ZPRÁVA Z AO ADVANCES KURZU V DAVOSU 2005

Ve dnech 11.–16. prosince 2005 jsem se zúčastnil v Davosu již 83. AO kurzu v operační léčbě zlomenin.

Sympozium probíhalo v příjemné společenské i pracovní atmosféře ve známém Kongresovém centru v Davosu. V tomto týdnu se souběžně konalo celkem pět kurzů s rozdílnou tematikou pro zhruba 1400 účastníků, z nich však bylo na 400 instruktorů a přednášejících. Kurzu se tentokrát zúčastnili lékaři ze všech světadílů, mezi přednášejícími byla většina z USA, což dokumentuje rozšíření původně evropských principů AO do celého světa. O skutečné velikosti této akce mimochodem svědčí logistické zabezpečení celého sympozia pracovními materiály AO v hodnotě 1,2 miliardy českých korun.

Vedoucími instruktory našeho kurzu byli Richard Buckley (Calgary, Kanada) Stevem Olson (Durham, USA) a Hans Pape (Hannover).

Pracovní část začínala již tradičně přesně v 8 hodin ráno, střídaly se pravidelně přednášky pro všechny účastníky kurzu a praktická cvičení a diskuze s experty ve skupinách po 20 účastnících.

Cílem kurzu bylo, aby účastníci získali zkušenosti s „biologickou“ osteosyntézou v souladu s minimálně invazivními přístupy a se znalostí alternativních možností výběru moderních implantátů.

Prostředkem k dosažení tohoto cíle byla „permanentní diskuze“. Během přednášek jsme se stávali aktivními účastníky pomocí hlasovacího zařízení ARS (Audience response system), během praktických cvičení a besed s experty jsme přímo navzájem konfrontovali své názory. Diskuze pak pokračovaly v kuloárech o přestávkách nebo dokonce i na lyžařském svahu v polední přestávce.

Během 5denního kurzu jsme si neustále vštěpovali základy stabilní osteosyntézy podle principů AO s důrazem na dokonalou repozici, miniinvazivní přístupy s bezpečným krytím zlomeniny měkkými tkáněmi a časnou rehabilitací s  návratem funkce. Samozřejmě ve výběru materiálů byla dávána přednost sofistikovaným úhlově stabilním implantátům, ale nezapomínalo se i na indikace pro hřebování diafýz dlouhých kostí s takzvanou relativní stabilitou, která však může být i výhodou. Z mého pohledu bylo méně pozornosti věnováno zevním fixátorům, převažovaly názory, že jsou užitečné jen dočasně, zvláště u otevřených zlomenin.

Kromě léčby jednotlivých zlomenin se přednášela a diskutovala i taktika léčby polytraumat.

Zde je kladen důraz v první řadě na záchranu života. Do praxe jsou zaváděny metody „damage control orthopedic“ a „damage control surgery“.

Upřesňují se markery rozvoje hemoragického šoku, zástava velkého krvácení (pánevní svorka nebo ZF u instabilní pánve, břišní nebo pánevní packing, selektivní arteriální embolizace) je součástí resuscitace. Teprve po zvládnutí hemoragického šoku následuje ošetření jednotlivých zlomenin, pokud možno co nejdříve, ale v takovém období, kdy ještě nedošlo k imunologické supresi pacienta v průběhu rozvíjející se systémové zánětlivé odpovědi organizmu na úrazový děj (SIRS).

Pokud jde o jednotlivé oblasti, shoda v doporučeném postupu nebyla vždy jasná, poněvadž v  blocích přednášek šly za sebou přednášky „pro“ a „ proti“. Zavedené metody léčby spíše závisely na zkušenostech přednášejícího a oblasti odkud pocházel. Zde bych chtěl upozornit, jak vyplývalo z přednášek jihoamerických autorů, že např. v chudých zemích Afriky, Jižní Ameriky a Asie se zevní fixátory používají jako definitivní způsob léčby, poněvadž léčba je levná a délka léčby zde nehraje zásadní roli.

Úhlově stabilní implantáty - zdůrazněna funkce vnitřního fixátoru s dokonalou možností i periostálního hojení, vhodné pro metafyzární zlomeniny a jako přemosťující dlahy u tříštivých diafyzárních zlomenin (MIPO, LISS).

Hřebování diafyzárních zlomenin femuru - u nově tvarovaných implantátů se preferuje přístup přes velký trochanter. Odmítavé stanovisko k retrográdnímu hřebování diafýzy femuru, snad jen při „floating knee“. Indikací pro retrográdní hřebování zůstávají suprakondylické zlomeniny, ale u krátkého distálního fragmentu či při vyšší kominuci nebo nutnosti upravit kongruenci kloubní plochy femuru se doporučuje otevřená repozice a dlahová osteosyntéza. Kromě kongruence kloubní plochy upozorněno na úpravu délky, osy a rotace končetiny.

Zlomeniny tibie - jak v proximální čtvrtině, tak v distální čtvrtině hrozí valgozní deformace, uplatňují se nové hřeby umožňující stabilní osteosyntézu ve větším rozsahu, s výhodou používat pollerovy šrouby. U diakondylických zlomenin proximální tibie nutné předoperační CT, upozorněno na depresi kondylů v dorsální části, přístupy zvyklé anterolaterální a posteromediální, zvyšuje se používání LCP dlah, u depresních kondylárních zlomenin elevace se spongioplastikou. Asistence artroskopie kontraindikována u tříštivých zlomenin typu C. U zlomenin distálního bérce platí zásada stabilizace distální třetiny fibuly a tendence k miniinvazivním přístupům ke stabilizaci tibie s použitím LCP dlahy na distální tibii.

Intraartikulární dislokované zlomeniny patních kostí - převažuje otevřená repozice jednotlivých kloubních fragmentů s dlahovou osteosyntézou LCP z laterálního přístupu, eventuálně spongioplastika, preferují odložené operování po odeznění otoku s výjimkou KS.

Zlomeniny talu - přesná diagnostika pomocí CT rekonstrukce, repozice s pomocí distraktoru, i více přístupů s preferencí zadního, osteosyntéza tahovými šrouby 3,5 mm. Zátěž až po třech měsících! Avaskulární nekróza talu se hodnotí po šesti měsících, nejlepší metodou je MR.

Lisfrancův kloub - indikace k operační léčbě je dislokace dorsoplantární větší jak 4 mm.

Zlomeniny proximálního humeru - u jednoduchých dvouúlomkových zlomenin převažuje konzervativní léčba. U víceúlomkových zlomenin se dává přednost otevřené repozici z deltoideopektorálního přístupu a osteosyntéze úhlově stabilními implantáty, doporučuje se fixovat ke dlaze i dislokovaný velký a malý hrbol. Luxační zlomeniny, zlomeniny s dislokací fragmentů hlavice o více jak 8 mm nebo poškození více jak 50 % kloubní plochy hlavice jsou indikací k hemiartroplastice pro vysoké riziko vzniku avaskulární nekrózy hlavice. Úspěšnost hemiartroplastik proximálního humeru však velmi kolísá mezi 15–72 %.

Zlomeniny diafýzy humeru - není zde rozdílu v pevnosti syntézy mezi hřebem a dlahou, u hřebování zůstává hematom v místě zlomeniny, což je výhodné. 80 % primárních radiálních paréz v souvislosti se zlomeninou diafýzy humeru se upraví, proto indikace k revizi je sporná, naproti tomu sekundární pooperační parézy radiálního nervu se mají revidovat vždy.

Zlomeniny distálního humeru - zadní přístup s osteotomií olekranu, preparací ulnárního nervu, úpravou kongruence kloubní plochy, dorzální radiální dlaha a laterální ulnární, spongioplastika u defektních zlomenin. Problémy nastávají u vysokoenergetických tříštivých zlomenin, kde není možná úprava kongruence kloubní plochy. Přes dobrou znalost této problematiky dochází často k selhání osteosyntézy, vzniku pooperační infekce a ztuhlosti lokte.

Zlomeniny předloktí - věnovat pozornost proximálnímu i distálnímu RU skloubení a poranění mezikostní membrány.

Zlomeniny distálního radia - většina zlomenin s minimální dislokací se dá léčit konzervativně po zavřené repozici, perkutánní fixací úlomků Ki dráty s možností udržení repozičního postavení zevním fixátorem. U instabilních zlomenin převažuje dlahová osteosyntéza úhlově stabilními implantáty 2,4 mm. Stabilizace pokud nutno všech tří pilířů, dosažení kloubní kongruence, délky radia a sklonu kloubní plochy.

Osteoporóza - v roce 2012 bude mít 25 % populace starší 65 let rozvinutou formu osteoporózy.

U osteoporózy je zpomaleno hojení, poněvadž osteoblasty pomaleji reagují na tlakové impulzy. Úhlově stabilní implantáty zde mají své uplatnění zvláště u krátkého distálního segmentu kondylární zlomeniny femuru, kde je absolutně nutná přesná úprava dislokace, délky a rotace končetiny. Na druhé straně však zdůrazňována výhodnější relativní stabilita pro hojení těchto osteoporotických zlomenin a tedy výhody hřebování v diafyzárních oblastech.

Podporu pevnosti osteosyntézy v tomto terénu můžeme také dosáhnout aplikací cementu kolem šroubů a použitím auto a alograftů.

Periprotetické zlomeniny femuru - vyskytují se ve 2,5 % po primární artroplastice a v 7 % po reimplantaci, v 80 % jsou následkem pádů při „low energy injury“. Strategie léčby - současně s reparací zlomeniny vyřešit i uvolnění implantátu.

Metody „damage control orthopedic“ jako příklad diskutováno polytrauma se současnou zlomeninou femuru. Byly předneseny dvě protichůdné přednášky zdůrazňující výhody a nevýhody časného a odloženého hřebování zlomeniny diafýzy femuru.

Časné nepředvrtané hřebování snižuje množství tromboplastického materiálu uvolňovaného do oběhu, a tím snižuje následný výskyt TEN, PE, SIRS a ARDS. Stejný význam má i omezení bolesti při časném hřebování.

Naproti tomu hřebování u hemodynamicky nestabilního pacienta vede k aktivaci koagulačního systému, hypotermii a rozvoji acidózy a ireverzibilního šoku.

Vždy je tedy třeba nejdříve léčit šok a teprve u stabilizovaného pacienta co možná nejdříve provést osteosyntézu femuru, ale vyvarovat se období rozvinutého SIRS.

V tomto bloku také diskutovány nejdůležitější markery rozvinutého hemoragického šoku (počet podaných transfuzí, hodnota Hb a Hmt, hodnoty systolického a středního arteriálního tlaku, hypoxie projevující se v hodnotě BE, počet trombocytů, snížení tělesné teploty).

Léčba pakloubů - je nutno ctít základní principy léčby pakloubů, biomechanickou stabilitu, dokonalý kryt měkkými tkáněmi, důsledný debridement vaziva a kosti.

Pro podporu hojení pak autologní i alogenní kostní náhrady. Začíná se používat BMP (Bone morphogenetic protein), pro mnohé země je však cenově nedostupný. U nových biodegradabilních kostních náhrad se sledují osteoinduktivní a osteokonduktivní vlastnosti.

První pozitivní výsledky formou klinických studií ve zkrácení léčby pakloubů přináší elektromagnetická stimulace LIPUS (low intensity pulsed ultra-sound).

Charakteristickým znakem přednášek byl monoblok o farmakologické profylaxi trombembolické nemoci u pacientů se zlomeninou proximálního femuru. Většina zúčastněných uváděla, že ji provádějí rutinně, zvláště u rizikových skupin. V první přednášce na řadě klinických studií byl tento trend potvrzen, v další přednášce bylo dokázáno na seznamu jiných klinických studií, že farmakologická profylaxe nepřináší větší profit a rovná se mechanické profylaxi, není tedy nutná.

Takhle rozpačitě vypadá budoucnost medicíny založené na důkazech.

MUDr. Milan Šír

Traumacentrum FNsP Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava 4

milan.sir@fnspo.cz

Výsledky soutěže o inovaci názvu AO

Časopis AO Dialogue (Dialogue 2005, vol. 18, č. 3, str. 38), který vydává AO International, přinesl zprávu o výsledcích čtenářské soutěže o nový smysl zkratky AO. Přestože se soutěže zúčastnili čtenáři z celého světa, první cenu (knihu vydavatelství AO podle vlastního výběru) získal MUDr. Pavel Dráč, Ph.D. z Traumatologického oddělení Fakultní nemocnice v Olomouci.

Jeho příspěvek k inovaci názvu AO uveřejňujeme v plném znění:

                                                        By

                                         Amusing Operations    

                                                         this

                                         Attractive Organization

                                           helps you achieve

                                         Admirable Outcomes

                                               so that you can        

                                         Anticipate the Optimum,

                                       knowing that you are heading

                                             Always Onwards.                     

Blahopřejeme!

Redakční rada Úrazové chirurgie