Kombinovaná léčba hypertenze umladšího pacienta stachykardií

Souhrn

Hypertenze patří mezi hlavní rizikové faktory vzniku kardiovaskulárních onemocnění, jejichž léčba často vyžaduje kombinační farmakoterapii. V současné době lze do rizikových faktorů zařadit také stres, neboť dlouhodobě zvýšená aktivita sympatiku negativně přispívá ke zhoršení kardiovaskulární prognózy. Fixní kombinace dvou léků zlepšuje adherenci/compliance pacientů k léčbě a vede ke zlepšení kontroly základního onemocnění. Kazuistika popisuje pozitivní vliv fixní kombinace antihypertenziv u mladšího hypertonika se zvýšenou aktivitou sympatiku.

Hypertenze, dyslipidemie a diabetes mellitus patří mezi hlavní rizikové faktory kardiovaskulárních (KVO) onemocnění. V současné době lze mezi další rizikové faktory zařadit také stres, který rovněž přispívá k riziku KVO. Bylo prokázáno, že dlouhodobě působící a opakující se stres a další rizikové faktory vedou ke zvýšené stimulaci autonomních nervových center v oblasti hypotalamu. Výsledkem uvedené stimulace je porucha rovnováhy mezi tonem sympatiku a parasympatiku ve smyslu zvýšené aktivity sympatiku. Existuje řada důkazů, že zvýšená aktivita sympatického nervového systému je společným rizikovým faktorem pro vysokou kardiovaskulární morbiditu a mortalitu u osob s arteriální hypertenzí, se srdečním selháním a diabetus mellitus. Zvýšená aktivita sympatiku, ať už izolovaná, nebo v kombinaci se sníženou aktivitou parasympatiku, vede k možnosti náhlé smrti, srdeční a cévní hypertrofii, vyššímu hematokritu, zvýšené aktivitě trombocytů a metabolickému hypertenznímu syndromu. Základním klinickým projevem zvýšeného tonu sympatiku je zvýšená srdeční frekvence. V epidemiologických studiích zrychlená tepová frekvence (TF) výrazně koreluje se zvýšenou koronární morbiditou a mortalitou. Velká část této mortality připadá na náhlou smrt. Platí i opak, tedy že lidé s pomalejší TF žijí déle. Kritická hodnota TF se v tomto směru pohybuje kolem 75/min. Betablokátory (BB) jsou jedinou skupinou léků, která přímo ovlivňuje aktivitu sympatiku. Mezi jednotlivými betablokátory existují rozdíly. Preferovanými BB jsou kardioselektivní přípravky, např. bisoprolol. Nová Doporučení pro léčbu arteriální hypertenze České kardiologické společnosti (ČKS) u hypertoniků se zvýšenou aktivitou sympatiku doporučují využití antihypertenziv ze skupiny betablokátorů. Zvýšená aktivita sympatiku je často doprovázena aktivitou renin-angiotenzinového systému. Sympatický a renin-angiotenzinový systém se vzájemně ovlivňují a zesilují svoje účinky.

U hypertoniků se zvýšenou aktivitou sympatiku je výhodné využití betablokátorů v kombinaci s inhibitory enzymu angiotenzin-konvertázy (ACE), aby byly potlačeny škodlivé účinky zvýšené aktivity sympatiku a renin-angiotenzin-aldosteronového systému. Zde se pak s výhodou nabízí fixní kombinace bisoprololu a perindoprilu, která byla v roce 2017 uvedena na trh. Hlavním důvodem pro využití fixní kombinace je nízká adherence pacientů k farmakologické léčbě. Fixní kombinace farmak zlepšují adherenci a zároveň vedou ke snížení výskytu KV příhod. Pacienti s vysokým krevním tlakem (TK) často užívají velké množství léků současně.

V České republice byla již v roce 2006 uvedena na trh fixní kombinace inhibitoru ACE perindoprilu a diuretika indapamidu, v roce 2009 pak fixní kombinace inhibitoru ACE perindoprilu a blokátoru kalciových kanálů amlodipinu, po které v roce 2014 následovala první trojkombinace perindopril, amlodipin a indapamid. V roce 2016 přichází poprvé fixní trojkombinace na léčbu hypertenze i dyslipidemie, a to osvědčená dvojkombinace perindopril a amlodipin v kombinaci s atorvastatinem, tedy kombinace ověřená velkými klinickými studiemi (ASCOT, EUROPA) i dlouhodobou klinickou praxí. Fixních dvojkombinací perindoprilu je na českém trhu několik, především s amlodipinem a indapamidem, a dále zmíněné trojkombinace. V oblasti BB je prozatím fixních kombinací méně, především jsou to kombinace s diuretiky, s blokátory kalciových kanálů a s kyselinou acetylsalicylovou.

Kombinace perindoprilu a BB u pacientů se stabilní ischemickou chorobou srdeční (ICHS) je bezpečná a vede k signifikantní redukci rizika KV příhod i úmrtí ve srovnání se standardní léčbou ICHS zahrnující pouze BB.

Tyto výsledky podporují využití fixní kombinace inhibitorů ACE a BB, kromě hypertoniků se zvýšenou aktivitou sympatiku také u pacientů s ICHS (hypertenzí), kteří užívají BB, kde přidaný perindopril zajišťuje další významnou kardioprotekci. Využití této fixní kombinace je také výhodné u pacientů se stabilním srdečním selháním.

Kazuistika

Kazuistika představuje případ 33letého mladého muže, který se dostavil náhodně do ordinace praktického lékaře s pocity bolestí na hrudi a bušení srdce. Uvedené potíže měl již opakovaně v minulosti. Potíže se u pacienta objevují 2- až 3krát měsíčně při psychickém rozrušení vyvolaném pracovním stresem. Pacient pracuje v nadnárodní společnosti, která se zabývá výrobou obalové techniky. V uvedené společnosti má pacient na starosti nákup zboží, objednávky a současně kontrolu účetnictví. V zaměstnání tráví někdy dvanáct hodin denně a občas bývá v práci o víkendech. Vzhledem k rodinné anamnéze, která je pozitivní ze strany otce na diabetes mellitus a hypertenzi a ze strany matky na hypothyreózu a obezitu, má tento muž v osobní anamnéze léčbu hypertenze a těžkou obezitu. Pacientova hmotnost je 163 kg při výšce 180 cm, BMI je 41,8. Na léčbu hypertenze užíval původně metoprolol 50 mg 1 tabletu denně, který mu byl před třemi lety z důvodu nedostatečné kompenzace krevního tlaku vyměněn za inhibitor ACE ramipril 5 mg denně. Ten užívá dosud. Stále však mívá pocity bušení srdce a hodnoty krevního tlaku naměřené doma neodpovídají fyziologickým hodnotám. Při vstupním vyšetření byly hodnoty TK 175/95 mmHg, TF 109/min a SpO2 96 %. Poslechově bylo dýchání čisté sklípkové a akce srdeční pravidelná, tachykardická. Při opakovaném měření po patnácti minutách a pohovoru s pacientem se TK snížil na 165/90, TF však stále přetrvávala okolo 105/min. Byl pořízen elektrokardiografický záznam, na kterém byl rytmus sinusový, sklon osy semihorizontální, akce srdeční 104/min, převodní intervaly v normě, bez známek ischemie. Pacientovi byl následně podán Tensiomin p. o. 50 mg a TK byl zkontrolován opět po patnácti minutách. Hodnoty krevního tlaku po perorální aplikaci tablety klesly na 145/90, avšak stále přetrvávala tachykardie okolo 100/min. Pacientovi byla navržena kromě běžných režimových opatření, jako je redukce hmotnosti, restrikce kuchyňské soli a zvýšená fyzická aktivita, i změna terapie včetně doplňujícího vyšetření k vyloučení sekundární hypertenze či onemocnění štítné žlázy. Pacient s postupem souhlasil a dostavil se do ordinace po třech dnech k vyhodnocení laboratorních výsledků, které nevykazovaly známky svědčící pro sekundární hypertenzi ani pro onemocnění štítné žlázy. Bylo ještě provedeno rentgenové vyšetření krční páteře k vyloučení vertebrogenního algického syndromu pro občasnou vegetativní symptomatiku pacienta, které bylo také s fyziologickým nálezem. Pacientovi byla navržena změna terapie na fixní kombinaci bisoprololu s perindoprilem v dávce 5 mg/5 mg 1× denně. Další kontrola v ordinaci byla domluvena po dvou týdnech od zahájení nové léčby. Při následné kontrole byla hodnota krevního tlaku u pacienta 135/85 mmHg a tepová frekvence 89/min. Proto došlo k navýšení dávky na 10 mg/5 mg, kdy byla zvýšena dávka bisoprololu. Za další dva týdny přišel pacient opět ke kontrole krevního tlaku a tepové frekvence a jeho hodnoty byly TK 130/80 mmHg a TF 76/min, a to i po opakovaných měřeních. Sám pacient byl spokojený jak s naměřenými hodnotami, tak se subjektivním pocitem úlevy od nepříjemných palpitací, které ho často provázely a které byly zároveň spojeny se zvýšeným stresem souvisejícím s jeho pracovním nasazením. Vzhledem k zjevné psychosomatické nadstavbě byla pacientovi doporučena i návštěva psychologa s nácvikem případného autogenního tréninku.

Závěr

Kazuistika popisuje úspěšnou léčbu fixním kombinovaným přípravkem betablokátoru a inhibitoru ACE u mladšího hypertonika se zvýšenou aktivitou sympatiku, u kterého byla předešlá léčba pouze betablokátorem a následně samotným inhibitorem ACE nedostačující. Do terapie bylo nutné, po provedení veškerých možných dostupných vyšetření vylučujících sekundární hypertenzi a jiné další komorbidity, přidat betablokátor bisoprolol a jeho dávku ještě postupem času pro zmírnění tachykardie upravit. Po úpravě léčby a zavedení fixní kombinace bylo pozorováno zlepšení kompenzace krevního tlaku i tepové frekvence a zlepšení nepříjemných palpitací.

MUDr. PhDr. Marcel Nesvadba, Ph.D., MBA

Ordinace praktického lékaře, Turnov

Ministerstvo zdravotnictví Slovenské republiky, Bratislava

PhDr. Mgr. et Mgr. Patrik Christian Cmorej, Ph.D., MHA

Zdravotnická záchranná služba Ústeckého kraje, p.o.

Fakulta zdravotnických studií, Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem

PhDr. et Mgr. David Peřan, DiS.

Zdravotnická záchranná služba hl. m. Prahy

Kabinet veřejného zdravotnictví, 3. lékařská fakulta UK, Praha

Vysoká škola zdravotnická, o.p.s., Praha