Výběr z tisku a zprávy o knihách

Influence of thrombophilia on risk of reccurent venous thromboembolism  while on warfarin: results from a randomized trial

Clive Kearon, Jim A. Julian, Michael J. Kovacs et al., for the ELATE Investigators

McMaster University, Hamilton, ON; Henderson Research Centre, Hamilton, ON; University of Western Ontario, London, ON, et al.

Blood, 1 December 2008, Vol. 112, 4432 – 4436

Více než jedna třetina pacientů s nevyvolaným tromboembolismem (VTE) má hereditární nebo získanou predispozici pro trombózu, často zvanou „trombofilie“. Málo studií vyhodnocovalo zda trombofilické defekty jsou rizikovými faktory pro opakovaný VTE během antikoagulační terapie. Studie ELATE (Extended Low-intensity Antikoagulation for unprovoked thromboembolism) byla randomizovaným srovnáním antikoagulace nízké intenzity (INR 1,5 – 1,9) s antikoagulací obvyklé intenzity (INR 2,0 – 3,0) u pacientů v rámci prevence VTE, kteří se podrobili alespoň 3 měsíce terapii obvyklé intenzity. Plán studie ELATE a hlavní výsledky popsali autoři podrobně v předchozí práci (N Engl J Med. 2003; 349: 631 – 639).

Laboratorní vyšetření zahrnovala: Leidenský faktor V, genovou mutaci protrombinu 20210G (při pozitivním výsledku subklasifikace jako heterozygotní nebo homozygotní), aktivitu antitrombinu, lupus antikoagulans, antikardiolipinové protilátky budˇ IgG nebo IgM, hladinu celkového plazmatického homocysteinu, hladiny faktoru VIII a XI.

Výsledky: do uvedené studie ELATE bylo zařazeno celkem 738 pacientů ze 16 klinických center. Z nich 661 pacientů (90 %) bylo zařazeno do průběžné analýzy a zbývajících 77 bylo vyřazeno a to z různých důvodů. Leidenský faktor V byl nejčastějším trombofilickým defektem s prevalencí 26,5 %, mutace protrombinu 20210G v 9,3 %, antifosfolipidová protilátka v 8,2 %, deficience antitrombinu v 3,6 %. Podle definice (tj. nad 90. percentil studované populace) mělo 10 % pacientů zvýšené hladiny každého z faktorů VIII a XI, a homocysteinu. Z 661 pacientů nemělo žádnou abnormalitu 42,4 %, 40,8 % mělo jednu abnormalitu, 13,8 % mělo 2 abnormality, 2,3 % tři abnormality a 0,8 % 4 abnormality (homozygotní stavy byly považovány za 2 abnormality). Mezi 661 pacienty, kteří se účastnili studie, mělo 6 pacientů (3 s nízkou intenzitou a 3 s obvyklou intenzitou antikoagulace) opakované epizody žilního tromboembolismu, když terapie warfarinem byla ukončena; tyto epizody rekurence nebyly zahrnuty do běžné analýzy, protože k nim nedošlo během podávání warfarinu.

Opakované žilní tromboembolie při warfarinu podle přítomné nebo nepřítomné trombofilie. Průměrná doba sledování byla 2,3 roku a celkový počet opakovaných VTE byl u 0,9 % na pacienta a rok během doby podávání warfarinu. Celkový podíl opakovaných VTE byl u 1,5 % na pacienta a rok (11 příhod) u 337 pacientů s antikoagulací o nízké intenzitě a u 0,4 % na pacienta a rok (3 příhody) u 324 pacientů při antikoagulaci s obvyklou intenzitou. Autoři uvádějí v tabulce absolutní podíl opakovaných VTE u pacientů podle jednotlivých trombofilických defektů. Srovnání všech pacientů s jakýmkoli trombofilickým defektem s pacienty bez těchto defektů neprokázalo vyšší podíl příhod VTE. Navíc nebylo prokázáno, že by pacienti s přítomností 2 nebo více trombofilických defektů měli větší podíl opakovaných příhod VTE než pacienti bez takových abnormalit a bylo větší riziko.

Porovnání účinku nižší nebo konvenční antikoagulace u pacientů s trombofilickou abnormalitou a bez takové abnormality ukázalo, že podíl rizika pro opakované příhody VTE u pacientů s nižší antikoagulací ve srovnání s pacienty s konvenční antikoagulací byl 5,6 u 280 pacientů bez trombofilického defektu a 2,7 u 381 pacientů s jedním nebo více defekty. Protože pacienti se známými antifosfolipidovými protilátkami byli vyřazeni ze studie a protože byl trend k vyššímu podílu opakovaných příhod VTE mezi 54 pacienty, kteří měli antifosfolipidovou protilátku, je možné, že u nich jsou opakované příhody během terapie warfarinem vyšší. V souhlasu s názory autorů bylo zjištěno ve studii PREVENT, že při srovnání s placebem redukovala terapie warfarinem o nízké intenzitě riziko opakovaného VTE v podobném rozsahu u pacientů s Leidenským faktorem V nebo s mutací 20210G genu protrombinu jako u pacientů bez abnormality. Tuto studii limitují malé počty pacientů s jednotlivými trombofilickými abnormalitami a tím omezují stanovení rizika opakovaných příhod VTE pro každý jednotlivý defekt. Závěrem shrnují, že s možnou výjimkou pro antifosfolipidové protilátky nepředstavuje přítomnost jednotlivé nebo vícečetné trombofilické abnormality větší riziko pro opakovaný VTE během terapie warfarinem.

Prof. MUDr. Otto Hrodek, DrSc.