Já, robot…

L. Martínek

Název vypůjčený ze slavné knihy Isaaca Asimova má signalizovat, že ne vše kolem robotické chirurgie je aktuálně jasně dáno. Pravdou je, že jsme svědky masivního nástupu robotických systémů do chirurgických oborů a přes řadu mnohdy i oprávněných námitek tento trend stále zrychluje.

Robotická chirurgie vychází z principů miniinvazivní chirurgie a navazuje tak na zkušenosti laparoskopického, resp. torakoskopického operování. Její potenciál zásadně rozšiřuje vstup moderních, zejména informačních technologií do medicíny. A v neposlední řadě se opírá o propracovaný a atraktivní proces edukace chirurgů.

Jako potenciální výhody robotických systémů jsou nejčastěji uváděny detailní a stabilní 3D pohled, sofistikované instrumenty s preciznějšími pohyby, snížení závislosti na asistenci a redukce zátěže operatéra díky přívětivější ergonomii. Zjednodušeně se robotická technika snaží překonat slabiny laparoskopického nebo torakoskopického přístupu. To by ve svých důsledcích mělo vést ke snížení rizika komplikací a zlepšení výsledků. Robotické systémy současně významně otevírají prostor pro zapojení rozšířené reality, umělé inteligence (AI) a současně generují obrovská množství dat využitelných pro strojové učení. Je jen otázkou času, kdy se umělá inteligence zapojí do operačního výkonu. Z pohledu edukace robotická chirurgie zkracuje učicí křivku a zvyšuje efektivitu tréninku.

Nevýhodou současné robotické chirurgie jsou hlavně vyšší přímé náklady. Zákony ekonomiky kapitalismu by však měly vést k poklesu cen robotických systémů. Do poměru náklady vs. benefit navíc vstupují i náklady nepřímé ve smyslu snížení počtu komplikací a konverzí, kratší hospitalizace a snížení nároků na lůžka intenzivní péče. Delší časy robotických operací se aktuálně týkají pouze některých výkonů a nutno připomenout, že podobné argumenty historicky zazněly i proti laparoskopické chirurgii.

Existuje nicméně určitý rozpor mezi exponenciálním rozšiřováním robotických systémů a absenci spolehlivých dat v podobě kvalitních studií a jejich metaanalýz. Zjednodušeně řečeno, marketing předbíhá medicínu založenou na důkazech. Převážná většina publikací je o systému da Vinci a dokazuje„pouze“ noninferioritu robotické chirurgie ve srovnání s laparoskopickým přístupem. Randomizované studie navíc nejsou při exponenciálním nárůstu robotických systémů ideálním nástrojem analýzy výsledků a jiné postupy (plan-do-study-act) jsou spíše výjimečné.

Aby robotika nebyla považována jen za technický výstřelek, jsou třeba dvě věci – robustní důkazy porovnávající jednotlivé operační techniky (otevřená, laparoskopická/ torakoskopická, robotická, hybridní) a zlepšení poměru cost benefit. Pro většinu robotických výkonů v horní části zažívacího traktu (jícen, žaludek) byla prokázána bezpečnost robotické techniky s minimálními odlišnostmi od laparoskopických technik. Ojediněle je uváděna lepší lymfadenektomie a menší krevní ztráty. V bariatrii má robotický přístup potenciální benefit pro revizní a komplexní výkony. Extrémně obézní a stavy po břišních operacích mohu být správnou indikační skupinou. V kolorektální chirurgii robotika předbíhá laparoskopii u výkonů na rektu. Aktuálně je v USA provedeno na rektu více robotických výkonů než laparoskopických. Výhodou ve stísněném prostoru pánve je nižší počet konverzí, lepší kvalita totální excize mezorekta a příznivější funkční výsledky zejména u obézních pacientů, mužů a nízce uložených nádorů. Robotická chirurgie jater je bezpečná a se stejnými výhodami proti otevřenému přístupu jako laparoskopie. Může nabídnout určitý benefit proti laparoskopické technice u technicky komplexních výkonů a výkonů v nepříznivé lokalizaci (posterosuperiorní segmenty) v podobě menší krevní ztráty a nižší četnosti konverzí. Pro robotické výkony na pankreatu zatím chybí dostatek spolehlivých dat. Hrudní výkony se roboticky provádějí od roku 2002 se srovnatelnými výsledky s videoasistovanými operacemi při bezpečnější disekci a lepší ergonomii.

Co lze očekávat v blízké budoucnosti? Více různých robotických systémů v nemocnicích pro jednotlivé typy výkonů, miniaturizace nástrojů i ramen systémů, senzory a taktilní feedback, jednoportové systémy, integrace 3D rekonstrukcí ve smyslu navigované chirurgie, neuromaping a také setření rozdílů mezi operujícími chirurgy. Operatér bude odpovědný za celý výkon, ale analogicky s leteckým průmyslem a úlohou pilotů bude provádět jen jeho část. Tak jako byla pro začínajícího chirurga v současnosti první operace žlučníku laparoskopická, tak první nízké rektum bude v budoucnosti velmi pravděpodobně robotické.

Z praktického úhlu pohledu je ke zvážení, zda by k dalšímu rozvoji robotiky nepřispělo vytvoření národního registru robotických výkonů.

O závěrečné shrnutí jsem požádal velký jazykový model ChatGPT (verze 3.5):

Robotická chirurgie je přirozenou vývojovou platformou. I když potenciální výhody robotických systémů v řadě oblastí nebyly zatím podpořeny dostatečně kvalitními daty, je tento trend jednoznačný. Vytvoření národního registru robotických operací je žádoucí.

doc. MUDr. Lubomír Martínek, Ph.D.
přednosta Chirurgické kliniky FN Ostrava
e-mail: lubomir.martinek@fno.cz