Okultní karcinom prsu: kazuistika a současné léčebné postupy

Souhrn

Okultní primární karcinom prsu je velice vzácný typ nádoru, který se projevuje axilární lymfadenopatií bez průkazu ložiska v prsu. S vývojem zobrazovacích metod (magnetická rezonance, PET/CT, PET/MRI apod.) se daří detekovat velkou část nádorů, které jsou na základních vyšetřovacích metodách mamografii a ultrasonografii, neviditelné. V současné době není shoda v názorech na optimální léčebný postup tohoto onemocnění. Obecně se doporučuje léčba stejná jako u primárního karcinomu prsu s metastázou do axilárních lymfatických uzlin, tzn. neoadjuvantní onkologická léčba, disekce axily s adjuvantní radioterapií a mastektomie nebo ozáření prsu. Nicméně několik současných studií tento postup vyvrací a poukazuje na méně radikální postupy se srovnatelnými výsledky. Práce popisuje případ 62leté pacientky s okultním karcinomem prsu, postup a výsledek zobrazovacích vyšetření a následně management léčby. Dále uvádí a diskutuje léčebné postupy a jejich výsledky, které jsou publikovány v současné literatuře.

Klíčová slova:

PET/CT – magnetická rezonance – mastektomie – mamografie – okultní karcinom prsu

ÚVOD

Okultní primární karcinom prsu (occult breast cancer, OBC) je velice vzácný typ prsního nádoru charakterizovaný axilární lymfadenopatií bez nálezu ložiska v prsu. Byl poprvé popsán Halstedem v roce 1907 u 3 pacientek s hmatnými uzlinami v axile, u kterých se nádor v prsu objevil až o 1−2 roky později [1]. Neustálým vývojem a zdokonalováním zobrazovacích metod (magnetická rezonance (MRI), pozitronová emisní tomografie/počítačová tomografie (PET/CT), vyšetřovací metody nukleární medicíny atd.) se dnes dá zobrazit velká část prsních nádorů, které byly v minulosti na základních vyšetřovacích metodách, jako jsou mamografie (MG) a ultrasonografie (UZ), nedetekovatelné, a tím se incidence OBC neustále snižuje. Zásadní roli v diagnostice hraje imunohistochemie, která rozpozná, o jaký typ primárního karcinomu se jedná.

Při nálezu axilární lymfadenopatie je v rámci diferenciální diagnostiky nutné vždy myslet na prsní karcinom. V jiných případech se může jednat o lymfom, metastázu melanomu, karcinom hlavy a krku, karcinom plic či trávicího traktu.

Při negativním nálezu v prsu na mamografii a ultrasonografii se doplňuje magnetická rezonance, která je významně citlivější na detekci primární prsní léze; až v 72 % dokáže odhalit dosud okultní karcinom [2]. Pokud ani MRI není schopná prokázat primární nádor, je další možnost vyšetření PET/CT, které může prokázat zvýšenou akumulací glukózy v prsním nádoru, případně odhalit karcinom jiné lokalizace.

Kvůli vzácnému výskytu OBC chybějí dostatečná data, která by umožnila vytvořit optimální algoritmus léčby tohoto onemocnění. Obecně se doporučuje léčba stejná jako u primárního karcinomu prsu s metastázou do axilárních LU, tzn. neoadjuvantní onkologická léčba, disekce axily s adjuvantní radioterapií a ošetření prsu mastektomií, případně pouze radioterapií. Nicméně několik současných studií tento postup vyvrací a poukazují na méně radikální postupy se srovnatelnými výsledky.

KAZUISTIKA

62letá pacientka byla vyšetřena v rámci sedmé screeningové mamografie, na MG byl v pravé axile nález suspektních zvětšených uzlin (Obr. 1).

Na UZ byl prs bez patologického nálezu, v pravé axile byly vícečetné LU, drobnější bez patrného hilu, větší s nepravidelně rozšířeným kortexem, největší LU měla v dlouhé ose 42 mm – suspektní. Závěr: suspektní okultní karcinom pravého prsu (Obr. 2).

Byla provedena core cut biopsie uzlin (Obr. 3), histologicky se jednalo o metastázu lobulárního karcinomu prsu do lymfatické uzliny, imunohistochemie: ER 100 %, PR 90 %, Her2 0, Ki67 15 %.

Byla doplněna magnetická rezonance s nálezem patologických LU v pravé axile. V pravém prsu centrálně byl nalezen spíše benigní útvar vel. 5x3 mm. Levý prs a axila byly bez patologických změn (Obr. 4).

Byl doporučen second-look UZ, který byl bez solidního útvaru v pravém prsu. Centrálně vpravo byla zahuštěná cysta vel. 4 mm – aspirovaná v celém rozsahu. Na PET/CT (Siemens Biograph 40) byla popsána zvýšená akumulace glukózy ve vícečetných povrchových i hlubokých LU pravé axily, největší do 24x17 mm, mírně v několika LU infraklavikulárně vpravo, největší do 8 mm, a ojediněle i v LU za pravým klíčkem do 8 mm (Obr. 5). Ve žlázové struktuře obou prsou bez patologických ložisek zvýšené akumulace FDG.

Pacientka byla prezentována na mezioborové mamární komisi a v první době indikována k neoadjuvantní hormonální terapii Letrozolem po dobu 6 měsíců. V osobní anamnéze měla arteriální hypertenzi a thyreopatii, v minulosti byla po operaci žlučníku a po hysterektomii. V rodinné anamnéze měla matka odstraněný vaječník pro karcinom a babička z matčiny strany měla kolorektální karcinom.

Na kontrolním UZ a MG pravého prsu po ukončení hormonální léčby nebyly žádné suspektní ložiskové změny. V pravé axile přetrvávaly vícečetné uzliny, drobnější bez patrného hilu, větší s nepravidelně rozšířeným kortexem, největší LU měla v dlouhé ose 29 mm (Obr. 6, 7). Nález byl hodnocen jako regredující oproti vstupnímu vyšetření.

Pacientka byla opět prezentována na mamární komisi a byla indikována k axilární disekci s mastektomií vpravo, s tím, že pokud by pacientka nesouhlasila s mastektomií, tak by byla z onkologického hlediska přijatelná pouhá axilární disekce bez mastektomie, v obou případech s následnou adjuvantní radioterapií.

Pacientka se rozhodla pro axilární disekci bez mastektomie. Chirurgický výkon proběhl bez komplikací, po operaci byla pacientka bez závažnějších potíží, z okolí rány se několikrát vypouštěl serom. Dle popisu definitivní histologie bylo v preparátu nalezeno 7 samostatně ležících lymfatických uzlin a dále paket neoddělitelných uzlin. V 6 uzlinách byly zastiženy metastázy lobulárního karcinomu grade III, nepřerůstající přes pouzdro uzlin. Imunohistochemicky byla zjištěna pozitivita CK7 a GATA3, melan A, S-100 a HMB45 byly negativní. Byla pozitivita ER (50 %), PR (10 %), AR (100 %), negativita BCL-2 a negativita HER2, proliferační aktivita měřená expresí Ki-67 byla zvýšená (27 %). Expresní profil řadí nádor do molekulárního subtypu „luminal B“ (c-erbB-2 negativní).

Pacientka nyní pokračuje v hormonální léčbě a je v plánu radioterapie.

DISKUZE

Okultní karcinom prsu je vzácné onemocnění a jeho diagnóza i management léčby mohou být svízelné a nejednoznačné. Při axilární lymfadenopatii bez průkazu primárního nádoru prsu na dostupných zobrazovacích metodách (MG, UZ, MRI, PET/CT, PET/MRI) je nutné provést biopsii uzlin a potvrdit diagnózu okultního prsního karcinomu na základě imunohistochemického vyšetření. Kvůli jeho výjimečnému výskytu nepanuje všeobecná shoda v názorech na optimální postup léčby a v literatuře se na malých souborech popisují srovnatelné výsledky při lišících se postupech.

Historicky se doporučovalo okultní prsní karcinom léčit stejně jako primární karcinom prsu s metastázou do axilárních LU, tzn. neoadjuvantní onkologickou léčbou, mastektomií a disekcí axily s adjuvantní radioterapií. Nicméně v rámci snahy minimalizovat rozsah chirurgického výkonu, a s tím související zátěž pro pacientku a riziko komplikací, přibývají v literatuře práce, které prokazují srovnatelné výsledky při menším chirurgickém výkonu [3,4,5]. Dle současných doporučení NCCN 2.2022 (National Comprehensive Cancer Network) je léčba OBC s negativním nálezem na MRI závislá na stadiu (rozsahu postižení) lymfatických uzlin [6]. U pacientek s onemocněním T0N1M0 je doporučena buď modifikovaná radikální mastektomie s axilární disekcí, nebo axilární disekce s radioterapií na prs s/bez RT uzlin. Systémová chemoterapie, endokrinní léčba nebo léčba trastuzumabem je podávána dle doporučení pro stadia II a III onemocnění. U pacientek s onemocněním T0N2-3M0 se léčba zahajuje neoadjuvantní CHT, dle stavu receptorů se doporučuje doplnit léčbu trastuzumabem nebo podáním hormonů. Následují axilární disekce a mastektomie, jak je tomu u pacientek s lokálně pokročilým onemocněním.

V literatuře se uvádí, že pacientky s OBC (N1) mají lepší celkové přežívání než pacientky s T1N1 stadiem choroby [7,8]. Axilární disekce je standardem léčby OBC, ale rozsah chirurgického výkonu na prsu se liší. Interpretace výsledků je komplikovaná, protože se většinou neporovnávají homogenní skupiny, liší se u nich např. provedení MR při diagnóze či podání adjuvantní radioterapie.

Metaanalýza amerických autorů [9] porovnávala výsledky dvou skupin pacientek s OBC. V první skupině byly pacientky, které podstoupily pouze axilární disekci a adjuvantní radioterapií, a v druhé skupině byla provedena mastektomie s axilární disekcí s následnou adjuvantní radioterapií. Hodnotily se výsledky 7 mezinárodních studií na celkem 241 pacientech s OBC. Mezi skupinami nebyl zjištěný statisticky signifikantní rozdíl v četnosti lokálně-regionálních recidiv, nálezu vzdálených metastáz či v mortalitě. Autoři také hodnotili tyto rozdíly mezi skupinou pacientek s pouhou axilární disekcí bez adjuvantní RT a skupinou s axilární disekcí + adjuvantní RT a zjistili, že skupina s adjuvantní radioterapií měla méně lokálně-regionálních recidiv, ale nebyl nalezen statisticky signifikantní rozdíl v počtu vzdálených metastáz či v mortalitě. Z těchto výsledků lze odvodit, že chirurgický výkon na prsu zásadně neovlivňuje další průběh onemocnění.

Jedna korejská studie na celkovém souboru 66 pacientek s OBC porovnala výsledky přežívání u pacientek, kterým se naslepo provedl záchovný výkon v oblasti horního zevního kvadrantu stejnostranného prsu s prokázanou axilární lymfadenopatií. Tento výkon byl proveden u 15 pacientek a v žádném preparátu nebyl patologem nalezen karcinom [10].

Další korejská studie na 142 pacientkách s OBC porovnávala rozdíl mezi skupinou, kde byla provedena pouze axilární disekce, a skupinou, kde byla provedena axilární disekce a chirurgický výkon na prsu – ať již záchovný, nebo mastektomie [8]. Nebyl zjištěn významný rozdíl v celkovém přežívání pacientek obou skupin, což podporuje názor, že možná u OBC není nutné provádět chirurgický výkon na prsu.

Japonští autoři [11] se domnívají, že původ primárního OBC je v ektopické prsní tkáni, která se nachází přímo v axilárních lymfatických uzlinách. Tuto hypotézu podporují popsané případy proliferujících prsních lézí, které vznikly z ektopické prsní tkáně v axilárních uzlinách. Buněčné podtypy OBC na základě imunohistochemického vyšetření se mohou lišit a prognóza je srovnatelná s prsními karcinomy II. stadia. Pokud se u pacienta s OBC skutečně vyloučí, že by se jednalo o metastázu nerozpoznaného primárního prsního karcinomu (vyšetřovací metody včetně MRI a patologické vyšetření), chirurgický výkon na prsu či radioterapie prsu ztrácejí význam a jsou indikovány pouze systémová léčba a terapie v axile.

V posledních letech se pozornost zaměřuje i na rozsah výkonu v axile ve snaze ušetřit pacientky případných komplikací spojených s disekcí. V práci Ruethové, et al. byla u 60 % pacientek s OBC léčených neoadjuvantní CHT s následnou axilární disekcí zjištěna kompletní patologická remise v uzlinách [12]. Dá se tedy uvažovat, že u určité skupiny pacientek s okultním prsním karcinomem, které po neoadjuvantní systémové léčbě prokazují radiologickou a klinickou regresi onemocnění, by stačilo provést biopsii sentinelové uzliny a ušetřit je axilární disekce. Autoři Botty Van den Bruele, et al. [13] porovnávali výsledky provedení pouhé biopsie sentinelové uzliny namísto axilární disekce u vybraných pacientek s OBC, u kterých bylo dosaženo patologické kompletní remise po neoadjuvantní CHT. V souboru bylo 20 pacientek se vstupně histologicky ověřeným OBC cN1-3, které podstoupily neoadjuvantní CHT. U 14 z 15 pacientů vstupně cN1 došlo k cN0 po neoadjuvantní CHT (93 %). Pouhá biopsie sentinelové uzliny, při které bylo odstraněno 3–10 uzlin, byla provedena u 9 z těchto pacientek a u všech byla zjištěná kompletní patologická odpověď. Axilární disekce byla provedena u všech 5 pacientek, které byly vstupně hodnoceny cN2-cN3, u dvou došlo ke kompletní patologické remisi, u zbývajících 3 přetrvávalo metastatické postižení uzlin.

Podle těchto výsledků by mohla pouhá biopsie sentinelové uzliny být dostačující u pacientek s OBC, u kterých dojde k downstagingu po neoadjuvantní CHT a předpokládá se kompletní patologická remise. Tyto pacientky by tak mohly být ušetřeny axilární disekce a s ní spojených rizik.

ZÁVĚR

Primární okultní karcinom prsu je definován jako karcinom neznámého původu, který odpovídá metastatickému karcinomu prsního původu bez klinického či radiologického průkazu primárního prsního karcinomu. Tvoří méně než 1 % všech nově diagnostikovaných prsních nádorů a nejčastěji bývají postiženy axilární lymfatické uzliny. S vývojem nových zobrazovacích metod, a s tím spojených lepších možností detekce, se incidence tohoto okultního karcinomu postupně snižuje.

Optimální postup léčby tohoto vzácného nádoru je rozporuplný. Axilární disekce je po ukončení neoadjuvantní systémové léčby považována za standardní postup, ale v některých situacích, např. při příznivé odpovědi na neoadjuvantní systémovou léčbu, se biopsie sentinelové uzliny ukazuje jako potenciálně slibná léčebná možnost. Současné studie zpochybňují přínos chirurgického výkonu na prsu, pokud je prs ošetřen adjuvantní radioterapií. Ke stanovení optimálního terapeutického algoritmu budou nutné další studie na větších souborech pacientů.

Seznam zkratek:

CC           − kraniokaudální projekce

CHT         − chemoterapie

ER           − receptor estrogenu

Her2        − receptor lidského epidermálního růstového faktoru

Ki67         − index proliferační aktivity nádoru

LU            − lymfatická uzlina/lymfatické uzliny

MG           − mamografie

MLO         − mediolaterální šikmá projekce

MRI          − magnetická rezonance

OBC         − okultní karcinom prsu („occult breast cancer“)

PET/CT    − pozitronová emisní tomografie/počítačová tomografie

PR           − receptor progesteronu

UZ           − ultrazvuk

Dedikováno grantu MZ ČR-RVO (FNOL, 00098892).

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Katherine Vomáčková, Ph.D.

I. chirurgická klinika, Fakultní nemocnice Olomouc I. P. Pavlova 6

779 00 Olomouc

e-mail Katherine.Vomackova@fnol.cz