Robotická resekce hluboce uloženého pánevního neurinomu

Souhrn

Úvod: Neurinomy jsou skupinou dobře diferencovaných benigních tumorů vycházejících ze Schwannových buněk periferních nervů. Jejich výskyt v oblasti pánve je vzácný. Expandující neurinomy se mohou projevovat pestrou neurologickou symptomatologií nebo útlakem orgánů pánve.

Kazuistika: Autoři prezentují případ 60leté pacientky s objemným symptomatickým hluboce uloženým neurinomem pánve. Nemocná podstoupila roboticky asistovanou operaci s kompletní exstirpací tumoru. Pooperační průběh byl nekomplikovaný s dimisí druhý pooperační den. Histologicky byla potvrzena diagnóza neurinomu. Pacientka je 11 měsíců od operace bez obtíží a bez neurologického deficitu.

Závěr: Roboticky asistovaná operace umožňuje bezpečnou a efektivní chirurgickou léčbu ve špatně přístupných anatomických prostorech. Magnetická rezonance je obligatorní metodou při předoperačním zobrazení neurogenních nádorů. V případě průkazu neurinomu není histologická verifikace doporučována. Nutná je multidisciplinární spolupráce s dedikovaným týmem se zkušeností s miniinvazivní pánevní chirurgií.

Klíčová slova:

robotická chirurgie – neurinóm – kazuistika – nádory pánve

ÚVOD

Hluboce uložené pánevní tumory (deep pelvic tumours) jsou heterogenní skupinou tumorů, které představují výzvu jak v diagnostice, tak v chirurgické léčbě. Mimo nejpočetnější skupinu tumorů vycházejících z gastrointestinálního a urogenitálního traktu se zde vyskytují také mnohem vzácnější nádory vycházející z pojivové, nervové a lymfo-vaskulární tkáně.

Neurinomy jsou skupinou dobře diferencovaných benigních novotvarů, které vycházejí z obalů periferních nervů. Při expanzivním růstu mohou způsobovat řadu neurologických a obstrukčních symptomů. Na jejich léčbě participují chirurgové s neurochirurgy.

Chirurgický přístup k hluboce uloženým pánevním tumorům (prea parasakrálním) je obtížný a v předoperační rozvaze nabízí tři možnosti:

Zadní přístup, poprvé popsaný Kraskem (1885), může být intersfinkterický, transfinkterický parakokcygeální, transsakrální, transsakrokokcygeální, transanorektální, transvaginální [1]. Je vhodný pro nízce uložené benigní tumory s postižením kostěných struktur a s horním okrajem tumoru sahajícím pod hranici obratle S3 [1]. Většinou je zatížen menší přehledností, horší možností kontroly krvácení a vyšším rizikem poranění pánevních nervů, zejména u pacientů s nutností sakrektomie [1].

Přední (transabdominální) přístup je doporučovaný u větších tumorů s možným maligním potenciálem, bez postižení kostěných struktur a s dolním okrajem tumoru lokalizovaným nad hranicí obratle S3 [1]. Výhodou je vyšší přehlednost, lepší kontrola krvácení a nižší riziko poranění pánevních nervů [1]. Nevýhodou je vyšší riziko infekce laparotomie a pomalejší zotavování po výkonu [1].

Hybridní přístup (abdominosakralní) je další z možností léčby masivních, komplexních tumorů, u kterých je suspekce na maligní chování [1]. Veškerá diagnosticko-terapeutická rozvaha by vzhledem k raritnosti těchto nádorů měla probíhat multidisciplinárně a s vysoce individuálním přístupem k pacientovi.

Kromě laparotomického přístupu je možné využití miniinvazivních operačních technik. Ke konvenčním laparoskopickým výkonům v poslední době přibyly i roboticky asistované operace. Oproti laparoskopickým operacím usnadňuje flexibilita robotických nástrojů výkony v anatomicky nepříznivých lokalizacích.

KAZUISTIKA

60letá  pacientka  s  anamnézou  hysterektomie a oboustranné adnexektomie pro myomatózu byla vyšetřovaná pro bolesti malé pánve a hypestezie v oblasti dermatomu S1 vlevo. Při gynekologickém vyšetření v listopadu 2021 byl ultrasonograficky zobrazen tumor malé pánve vlevo. Nemocná podstoupila operační revizi na spádovém gynekologickém oddělení. Při laparotomii se nepodařilo tumor ozřejmit. Byla doplněna magnetická rezonance pánve (MR) s nálezem presakrálně uloženého tumoru malé pánve vlevo (Obr. 1). Nemocná podstoupila v květnu 2022 laparoskopickou revizi na vyšším gynekologickém pracovišti s odběrem biopsie z hluboce uloženého tumoru presakrálně vlevo. Nálezem z histopatologického vyšetření byl diagnostikován benigní schwannom. Pro trvající bolesti v oblasti pánve a progresi neurologických symptomů (iritace v oblasti S1 vlevo) byla nemocná v červnu 2022 odeslána ke konzultaci na Neurochirurgickou a neuroonkologickou kliniku 1. LF UK a ÚVN Praha, kde bylo doplněno kontrolní vyšetření MR pánve (s nálezem progrese presakrálně uloženého neurogenního tumoru) a CT vyšetření břicha (Obr. 2) popisující ohraničený tumor v malé pánvi vlevo o velikosti 48×50×68 mm s dislokací levého ureteru a větví levé vnitřní ilické tepny. Multidisciplinárním týmem byla nemocná indikována k roboticky asistované exstirpaci tumoru.

V listopadu 2022 byla nemocná operována s využitím robotického systému da Vinci Xi (Intuitive Surgery) se čtyřmi robotickými porty. Nad promontoriem byl natnut dorzální list peritonea po odstup arteria mesenterica inferior, odklopeno rektosigma a vizualizovány oba uretery s průběhem ilických cév. Dobře ohraničený tumor dislokoval mediálně distální průběh levého močovodu a byl obestoupen kolaterálami z levé ilické tepny. Postupně byla z tumoru uvolněna distální část levého močovodu a izolovány větve levé ilické tepny (Obr. 3). Pomocí nástroje SynchroSeal® a tupé preparace byla dokončena exstirpace tumoru a nádor byl extrahován v endobagu z minilaparotomie v původním Pfannenstielově řezu. Operace s minimální krevní ztrátou trvala 210 minut. Pooperační průběh byl nekomplikovaný a pacientka byla dimitována do domácí péče 2. pooperační den. Při histopatologickém rozboru patolog potvrdil benigní neurinom o velikosti 9×6×5 cm.

Během 11měsíčního ambulantního sledování je pacientka bez obtíží, bez neurologické symptomatologie a bez bolestí. Na kontrolní MR není nález recidivy a nemocná je spokojená s estetickým výsledkem.

DISKUZE

Neurinomy (schwannomy či neurilemomy) jsou benigní nádory vycházející ze Schwannových buněk periferních nervů, jejich maligní transformace je velice vzácná, WHO je klasifikuje jako grade I benigní tumory [2]. Tyto tumory se mohou vyskytovat v kterékoliv inervované části těla [3−5]. Výskyt neurinomů je v 90 % sporadický, 3 % jsou asociovány s neurofibromatózou II. typu, 2 % se schwannomatózou a v 5 % s meningeomatózou s nebo bez neurofibromatózy II. typu [5].

Spinální neurinomy jsou vzácné, incidence je 0,24/100 000 za rok, bez jasné rasové nebo pohlavní preference [6,2]. V souboru 2412 pacientů se spinálními neurinomy bylo 913 (37,68 %) lokalizováno do lumbosakrální oblasti [7], tj. incidence v dané lokalizaci pouhých 0,09/100 000 za rok. Neurinomy postihují pacienty všech věkových skupin, ale vrchol incidence je mezi čtvrtou a šestou dekádou života [2].

Diagnostika pánevních nebo retroperitoneálních neurinomů je vzhledem k širokému, relativně volnému prostoru pozdní a tumorózní masa může dosahovat značných rozměrů [8]. Symptomy jsou nespecifické, bez jasných patognomických znaků, nejčastěji se vyskytuje břišní dyskomfort (30,5 %), abdominalgie (20,7 %), lumbosakrální bolesti (6,1 %) a zažívací obtíže (6,1 %) [8]. Klinický nález je u většiny tumorů do 5 cm chudý [10].

Zobrazovací metodou volby je MR, která dokáže nejlépe rozlišit původ tumoru, jeho ohraničení a vztah k ostatním orgánům [11]. Recentní studie uvádějí senzitivitu 81 % a specificitu 83 % [12].

Preoperační biopsie je indikována jen u diagnosticky nejednoznačných případů a je asociována s vysokým rizikem postpunkčního krvácení, infekcí a možností rozšíření tumoru punkčním kanálem [13].

Malé asymptomatické neexpandující neurinomy je možné observovat, kurativní modalitou symptomatických neurinomů je chirurgická resekce, následovaná pooperační dispenzarizací [4]. Chirurgický přístup k hluboce uloženým pánevním neurinomům je vysoce individualizovaný na základě lokalizace, velikosti, neurologické symptomatologii a předpokládané biologické povahy tumoru [1].

Úspěšná implementace robotické chirurgie do standardních chirurgických, urologických a gynekologických léčebných strategií posouvá indikační spektrum i k raritnějším diagnózam, jako je zde popsaný případ. Zásadní přínos robotické chirurgie spočívá v bezpečné a precizní preparaci v okolí kruciálních struktur pánve, ve snížení krevní ztráty, v menší traumatizaci pacienta a minimalizaci funkčního dopadu. Tyto skutečnosti vedou k významnému zkrácení doby hospitalizace a rekonvalescence pacienta a v neposlední řadě je nezanedbatelný také lepší výsledný estetický efekt [14]. Tuto premisu potvrzuje i náš případ, kdy jsme nekomplikovaně provedli roboticky asistovanou resekci neurinomu v anatomicky velmi nepříznivé lokalizaci. Vzhledem k raritnosti případů není t. č. k dispozici robustní studie srovnávající otevřený a miniinvazivní přístup [4].

Velmi důležitá je pooperační dispenzarizace pacienta. I když je prognóza pacientů dobrá, je riziko rekurence kolem 5 % [15].

ZÁVĚR

Náš případ i dosud publikované studie potvrzují, že robotická chirurgie poskytuje řadu benefitů v porovnání s konvenčními metodami. Možnost precizní preparace v uzavřených, špatně přístupných a rizikových prostorách, jakými je malá pánev, snižuje riziko peroperačních i pooperačních komplikací výkonu se zachováním radikality a menší traumatizací pacienta vedoucí k významnému zkrácení doby hospitalizace a rekonvalescence [14].

Seznam zkratek:

CT – výpočetní tomografie (computed tomography)
MRI – magnetická rezonance (magnetic resonance imaging)

Článek vznikl díky podpoře DRZRO MO1012.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Murin M.
Chirurgická klinika
2. LF UK a ÚVN Praha
U Vojenské nemocnice 1200
169 02 Praha 6
e-mail: murin.matus@uvn.cz
ORCID: 0009-0002-6096-0065