AO SYMPOZIUM PLZEŇ 2005

Ve dnech 6. až 8. dubna 2005 se konalo v Plzni již šestnácté AO sympozium v České republice. Na základě pověření Asociace AO Alumni byla Česká republika hostitelem více jak 230 účastníků Klinika ortopedie a traumatologie pohybového ústrojí LF UK a FN v Plzni ve spolupráci s Ortopedickotraumatologickou klinikou 3. LF UK a FNKV v Praze. Patronát převzala Česká společnost pro úrazovou chirurgii a Česká společnost pro ortopedii a traumatologii.

Vědecký program

Stejně jako v posledních šesti letech, zahrnovalo sympozium tři relativně samostatné akce, tj. AO kurz pro pokročilé pro lékaře, AO kurz pro pokročilé pro sestry operačních sálů a přednáškové AO sympozium.

AO kurz pro pokročilé pro lékaře, jehož vedoucím byl prof. MUDr. Peter Wendsche, CSc., trval tři dny, stejně jako AO kurz pro pokročilé pro sestry operačních sálů, který vedl doc. MUDr. M. Krbec, CSc. V každém z kurzů bylo 60 účastníků a kapacita zdaleka nestačila zájmu. To je však situace opakující se každý rok, která dokresluje, jak vysoký zájem mezi lékaři – traumatology, ortopedy, všeobecnými a dětskými chirurgy o tuto akci je. Není divu, neboť certifikát o absolvování tohoto kurzu představuje doporučení pro všechny další AO kurzy a AO stipendia a zcela jistě tyto kurzy mají zásadní význam pro rozvoj moderní traumatologie v České republice. Oba kurzy proběhly podle osvědčeného schématu tak, aby naplnily požadavky předepsané AOInternational.

Na kurzu lékařů i sester operačních sálů se významnou měrou podílel předseda AOInternational prof. Thomas Rüedi z Davosu. Na kurzu lékařů byly velmi vysoce hodnoceny přednášky prof. KarlHeinze Winkera z Erfurtu. Podle mého názoru je v současné době kvalita přednášek domácích autorů naprosto srovnatelná se zahraničními a navíc mají ještě velkou výhodu, že diskuse probíhá většinou v češtině.

Jednodenní tematické sympozium, jehož předsedou byl prof. MUDr. Karel Koudela CSc., pojednávalo v prvním bloku o traumatologii nohy a hlezna, ve druhém bloku o zlomeninách v oblasti kolenního kloubu a ve třetím bloku o zlomeninách horní končetiny u dětí a dospívajících. Tyto přednášky sledovalo a diskuse se zúčastnilo více než 100 účastníků. Stručně se pokusím shrnout některé poznatky z těchto tří bloků.

Traumatologie nohy a hlezna

Zde dominovaly přednášky prof. Hanse Zwippa z Drážďan věnované poraněním v oblasti nohy.

Zlomeniny talu – nejsou to příliš časté, ale o to závažnější zlomeniny. Nutné je dokonalé předoperační vyšetření včetně 3D CT rekonstrukce. Často je nutné volit dva, někdy i dokonce tři přístupy. Stabilizace se provádí nejčastěji tahovými 3,5 nebo 4,0 mm kanylovanými šrouby.

Zlomeniny kalkanea – u dislokovaných zlomenin je metodou volby otevřená repozice a stabilní osteosyntéza. Nutné je zohlednit celkový stav pacienta i lokální stav měkkých tkání. Operaci musí předcházet CT vyšetření. Zwipp vycházel ze série téměř 600 odoperovaných zlomenin patní kosti, kdy průměrný interval mezi úrazem a operací byl 8 dní. V určitých případech, kde hrozí kompartment syndrom, je výhodné i časné operování s vypuštěním hematomu. Standardem je laterální obloukovitý přístup (Seattle). Pacient přitom leží na boku, řez nemá být veden ve střední vzdálenosti mezi zevním kotníkem a plantou, ale blíže k plantě. Ke stabilizaci lze nyní použít nové LCP dlahy pro patní kost, s mnohem větší stabilitou a bez nutnosti spongioplastiky. Dlahy se dobře modelují a šrouby jsou úhlově stabilní.

Poranění Chopartova a Lisfrancova kloubu, komplexní poranění nohy – zásadní je správná diagnostika, včetně CT a poté anatomická repozice, u luxace v Chopartově a Lisfrancově kloubu s přidruženými zlomeninami se řeší v 95 % otevřeně, někdy s použitím minidistraktoru a fixací Kdráty, šrouby z malého instrumentária a sádrovou fixací. Důležitá je anatomická repozice kloubních ploch a obnovení délky vnitřního a zevního sloupce nohy. Operační přístup je možný z jedné dorzální incize, lépe je použít dvou souběžných. Obvykle rekonstrukce začíná repozicí 2. metatarzu, jehož báze je pevně fixována silnými vazy. Stabilizace se provádí dvěma solidními šrouby, dále následují další TMT klouby opět pomocí šroubů. Šrouby se aplikují jako vymezovací, nikoli jako tahové. Pro 4. a 5. TMT kloub je možno použít i Kdráty, neboť tento laterální pilíř by měl zůstat po odstranění kovů mobilní. Kdráty se odstraňují za 6 týdnů, šrouby za 8 týdnů, plná zátěž následuje za 1012 týdnů po primární operaci.

U komplexního poranění nohy často vzniká akutní kompartment syndrom. Oproti jiným lokalizacím bývá u nohy často podceněn, pozdě diagnostikován a pozdě léčen. Příznaky jsou otok, velká bolestivost, hypestezie, flexe a addukce přednoží. Bolest se zvětšuje při extenzi, kompartmentální tlak vyšší než 30 mm Hg je indikací k fasciotomii, kterou je lépe provést preventivně než pozdě. Hypovolemie zhoršuje prognózu. Incidence u zlomenin patní kosti je ve 417 %, u „crush“ poranění více než ve 40 %. Podle Zwippa stačí k uvolnění všech kompartmentů dorzální incize. Mediální incize je poměrně nebezpečná pro riziko poranění n. plantaris med. Dále je doporučena lymfodrenáž a elevace končetiny, ale pouze 10 cm nad úroveň srdce.

Zlomeniny distální tibie (prof. Michael Nerlich z Řezna) – v současné době převládají vysokoenergetické úrazy. Pro správnou diagnostiku zlomenin pilonu je kromě standardních rtg snímků obvykle nutné CT. Operační výkon se obvykle začíná osteosyntézou fibuly po eventuálním předchozím naložení distraktoru mezi tibií a kalkaneem. Anatomická rekonstrukce fibuly ulehčí mininvazivní rekonstrukci kloubní plochy distální tibie. Stabilizaci tibie lze doplnit zevní fixací, např. hybridním fixátorem. Otevřený výkon je indikován akutně nebo s odstupem cca 10 dnů po ústupu otoku a lze ho doplnit aplikací spongiózy. Tímto postupem se výrazně snižuje procento infektu. Možné je i použití zevního fixátoru přemosťujícího hlezenný kloub, ale pouze dočasně. Z nových technologií je výhodná LCP „verzatilní“ dlaha, která vyžaduje přední přístup, dá se lehce modelovat a je poměrně gracilní, takže nevzniká „nedostatek“ měkkých tkání a následný problém se suturou kůže. Při současném použití mediálního a laterálního přístupu je nutné mezi nimi zachovat neporušený pruh kůže o šířce minimálně 7 cm.

Častěji je používaná distální tibiální LCP dlaha, která se aplikuje miniinvazivně po předchozí rekonstrukci kloubní plochy. Vzhledem k miniinvazivnímu přístupu je zde možno častěji operovat akutně. Primární artrodéza hlezenného kloubu se nedoporučuje. Vždy je třeba se pokusit o anatomickou repozici.

Léčba luxačních zlomenin hlezna – (prof. Jan Bartoníček) i když byly zásady ošetření luxačních zlomenin jasně postulovány již dávno, stále se setkáváme v denní praxi se závažnými omyly majícími pro kloub často tragické důsledky. Týká se to především zlomenin typu Weber B, kde při osteosyntéze fibuly jsou stále používány Kdráty, tahová cerkláž, hemicerkláže místo tahových 3,5 mm kortikálních šroubů, popř. třetinové žlábkové dlažky. Stejně zbytečně je používán u těchto typů zlomenin suprasyndezmální šroub či Mlčochova drátěná klička. Nedostatečná je i fixace vnitřního kotníku pouze jedním tahovým šroubem.

Suprasyndezmální šroub není nutný ani u zlomenin typu Weber C, kde byla provedena osteosyntéza zevního i vnitřního kotníku. O stabilitě vidlice je však nutno se přesvědčit peroperačně. Pokud se rozhodneme pro suprasyndesmální šroub, je nejprve nutná přesná repozice fibuly do incisury tibie a následná dočasná fixace Kdrátem těsně nad úrovní kloubní plochy. Pak zavádíme suprasyndesmální šroub, a to cca 2 cm nad kloubní štěrbinou. Lze použít jak 3,5, tak 4,5 mm kortikální šroub, ale jako vymezovací, nikoli jako tahový! Šroub stačí zavést pouze trikortikálně. V tom případě se uvádí, že není nutné ho odstraňovat po 6 týdnech, lépe je se však přesvědčit na kontrolním rtg snímku, zda v jeho průběhu není patrná osteolýza.

Závažnější problém představují zlomeniny typu Weber C, kde je fibula zlomena v proximální polovině a neprovádí se osteosyntéza dlahou, ale jen dvěma suprasyndesmálními šrouby. Zde je bezpodmínečně nutná přesná repozice fibuly jak délková, tak rotační a navíc její přesné uložení do incisury. Vinohradské zkušenosti s CT vyšetřením syndesmózy v transverzálních řezech ukázalo vysoký počet případů s nedokonalou rekonstrukcí. Opět je nutné dodržet postup repozice, transfixace Kdrátem, první šroub 2 cm nad úrovní kloubní štěrbiny, druhý cca 4 cm a teprve po té odstranění Kdrátu. V těchto případech je lepší tetrakortikální zavedení šroubů.

Zlomeniny v oblasti kolenního kloubu

Zlomeniny proximální tibie – v diagnostice je důležité CT vyšetření, zvláště pro zhodnocení zadní části mediálního kondylu. Pro diagnostiku i peroperačně je možné použití artroskopu, ale obvykle jenom u zlomenin typu B. Nejčastěji se operuje akutně, u odložených operací je nutno nasadit přemosťující zevní fixátor. Přístup většinou anterolaterální s odpreparováním zevního menisku, který stejně bývá odtržený při obvodu. Když je jenom trochu možné, je výhodné provést miniinvazivní repozici kloubní plochy a aplikovat miniinvazivně novou, precizně modelovanou proximální tibiální LCP dlahu, která obvykle dobře fixuje i mediální kondyl. U tříštivých zlomenin mediálního kondylu musíme často použít i posteromediální přístup a aplikovat podpěrnou dlahu. Pro zlomeniny subkondylické se jeví výhodnější nová LCP dlaha LISS, a to zvláště u ipsilaterálních zlomenin proximální tibie a diafýzy, která se rovněž aplikuje miniinvazivně. V těchto indikacích se dříve často používal intramedulární hřeb, ale výsledky byly zatíženy značným množstvím komplikací.

Periprotetické zlomeniny komplikující totální náhradu kolenního kloubu

V přednášce prof. Karel Koudela definoval periprotetické zlomeniny komplikující totální náhradu kolenního kloubu a uvedl jejich incidenci. Popsal charakteristické znaky těchto poranění (komplexní poranění, nebezpečí potencionálních komplikací, možnost porušení integrity totální náhrady a léčebné dilema). Na základě velkého počtu literárních údajů, týkajících se především suprakondylických zlomenin femuru, uvedl názor jednotlivých autorů na klasi   fikaci a terapii těchto zlomenin včetně komplikací. Vytyčil predisponující faktory těchto zlomenin („notching“, osteoporóza, revizní artroplastiky, neurologická onemocnění, vysoký věk, ženské pohlaví, ztuhlé koleno a osteolýzy). Rozdělil zlomeniny femuru, tibie a pately na peroperační, pooperační a jatrogenní a rozebral příčiny jejich vzniku, které pak demonstroval na rtg snímcích. Z klasifikačních schémat suprakondylických periprotetických zlomenin femuru preferuje klasifikaci Lewise a Rorabecka. U zlomenin tibie upřednostnil klasifikaci Felixe a Stuarta, u zlomenin pately klasifikaci Oroscoa a Hozacka. Všechny tři klasifikace mohou být použity jako návod k léčbě. Na to navázal přehled léčebných možností periprotetických zlomenin, pakloubů a osových úchylek v oblasti kolenního kloubu s následnou rentgenovou dokumentací jednotlivých kazuistik.

Autor zhodnotil soubor 1324 primárních aloplastik kolenního kloubu provedených na KOTPÚ LF a FN v Plzni provedených v letech 19952004 se zaměřením na periprotetické zlomeniny. Celkem byla nalezena zlomenina u 20 pacientů, tj. 1,5 % souboru, z toho 0,6 % vzniklo peroperačně a 0,9 % pooperačně. U všech pacientů, u kterých došlo ke zlomenině, byla zjištěna osteoporóza a jako mechanizmus úrazu, pominemeli jatrogenní poškození, byl nízkoenergetický úraz. Při osteosyntéze u 12 pacientů byly použity tyto implantáty: DFN 2krát, DCS 6krát, kondylární dlaha 2krát, revizní artroplastika 1krát.

Zkušenosti plzeňského pracoviště lze shrnout do několika bodů:

• jedná se o kontroverzní a obtížné léčení,
• potencionálně je vyšší počet komplikací (pakloub, porucha osy, ztráta fixace, infekce) ve srovnání se zlomeninami bez totálních náhrad,
• neexistuje jasný návod k léčbě,
• v poslední době je vzrůstající trend operačního léčení spočívající v repozici, s cílem vyrovnat osu a provést osteosyntézu s možností časné mobilizace.

Zlomeniny horní končetiny u dětí a dospívajících

Prof. Nerlich z Řezna zdůraznil relativní častost zlomenin mezi úrazy u dětí a podal přehlednou přednášku o léčbě dislokovaných zlomenin předloktí u dětí. V jejich léčbě používá poměrně hojně otevřenou repozici s dlahovou osteosyntézou, zejména u zlomenin proximálního konce radia se obávají rotační nestability při použití nitrodřeňové fixace (ESIN).

Dr. Košťál z Plzně podal přehled typů a možností diagnostiky a léčby proximálních zlomenin humeru u různých věkových kategorií dětí. V léčbě se snaží o zavřený přístup, ale zhruba ve 20 % operují – tyto případy demonstroval na kazuistikách.

Prof. Gál z Brna ukázal miniinvazivní použití LCP dlahy při diafyzárních zlomeninách u adolescentů a zdůraznil stále stoupající zastoupení miniinvazivních osteosyntetických metod v léčbě zlomenin u dětí na úkor tradičních konzervativních přístupů.

Dr. Neubauer z Vídně podal literární přehled spíše agresivnějších možností léčby s demonstrací na vlastním materiálu a zkušenostech. U suprakondylických zlomenin humeru poměrně často reponují otevřeně. U chybějící pulzace a. brachialis do 15 min. po repozici provádějí cévní revizi.

Dr. Vlček, zastupující prof. Havránka z Prahy, přednesl principy správné diagnostiky poranění dětského lokte, zejména s důrazem na vztahy jednotlivých osifikačních jader a příslušných linií při možných luxačních zlomeninách.

Dr. Frydrychová z Prahy prezentovala přednášku prof. Dungla, v které podala ucelený přehled patologických zlomenin v oblasti horní končetiny s uvedením možností jejich léčby.

Zahraniční hosté

Velmi kvalitní přednášky zahraničních hostů byly na kurzech i sympoziu ve vyváženém poměru s naprosto srovnatelnými přednáškami domácích autorů, z nichž mnohé svojí kvalitou by vynikly i na mezinárodní úrovni. Zvláště bych chtěl vyzdvihnout účast celosvětově uznávaného odborníka v oblasti traumatologie nohy prof. Hanse Zwippa z Drážďan, který prezentoval své velké zkušenosti s poraněním nohy a prof. KarlHeinze Winklera z Erfurtu s dokonalým projevem. Velmi si ceníme účasti a stálé podpory prof. Thomase Rüediho z Davosu. K vysoké kvalitě sympozia dále přispěl prof. Michael Nerlich z Řezna a dr. Thomas Neubauer z Vídně. O zdárný průběh praktických cvičení se výraznou měrou zasloužili Fritz Sauser a Max Christens z firmy Synthes, kteří zajišťovali materiální stránku praktických cvičení.

Společenské akce

Tak jako vždy proběhly tři společenské akce. První se konala v úterý na počest zahraničních účastníků ve vinárně Rosso. Následující den se uskutečnila společná večeře pro celou „faculty“ na Staré sladovně. V obou případech bylo nutno ocenit vybraná vína. Na Starou sladovnu dovezli organizátoři žernosecká vína, která se osvědčila již předchozí rok v Českých Budějovicích. Společenský večer pro všechny účastníky se konal v reprezentačních místnostech Prazdroje, takže je jasné, co bylo hlavním nápojem večera. Zahraniční hosté tak mohli poznat zdroj originálního, celosvětově známého plzeňského. Mnozí jsme pokračovali v diskusích i tanci v Klubu 21. V pátek ráno však byli všichni jako vždy svěží, bez výraznějších následků po příjemně stráveném večeru.

V předvečer AO sympozia se konalo zasedání AO ALUMNI ČR, kde hlavním programem byla organizace AO sympozia 2006, které se bude konat v Olomouci. Došlo k dohodě o čtyřdenním trvání sympozia, z toho tři dny kurzy a čtvrtý den přednáškové sympozium pro všechny účastníky.

Organizační zajištění

Na celé organizaci této rozsáhlé akce se podílelo více subjektů. Ortopedické centrum Ústí n. Labem zajišťovalo veškerou agendu spojenou s propagací akce, registrací přihlášek, smluvního zajištění místa konání, tištění programu, až po průběh celé akce. Kolektiv Ortopedického centra, vedený Michaelou Vajnerovou, tím významně přispěl ke zdaru celé akce. Hlavní sponzor celé akce firma Synthes, v čele           s ing. Ivo Květem, CSc. a Fritzem Sauserem, se zasloužila o hladký průběh všech praktických cvičení i o jejich materiální zabezpečení. S Fritzem Sauserem, který letos odchází do zaslouženého důchodu, se důstojně rozloučila celá česká AO komunita v průběhu AO kurzu pro pokročilé lékaře. Fritz Sauser po celá léta nejenže dokonale zajišťoval praktická cvičení na naši AO kurzech, ale pro většinu z nás byl i přítelem, který se významně zasloužil o rozvoj osteosyntézy v České republice. Nelehká úloha připadla i hostitelům a všem, kdo se podíleli na sestavení a koordinaci vědeckého programu, ale i všech společenských akcí a celé řady zdánlivě neviditelných maličkostí, které zpříjemňovaly pobyt prakticky všem účastníkům.

Celkové hodnocení

AO sympozium v Plzni navázalo na předchozí úspěšná AO sympozia a bylo velmi kladně hodnoceno jak domácími, tak zahraničními účastníky, kteří již berou jako samozřejmost vysokou úroveň přednášek na sympoziu i kurzech jak po stránce formální, tak obsahové, která svědčí o velkém rozvoji traumatologie v České republice. Většina přednášejících na sympoziu čerpala z vlastního, pečlivě zhodnoceného materiálu a prezentovány byly nejen dobré výsledky, ale i hlavní zdroj poučení, tj. komplikace. Velmi přínosné byly i diskuse k jednotlivým přednáškám, stále ale mnohem kvalitnější v češtině než v angličtině. Podle zkušeností z Davosu, bych v kurzech preferoval více diskusí k jednotlivým případům v malých skupinách. Tyto diskuse jsou hodnoceny jako nejefektivnější, ještě před praktickými cvičeními a před přednáškami.

Děkuji všem, kdo se podíleli na organizaci AO sympozia 2005, a to zvláště hostitelům, a přeji Traumacentru v Olomouci stejně úspěšné AO sympozium v roce 2006.

MUDr. Pavel Kopačka

Oddělení úrazové a plastické chirurgie

Traumacentrum

Nemocnice České Budějovice a.s.

B. Němcové 54

České Budějovice