Přečetli jsme za vás

Bebe, M.J., Kelly, D.M., Warner, W.C. jr, Sawyer, R.

Current controversies in the treatment of pediatric femoral shaft fractures.

Current Orthopaedic Practice. 2009, 20, 634–640.

V USA jsou zlomeniny femuru nejčastějším poraněním pohybového aparátu u dětí, které vyžaduje hospitalizaci. Příčinou zlomenin u dětí do 6 let jsou většinou pády, ve věku 6–9 let jde o poranění dětských chodců motorovým vozidlem a u teenagerů o havárie motorových vozidel. Mezi afroamerickými adolescenty je asi 15 % zlomenin femuru způsobeno střelnou zbraní.

Anatomie proximálního femuru. Hlavní cévní zásobení vyvíjející se hlavice femuru zajišťuje jediná větev z a. circumflexa femoris lateralis, která prochází přes zadní část pouzdra kyčelního kloubu. Protože růstová ploténka představuje bariéru mezi kolaterálním metafyzárním a epifyzárním cévním zásobením, může poranění nutritivní cévy vyvolat vaskulární nekrózu hlavice femuru. Do 8 let věku je vzdálenost mezi velkým trochanterem a zadní částí kloubního pouzdra velmi malá. Tato skutečnost bývala příčinou vaskulární nekrózy u dětí po zavedení hřebu z fossa piriformis. Proximální konec femuru je po porodu tvořen chrupavkou. Na počátku dětství existuje pro velký trochanter i hlavici společná fýza. Ta se růstem rozděluje a vznikají dvě různá růstová centra: proximální femorální fýza a apofýza velkého trochanteru. Poškození trochanterické apofýzy u malých dětí vede k zastavení růstu trochanteru a k vývoji coxa valga. Tyto skutečnosti jsou důležité při rozhodování o způsobu inzerce antegrádního hřebu před ukončením skeletárního růstu.

Léčení: Věk 0-6 měsíců. V této věkové kategorii jsou zlomeniny léčeny po dobu 4 týdnů pomocí Pavlíkových třmenů. U takto malých dětí je velká možnost remodelace a konečné výsledky jsou dobré. Časté jsou angulace a zkrácení femuru, ale u dětí do dvou let a mladších lze očekávat spontánní korekci u zkratu do 2 cm a angulace do 30°.

Věk 6 měsíců až 5 let. Většina dětí tohoto věku může být léčena konzervativně bezprostředním přiložením spiky nebo trakcí a pozdější imobilizací spikou (spica coxae). Ideální pacient pro imobilizaci spikou váží méně než 25 kg, jedná se jedinou zlomeninu s minimálním zkrácením, vzniklou nízkoenergetickým poraněním. U dětí, kde není možná bezprostřední imobilizace spikou a nejsou dostupné jiné léčebné prostředky, by měla být primárně použita skeletární trakce. Po vytvoření svalku (obvykle za 17–21 dní) se trakce zruší a naloží se sádrová spika. Konzervativní léčení ovšem přináší několik nebezpečí. Při flexi kolena menší než 50° hrozí ztráta repozičního postavení, při fixaci dolní končetiny ve flexi 90°–90°může vzniknout kompartment syndrom a ischemická kontraktura. Bez nebezpečí není ani trakce. Wilson a Stott zjistili, že 22 % dětí léčených trakcí musí být v prvním měsíci znovu hospitalizováno pro komplikace způsobené sádrou. Wright a spol. nalezli 45 % pacientů po léčbě trakcí zhojení ve špatném postavení, jiní prokázali rotační odchylku, poranění n.peroneus a kompartment syndrom. Alternativní léčebnou metodou se proto rychle stalo elastické intramedulární hřebování. Jeho hlavní výhodou je rychlejší a snadnější mobilizace, menší počet angulací a rozdílu v délce končetin. Bopst a spol. léčili flexibilním nitrodřeňovým hřebováním 72 dětí ve věku 1,5 – 5,9 let (průměr 4,1). Děti byly mobilizovány průměrně za 2,7 dní, zatížení bylo možné průměrně za 14 dní. U dětí s dlouhými šikmými, spirálními nebo tříštivými zlomeninami však varují před zatížením dříve než za 3 týdny. Ačkoliv tento způsob léčení má mnoho předností, stále nelze v této věkové kategorii úplně zamítnout imobilizaci sádrovou spikou jako jednu z léčebných možností.

Věk 6-9 let. Většina autorů se u dětí tohoto věku přiklání k operační léčbě a nejčastěji je prováděna stabilizace flexibilními nitrodřeňovými hřeby. Ve srovnání se zevní fixací nebo bezprostředně přiloženou spikou má nejméně komplikací. Na rozdíl od některých autorů doporučujeme použití flexibilních hřebů pouze do věku 10 let. Relativní kontraindikací této osteosyntézy je výrazné poranění měkkých tkání a kominutivní, segmentální nebo délkově nestabilní zlomeniny u velkých dětí s váhou nad 50 kg.

Nitrodřeňové hřebování rigidním hřebem bylo tradičně rezervováno pro děti starší než 10 let a často až pro děti dvanáctileté a starší. V současné době je tato osteosyntéza zaváděna i u mladších dětí. Po osmém roce věku se totiž na růstu do délky větší měrou podílí distální epifýza. Laterální porce proximální fýzy po tomto věku přispívá většinou k růstu jen apozicí. Bylo zjištěno, že rigidní nitrodřeňové hřebování přes velký trochanter má u dětí nad 8 let věku na růst do délky nebo na utváření proximálního konce femuru jen malý nebo žádný efekt. Stabilizace rigidním hřebem se tak stává metodou volby u dětí okolo 10 let, zejména u dětí většího vzrůstu nebo se zlomeninou nevhodnou ke stabilizaci flexibilními hřeby. Zevní fixace je rezervována pro nemocné s těžkým zhmožděním tkání nebo jako dočasná stabilizace v rámci život zachraňujících opatření. Je totiž zatížena větším počtem komplikací (infekce, refraktury) než jiné metody. Někteří autoři naopak zjistili po zevní fixaci dobré výsledky a tak může být tato technika v rukou zkušeného chirurga dobrou alternativou.

Věk 10 let a více. U desetiletých a starších děti nebo u dětí vážících více než 50 kg je k osteosyntéze používán nitrodřeňový zajištěný hřeb, zaváděný přes velký trochanter. Výhodou je rigidnější fixace, dokonalá kontrola rotační odchylky a rychlejší zatěžování. Zajištěný hřeb dokáže u tříštivých a segmentálních zlomenin udržet délku femuru. Po použití tohoto hřebu byly největší obavy z vaskulární nekrózy a z růstové abnormity ve smyslu coxa valga. Gordon a spol. však ve skupině 30 dětí s osteosyntézou hřebem, zavedeným přes velký trochanter, nenalezli žádnou nekrózu hlavice ani coxa valga. Podobnou zkušenost uveřejnili i další autoři.

Obézní děti. Volbu léčebné metody mohou ovlivnit i jiné faktory než věk. Aktuálním problémem je dětská obezita. U obézních dětí ve věku 5 let a menších může být léčba spikou problematická. Není snadné udržet repoziční postavení fragmentů a problematická je také mobilizace těchto nemocných. Přínosné může být operační řešení. Moroz a spol. však ukázali, že u dětí s hmotností nad 49 kg je po osteosyntéze flexibilním hřebem pětkrát větší riziko špatných výsledků než u jiných dětí. Pro tyto děti by mělo být zváženo užití submuskulárně implantované přemosťující dlahy. Jedná se o miniinvazivní techniku, při které nejsou výrazněji poškozeny měkké tkáně ani periost s cévami.

Jahangir, A. A., Gross, W.W., Schmidt, A. H.

Current management of distal femoral fractures (Současné léčení distálních zlomenin femuru).

Current Orthopaedic Practice. 2010, 21, 193–197.

Zlomeniny distálního konce femuru vznikají u mladých osob většinou jako vysokoenergetická poranění, u starších nemocných obvykle jako následek prostého pádu. Narůstají také počty periprotetických zlomenin po totální endoprotéze kyčelního nebo kolenního kloubu. Diagnózu určí rtg vyšetření v AP a bočné projekci. Cenné může být i CT vyšetření s rekonstrukcí ve dvou rovinách. Má určit, zda je roztříštěná kloubní plocha, je-li přítomná tříštivá zóna mezi kondyly a je-li přítomen kostěný fragment ve frontální rovině (t.zv. Hoffa fragment), který se vyskytuje u 38 % zlomenin typu C.

Léčení: Standardní léčbou zlomenin distálního konce femuru je osteosyntéza. Konzervativní léčba je možná jen vzácně, za zcela výjimečných okolností. Především u absolutně nedislokovaných fraktur nebo u významné komorbidity poraněného. Je však třeba připomenout, že konzervativní léčení může představovat pro nemocného vyšší riziko než operace (nutná imobilizace celé dolní končetiny s nebezpečím trombembolie, otlaků a rizikem dlouhodobé nečin-nosti).

Operační léčba spočívá v osteosyntéze nitrodřeňovým hřebem nebo dlahou. Retrográdní femorální hřeb se užívá u zlomenin vyžadujících distální fixaci, antegrádně zavedený hřeb je indikován jen u zlomenin těsně nad distálním metafyzárním rozšířením. Retronail může být užit i u zlomenin, které v sagitální rovině zasahují intraartikulárně, ale není vhodný pro zlomeniny s těžkou kominucí ve fossa intercondylica ani u zlomenin s fragmenty v rovině frontální (Hoffa fragmenty).

Dlahová osteosyntéza může být provedena několika typy implantátů: podpůrnou kondylární dlahou, kondylární dlahou s čepelí, LC dlahou, zamykatelnou periartikulární dlahou). Současný trend je používat dlahy s úhlově stabilními šrouby. Čepelové kondylární dlahy sice dovolují stabilní fixaci, ale manipulace s nimi je pro některé chirurgy obtížná. Původně otevřenou dlahovou osteosyntézu dnes nahradila stabilizace zlomeniny podvlékanou úhlově stabilní dlahou. Při ní není nutné obnažit a reponovat typicky roztříštěnou metafyzární část. Přímou expozici kloubní plochy lze provést snadno anterolaterální artrotomií se subluxací pately mediálně. Po anatomické rekonstrukci femorálních kondylů je pak dlaha snadno podsunuta pod m. vastus lateralis. Po takto provedené osteosyntéze je udáván malý výskyt pakloubů a infekčních komplikací. Použití úhlově stabilních implantátů má řadu výhod. Šrouby zavedené v několika rovinách mohou zajistit výborné ukotvení dlahy i v osteoporotické kosti. Jejich nevýhodou je vysoká cena a zvýšené riziko špatné repozice. Biomechanická studie na kadaverózní kosti prokázala u LISS dlahy vyšší axiální odolnost a menší počet uvolněné distální fixace ve srovnání s čepelovou dlahou nebo retrográdně zavedeným nitrodřeňovým hřebem, zvláště u osteoporózy. LISS dlaha byla úspěšně použita u komplexních zlomenin s artikulárním poraněním v několika rovinách, u osteoporotických zlomenin a zlomenin nad totální endoprotézou kolenního kloubu.

Účinnou léčbou pro mnoho distálních zlomenin femuru zůstává nitrodřeňové hřebování. Antegrádní hřeb lze užít u zlomenin probíhajících nad metafýzou, pokud je linie lomu lokalizována nejméně 3 cm od dvou zajišťovacích otvorů. Unikondylární zlomeniny typu B mohou být před hřebováním ošetřeny tahovými šrouby a tedy nejsou kontraindikací nitrodřeňové osteosyntézy. Retrográdní hřeb se používá u těžších bikondylárních zlomenin, zvláště zasahují-li do kloubní plochy. Ideální indikací je prostá intraartikulární zlomenina s metafyzární kominucí, u které lze distální kloubní blok rekonstruovat dvěma nebo třemi tahovými šrouby. Poslední generace retrográdních hřebů je již konstruována pro úhlově stabilní šrouby. Biomechanické studie na kadaverozní osteoporotické kosti ukázaly, že při užití těchto šroubů dochází v místě zlomeniny méně často k posunu hřebu a ke kolapsu zlomeniny a po cyklickém zatěžování je menší počet varózních angulací. Klinické výsledky po hřebování jsou však podobné jako po osteosyntéze dlahou. Nitrodřeňová osteosyntéza má častější infekci než osteosyntéza dlahou (6% versus 0%), ale počet pakloubů (10%), selhání (0%) a reoperací (10%) při kontrole provedené za 1 rok od operace byl u obou typů osteosyntézy stejný.

Periprotetické zlomeniny mají narůstající incidenci. Metodou volby u tohoto poranění je osteosyntéza úhlově stabilní dlahou. Při užití retrográdního hřebu je zvýšené riziko infekce, do kloubu může být zanesena drť a konstrukce některých endoprotéz kolena brání zavedení hřebu. Úhlově stabilní dlaha zajišťuje dobrou fixaci, neinterferuje se zavedenými implantáty a může být aplikována miniinvazivně.

Rehabilitace: má být zahájena co nejdříve. Zatížení je povoleno podle typu zlomeniny a kvality kostní tkáně. U extraartikulárních zlomenin je lehký nášlap na berlích povolen již po 4–6 týdnech a zatížení se postupně zvyšuje. U nitrokloubních zlomenin je zatížení povoleno nejdříve za 10–12 týdnů.

pm