pravé straně torakotomie (videotorakoskopie), vlevo pak záleží na okolnostech individuálně se lišících na stavu pacienta. U čerstvých traumat, kde lze očekávat nitrohrudní poranění; je výhodná torakotomie, u dominující nitrobřišní symptomatologie naopak lze ošetřit rupturu z laparotomie. U zastaralých ruptur na levé straně je postup možný jak z torakotomie; tak i z laparotomie, opět v závislosti na okolnostech vedoucích k rekonstrukci ruptury. U laparoskopických ošetření ruptur bránice je potřeba myslet také na to, že zvýšený nitrobřišní tlak v průběhu kapnoperitonea může vést k obrazu podobnému tenznímu pneumotoraxu [2].

U čerstvých ruptur nebývá problémem s uzávěrem trhliny, u cirkulárních ruptur k refixaci bránice k hrudnímu koši. U zastaralých ruptur často nelze okraje trhliny pro retrakci sblížit a je nutno použít autologní materiál jako lalok m. latissimus dorsi nebo omentoplastiku, popřípadě cizorodý materiál, jako nevstřebatelné síťky. Zavedení hrudního drénu je standardem.

Závěr

Ruptury bránice jsou poranění málo frekventní, často špatně diagnostikovatelná a i přehlédnuta, přesto ale svými důsledky mohou být zdrojem časných nebo pozdních komplikací vynucujících si operační řešení. Stěžejní je na ruptury bránice myslet při tupých poranění břicha a hrudníku a u pádu z výše a cíleně po nich pátrat. Lze říct, že včasná diagnóza je rozhodující pro další management námi léčených pacientů.

MUDr. Peter Tóth

toth.peter@centrum.cz