ZLOMENINA PATNÍ KOSTI – ŽIVOT OHROŽUJÍCÍ ZRANĚNÍ

FRACTURE OF THE CALCANEUS - LIFE THREATENING INJURY

The authors present the case of a patient with chronic osteomyelitis of the calcaneus. They wish to communicate the dangers of the development of septic shock from chronic osteomyelitis. They stress the need for immediate radical treatment, particulartly in this case subtotal calcanectomy, to prevent sepsis. Conservative antibiotic treatment and repeated debridment of the bone are insufficient. On the other hand, prior to treatment it is necessary to consider the age of the patient, his social backround, his job and his patient compliance. Partial calcanectomy or in the last resport amputation handicap the patient severely but save his life. The authors acknowledge with gratitude their cooperation with prof. Zwipp, chairmann of the Traumacentre of the Carl Gustav Carus University Hospital in Dresden who helped them to solve the case of a patient with chronic osteomyelitis of the calcaneus. This case had an influence on treatment of the fractures of the calcaneus in their department.

Key words:
osteomyelitis chronica, shock septic, cal-canectomy, arthrodesis talocalcanealis.

Autoři: Martin Pompach; Martin Carda; Jan Vanáč; Milan Peřina ^*
Působiště autorů: Traumatologické centrum, Chirurgická klinika KN Pardubice Ústav zdravotnických studií, Universita Pardubice ; The Orthopaedic Dpt. of the General Hospital in Pardubice ^*; Ortopedické oddělení, KN Pardubice Traumacentre, The Surgical Dpt. of the General Hospital in Pardubice The Institute of Medical Studies, The University of Pardubice ^*
Vyšlo v časopise: Úraz chir. 14., 2006, č.1

Souhrn

Autoři uvádějí případ pacientky se zlomeninou patní kosti, která byla ošetřena dlahovou osteosyntézou. Průběh onemocnění byl komplikován vznikem chronické osteomyelitidy, která nakonec vedla k rozvoji septického šoku. Vyzdvihují nutnost včasného radikálního řešení, v tomto případě subtotální kalkanektomie, která zabránila dalšímu rozvoji sepse. Konzervativní léčba antibiotiky a opakované debridement jsou v tomto případě nedostačující. Na druhou stranu jistě nutno zvážit věk pacienta, jeho sociální a pracovní zázemí a schopnost spolupráce. Parciální kalkanektomie a eventuálně amputace v bérci jsou jistě pro pacienta mutilující a těžce invalidizující, avšak v tomto případě vitálně indikované. Autoři se zmiňují i o spolupráci s profesorem Zwippem, přednostou traumacentra Univerzitní kliniky Carl Gustav Carus v Drážďanech, která bez pochyby významnou měrou přispěla k záchraně života pacientky. Tento případ jistě ovlivní naše terapeutické rozvahy u dalších případů zlomenin patních kostí.

Klíčová slova:
osteomyelitis chronica, septický šok, calcanectomia, talokalkaneální artrodéza.

Kazuistika

V srpnu 2004 jsme přijali na Traumatologické centrum Krajské nemocnice Pardubice 33letou pacientku po skoku z prvního patra s tříštivou zlomeninou patní kosti vlevo. Provedli jsme základní RTG snímky v bočné, axiální a Brodenově projekci. Následně jsme zhotovili CT snímky a zlomeninu jsme klasifikovali - Zwipp 7. O 9 dní později po ústupu otoku a hematomu jsme přistoupili k otevřené repozici zlomeniny a osteosyntéze. V poloze na zádech s přiložením turniketu jsme prodlouženým laterálním řezem odklopili měkkotkáňový lalok en bloc. Po výplachu a odstranění koagul jsme zrekonstruovali kloubní plochy patní kosti a přiložili LCP.

Vzniklý objemný defekt jsme vyplnili kostním cementem Norian SRS v objemu 7 ml. Kostní cement Norian SRS je tvarovatelný, tepelně aktivovaný a biokompatibilní. Jedná se o směs sterilního prášku fosforečnanu vápenatého a sterilního roztoku fosforečnanu sodného. Norian SRS cement se průběhem času postupně vstřebává. K patní kosti jsme vložili Redonův drén a provedli suturu podkoží Vicrylem a kůži monofilem. Přiložena elastická bandáž. Peroperačně a následně po dobu 10 dní podáván Oxacilin v dávce 4 g/den intravenózně v prvních třech dnech a následně perorálně. Zajištěna prevence trombembolické nemoci nízkomolekulárním heparinem Clexane v dávce 0,4 ml/den.

Pooperační průběh byl čtrnáct dní zcela klidný, rána se hojila per primam intentionem.

Třetí pooperační den odstraněn Redonův drén a po devatenácti dnech hospitalizace pacientka propuštěna do domácího léčení v celkově dobrém stavu.

Za další týden se začíná objevovat mírné zarudnutí v oblouku jizvy s počínající píštělí, opakovaně provedeny stěry, výplachy peroxidem vodíku, exkochleace. Nasazena antibiotika podle citlivosti. Nález se vždy po antibiotické terapii zlepšil, zarudnutí ustoupilo a píštěl se zacelila. Po ukončení terapie antibiotiky vždy došlo do jednoho týdne ke vzplanutí nové infekce, zarudnutí a obnově píštěle.

Dne 26. srpna 2004 jsme pacientku hospitalizovali pro zarudnutí rány a byla nasazena antibiotika podle citlivosti intravenózně. Na RTG snímcích nebyly známky osteomyelitidy či uvolňování osteosyntetického materiálu. Stav se upravil, píštěl opět zacelena a pacientka propuštěna po týdnu do domácího ošetřování. Pro recidivu infektu v ráně byla opět přijata dne 18. 10. 2004, kdy bylo provedeno debridement rány a odstranění nekrotických okrajů rány.

Na spodině nebyla pozorována prominence kovu. Následně indikována opět intravenózní terapie antibiotiky dle kultivace a citlivosti.

Dne 8. listopadu 2004 jsme provedli odstranění LCP pro místní i celkové zánětlivé známky. Opět po provedeném radikálním zákroku se nález zlepšil a rána se zhojila. Přesto opět do měsíce dochází k tvorbě píštěle a hnisavému výtoku. Nasazena antibiotika podle citlivosti a přistoupeno opět k opakovaným operačním revizím, exkochleaci části Norianu a avitální kostní tkáně.

V květnu 2005 dochází k výraznému zhoršení lokálního nálezu, zarudnutí, bolesti, sekreci hnisu z píštěle v ráně. U pacientky se rozvíjí septický šok, je febrilní (40°C), dochází k hypotenzi a tachykardii.

Po konzultaci s profesorem Zwippem, přednostou traumacentra Univerzitní kliniky Carl Gustav Carus v Drážďanech a celosvětově uznávaným odborníkem v léčbě poranění nohy, který byl v tuto dobu hostem na našem traumatologickém kongresu, jsme ihned indikovali odstranění patní kosti jako život zachraňující výkon. V době septického šoku byla pacientka monitorována na oddělení JIP.

**Obr. 6. CT provedené při sepsi a den před kalkanektomií**

Z patologických laboratorních nálezů dominovala leukocytóza 30 tisíc, CRP 150. Ve spolupráci s profesorem Zwippem jsme provedli parciální kalkanektomii pro zcela nekrotickou část kalkaneu se známkami chronické osteomyelitidy. Evakuovali jsme hnis i z talokalkaneálního kloubu. In situ jsme ponechali pouze tuber kalkanea, který byl bezpečně vitální s dobrým prokrvením. Do vzniklé dutiny jsme vložili gentamicinový řetězec a ránu zašili situačními stehy. První pooperační den je již pacientka afebrilní, dochází k poklesu zánětlivých markrů na poloviční hodnoty a třetí den již laboratorní výsledky v normě. Následně třikrát po jednotlivých týdnech v celkové anestezii vyměňujeme gentamicinový řetězec. Rána je zcela zhojena. Pacientka začíná s intenzivní rehabilitací, procvičuje hybnost v hlezenném kloubu a došlapuje na polovinu váhy.

**Obr. 7. Peroperační nález - zbytky Norianu na spodině rány**

**Obr. 8. Peroperační nález - vzniklá dutina po odstranění nekrotické tkáně**

V červenci 2005 po odeslání RTG snímků ke konzultaci s profesorem Zwippem přikládáme pacientce sádrovou fixaci pod koleno s podpatkem a dovolujeme plnou zátěž.

Po šesti týdnech snímáme sádrovou fixaci a zhotovujeme klasický RTG snímek a CT, na kterých je patrný tuber kalkanea a talus bez známek osteomyelitidy. Podle CT avšak nedošlo ke srůstu tuber kalkaneu a talu. Pacientka je afebrilní, stěžuje si na bolesti při došlapu. Jizva je zcela klidná, hybnost hlezna v sagitální rovině 20-0-30.

Vzhledem k tomu, že bolesti při došlapu pacientku výrazně limitují, indikovali jsme v listopadu 2005 artrodézu talokalkaneálního kloubu.

**Obr. 9. Stav po parciální kalkanektomii s aplikaci gentamicinového řetězu**

Původní jizvou jsme pronikli k tuber calcanei a odstranili gentamicinový řetěz. Tuber calcanei je vitální, nejsou známky chronické osteomyelitidy. Odebrali jsme kortikospongiózní štěp z lopaty kosti kyčelní z oblasti sakroiliakálního kloubu, který jsme po opracování vložili do vzniklé dutiny. Tuber calcanei jsme fixovali dvěma titanovými kanalizovanými šrouby k talu a jedním k os cuboideum. Kortikospongiózní štěp jsme fixovali k talu dvěma kortikálními šrouby.

Celkový přehled kultivačních nálezů: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus haemolyticus, Enterococcus foecalis, Enterobacter species, E.coli, Viridující streptokoky, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae, Candida tropicalis, Candida krusei, Aeromonas hydrophila.

Celkový přehled podaných antibiotik: Augmentin, Neloren, Arficin, Nizoral, Ciplox, Amoxihexal, Biseptol, Vancomycin, Amikacin, Fortum, Ciprinol, Chloramphenicol.

Závěr

Pacientka byla hospitalizována pro tříštivou zlomeninu patní kosti, kterou jsme se rozhodli řešit otevřenou repozicí a fixací LCP s použitím Norianu pro výplň vzniklého defektu v dutině patní kosti. V tomto terénu došlo k rozvoji infektu, který i přes opakované sanace přetrvával v kostním cementu i v okolní tkáni patní kosti. Opakované revize a debridement byly nedostatečné, vždy došlo ke vzplanutí infektu. Z nových poznatků je nutné poznamenat, že při použití úhlově stabilní dlahy není nutná spongioplastika ani použití cizorodých materiálů, jako byl v tomto případě Norian. Vzhledem k tomu, že byla pacientka ohrožena na životě sepsí z přetrvávajícího infektu v patní kosti, je nutné přistoupit k radikálnímu výkonu včas. V tomto případě ke kalkanektomii nebo v nejhorším případě pro záchrannu života pacienta i k amputaci končetiny v bérci. Jistě je důležitá předoperační rozvaha vzhledem k povolání pacienta, kdy se v tomto případě jednalo o ošetřovatelku hospodářských zvířat.

Poděkování:

Rádi bychom i touto cestou poděkovali profesorovi Zwippovi za laskavou spolupráci a pomoc při řešení této život ohrožující komplikace při zlomenině patní kosti.

MUDr. Martin Pompach

Traumacentrum

Kyjevská 44

532 03 Pardubice

m.pompach@centrum.cz

Zdroje

1. BRUNNER, U., KENN, R.W. Die intraartikuläre Kalkaneusfraktur. Unfallchirurg. 1992, 95, 358.

2. DUNGL, P. Ortopedie a traumatologie nohy. Praha: Avicenum, 1989. 285 s.

3. EWERBECK, V., WENTZENSEN, A. Standardver-fahren in der operativen Orthopädie und Unfallchirurgie. Stuttgart: Thieme, 2004. 924 s.

4. GAVLIK, J. M., RAMMELT, S., ZWIPP, H. Opera-tionsmöglichkeiten und Indikationen bei Fersenbein-frakturen, Stellenwert der offenen subtalaren Arthroskopie Chirurgische Praxis. 2001, 58, 649–664.

5. RAMMELT, S., ZWIPP, H., AMLANG, M. Minimally-invasive treatment of calcaneal fractures, Injury. 2004, 35, 46–54.

6. STEHLÍK, J. ŠTULÍK, J. Zlomeniny patní kosti, Galén, 2005.

7. ZWIPP, H., RAMMELT, S. Posttraumatische Korrekturoperationen am Fuss. Zentralblatt für Chirurgie. 2003, 128, 218–226.

8. ZWIPP, H. Der intraartikuläre subthalamische Fersenbeinbruch. Operative Orthopädie und Traumatologie. 1995, 7, 237–249.

9. ZWIPP, H., BAUMGART, F. Integral classification of injuries to the bones, joints, and ligaments - application to injuries of the foot. Injury. 2004, 35, 3–9.