Biportální robotická plicní lobektomie, iniciální zkušenost − kazuistika

Souhrn

Úvod: Robotická technika se díky vynikající vizualizaci a výborné ovladatelnosti nástrojů stává preferovanou technikou plicních resekcí, ačkoliv počet využívaných portů bývá vyšší než u videotorakoskopických resekcí. Toto kazuistické sdělení popisuje naši první zkušenost s redukcí počtu pracovních incizí na dvě, první operace tohoto druhu v České republice.

Kazuistika: 72leté pacientce vyšetřované pro hemoptýzu byl bronchoskopicky diagnostikován karcinoid dolního lobárního bronchu levé plíce. Pacientce jsme provedli biportální plně robotickou dolní lobektomii. Délka operace byla 235 minut, delší než průměr multiportálních výkonů 190±52 minut a vyšší krevní ztráta 100 ml oproti 43±54ml. Pacientka byla propuštěna bez komplikací třetí pooperační den. Histologická analýza potvrdila typický karcinoid s negativními resekčními okraji a sedmi negativními lymfatickými uzlinami. Probíhá dispenzarizace pacientky na plicní klinice, nyní osm měsíců bez recidivy.

Závěr: Robotický biportální přístup nabízí redukci traumatizace hrudní stěny za zachování onkologické radikality. Technika je proveditelná s jistými limitacemi rozsahu pohybů vyžadujícími specifický trénink.

Klíčová slova:

kazuistika – robotická plicní lobektomie – biportální robotická plicní resekce – roboticky asistovaná torakoskopická chirurgie – minimálně invazivní hrudní chirurgie

ÚVOD

Rozvoj robotické hrudní chirurgie celosvětově zažívá exponenciální růst. Vynikající vizualizace a manévrovatelnost nástrojů umožňující rozšiřování indikačních kritérií a usnadňující i provádění složitějších plicních resekčních a rekonstrukčních výkonů včetně segmentektomií a bronchoplastik si získává oblibu stále více hrudních center. Jedním z možných důvodů počáteční zdrženlivosti hrudních chirurgů k rozvoji robotické plicní chirurgie je vyšší počet portů běžně využívaný při robotických resekcích.

Toto kazuistické sdělení popisuje naši první zkušenost s redukcí počtu pracovních incizí na dvě, první operace tohoto druhu v České republice.

KAZUISTIKA

Pacientka ve věku 72 let s hypertenzí v anamnéze, po prolapsu dělohy řešeném hysterektomií, byla vyšetřovaná pro hemoptýzu, kdy dle výpočetní tomografie, pozitronové emisní tomografie a bronchoskopie jako příčina nalezen tumor dolního laloku levé plíce velikosti 22 mm s intraluminální složkou postihující odstup bronchu S6, přecházející na dolní lobární bronchus. Laboratorní výsledky byly bez pozoruhodností. Histologické vyšetření prokázalo karcinoid bez možnosti bližšího určení. Pacientka byla multioborovým seminářem indikována k dolní lobektomii levé plíce roboticky. Operaci jsme provedli s použitím robotické platformy da Vinci Xi (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, USA) s využitím tří ramen. Kamerový port a port ramena ovládaného levou rukou jsme vložili do jedné incize v 7. mezižebří a 12mm port pro třetí rameno ovládané pravou rukou jsme zavedli o dvě mezižebří níže nad bránicí (Obr. 1). K prevenci kolizí mezi robotickými rameny jsme využili specifickou techniku paralelního pohybu rukou. Robotický výkon jsme dle zvyklostí zahájili lymfadenektomií skupin 9, 8, 7, 5, 11 a 12. Izolovali jsme ve štěrbině zadní parenchymový můstek a přerušili ho staplerem, poté jsme izolovali větve plicnice pro dolní lalok, menší krvácení jsme zastavili kompresí a poté větve dolního laloku předělili staplerem. Izolovali jsme dolní plicní žílu a také ji přerušili staplerem, stejně tak jsme staplerem předělili dolní lobární bronchus těsně při jeho odstupu a tím dokončili dolní lobektomii. Operace trvala 235 minut a krevní ztráta byla 100 ml. Pooperační průběh byl bez komplikací, hrudní drén jsme odstranili druhý pooperační den.

Pacientka byla propuštěna třetí pooperační den. Histologie potvrdila neuroendokrinní tumor grade 1, typický karcinoid s negativními resekčními okraji a 7 negativními uzlinami. Pacientka je nadále dispenzarizovaná na pneumologii bez známek recidivy onemocnění, nyní 8 měsíců po operaci.

DISKUZE

Standardně jsou při robotické anatomické plicní resekci využívána 4 ramena a asistentský port. Tento přístup s využitím pěti incizí bývá některými autory označován jako multiportální roboticky asistovaná torakoskopická chirurgie (RATS). Na našem pracovišti jsme před zavedením robotického programu miniinvazivní plicní resekce prováděli majoritně metodou uniportal video-asistované torakoskopické chirurgie (VATS), tedy z jediné 35mm incize. Robotický program jsme zahájili v roce 2020 s cílem využití skvělého potenciálu robotické platformy. V začátku programu jsme se z důvodů bezpečnosti a k maximálnímu usnadnění učicí křivky rozhodli pro využití standardního multiportálního uspořádání. Vzhledem k omezené dostupnosti robotického systému sdíleného s jinými odbornostmi jsme se snažili o jeho co nejúčelnější využití a maximální zkrácení délky robotických výkonů. Na 3. chirurgické klinice jsme provedli již 185 anatomických plicních resekcí, dosáhli jsme statutu case observation centra a proktoringu. Zahájili jsme program robotických plicních segmentektomií [1], provedli kombinovanou robotickou plicní resekci s resekcí hrudní stěny a první plně robotickou sleeve lobektomii s roboticky šitou anastomózou. Výhody spojené s manévrovatelností robotických nástrojů a volnost pohybu umožněná větší vzdáleností mezi porty a vzdáleností mezi robotickými rameny nám usnadnila tyto náročnější výkony i učební křivku. Podařilo se nám navýšit procento miniinvazivních anatomických plicních resekcí na 75 %. Publikace Gonzalese-Rivase o modifikaci použití da Vinci Xi robotické platformy k uniportálnímu robotickému výkonu včetně nejsložitějších plicních resekcí [2] nás opětovně vedly ke snaze o redukci traumatizace hrudní stěny nejprve u jednoduššího typu plicní resekce. Zúčastnili jsme se kurzu uniportal RATS pod vedením profesora Rivase v Bukurešti a poté dle jeho doporučení provedli v naší nemocnici nejprve biportální robotickou dolní lobektomii. Trénink specifického pohybu a prevence kolizí robotických ramen získaný na kurzu nám výrazně usnadnil operaci. K redukci počtu portů jsme přistoupili až po dokončení učicí křivky a po rozvoji programu u 132. robotické plicní resekce. Operační čas 235 minut byl delší než obvykle, průměrný operační čas robotických plicních výkonů je na naší klinice 190±52 minut, nejkratší robotickou lobektomii jsme provedli za 90 minut. Krevní ztráta 100 ml byla vyšší než průměr, který činí v našem souboru 43±54 ml. K provedení čistě uniportální robotické resekce nám chybí jiný typ trokarů, které jsou finančně náročné.

V literatuře zatím není mnoho publikací, které by se biportální robotické technice věnovaly. Yang a kolektiv publikovali soubor 18 pacientů s biportálními robotickými lobektomiemi a popsali techniku jako bezpečnou a efektivní bez vyšší časové náročnosti [3]. Hong a kolektiv publikovali soubor biportálních robotických výkonů na mediastinu, kde preferovali biportální techniku oproti uniportální pro minimalizaci kolizí mezi nástroji [4].

ZÁVĚR

Biportální robotický přístup je dle naší iniciální zkušenosti proveditelný s jistým omezením volnosti pohybu robotických nástrojů a nezbytnou synchronizací pohybu obou pracovních ramen. Lze dosáhnout kompletního zachování radikality s menší traumatizací hrudní stěny za cenu delšího operačního času v rámci učební křivky.

Seznam zkratek:

RATS − roboticky asistovaná torakoskopická chirurgie
VATS − videoasistovaná torakoskopická chirurgie

Prohlášení:

Všichni jmenovaní autoři se podíleli na tvorbě článku a byli seznámeni s odesílanou verzí.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů

MUDr. Jan Kolařík
V Úvalu 84 150 06
Praha 5
e-mail: jan.kolarik@fnmotol.cz
ORCID:0000-0001-6019-5098