Zastoupení nekrózy v histologickém preparátu jako prediktor relapsu po chirurgické léčbě lokalizovaného světlobuněčného renálního karcinomu

Souhrn

Úvod: Koagulační nekróza nádorové tkáně představuje potenciálně nepříznivý prognostický faktor u světlobuněčného renálního karcinomu (ccRCC). Naše práce hodnotila vliv podílu nekrózy v histologických preparátech nádoru na riziko relapsu u nemocných operovaných pro lokalizovaný ccRCC.

Metody: Studie zahrnovala 149 pacientů, kteří podstoupili operační zákrok pro ccRCC v letech 2011 až 2014. Průměrná doba pooperačního sledování činila 538 dní. Přítomnost koagulační nekrózy hodnotil lékař-patolog v histologických preparátech. Popsali jsme následující nálezy: bez nekrózy (79 vzorků), podíl nekrózy nižší 50 % (46 vzorků) a vyšší či rovno 50 % preparátu (24 vzorků). K hodnocení disease-free survival (DFS) byla použita Kaplan-Meierova metoda, log-rank test a Coxova regresní analýza.

Výsledky: Relaps nastal u 17 pacientů – u 3 nebyla nekróza prokázána, u 6 činilo zastoupení nekrózy méně než 50 % a u 8 pacientů více než 50 % preparátu. Přitom existoval signifikantní rozdíl v DFS u skupiny s prokázanou nekrózou v porovnání se skupinou bez nekrózy (HR 3,83; CI95 % 1,48–9,94 %; p=0,006, v multivariantní analýze p=0,031). Při zhodnocení dle množství nekrózy jsme popsali významný rozdíl v DFS u pacientů s podílem nekrózy nižším 50 % v porovnání s pacienty bez nekrózy (HR 16,27; CI95 % 4,00−66,15; p=0,0001; v multivariantní analýze p=0,041). Rozdíl v DFS mezi pacienty bez nekrózy a nekrózou vyšší 50 % a skupinou s nekrózou nižší 50 % a vyšší 50 % preparátu nebyl statisticky významný.

Závěr: Naše práce potvrzuje přítomnost koagulační nekrózy jako rizikový faktor relapsu onemocnění. Navíc při větším podílu nekrózy je riziko relapsu významně vyšší.

Klíčová slova:

světlobuněčný renální karcinom – přežití – koagulační nekróza – podíl nekrózy – prognostický faktor

ÚVOD

Renální karcinom (RCC) je nejčastější malignitou ledvin a představuje 2–3 % všech nádorových onemocnění v dospělosti [1]. Incidence tohoto onemocnění v České republice patří dlouhodobě k nejvyšším ve světě, ročně bývá diagnostikováno více než 3000 nových případů RCC [2].

Vzhledem k častějšímu používání zobrazovacích vyšetření narůstá podíl náhodně zachycených drobných tumorů [3]. Chirurgická léčba, tedy resekce ledviny a nefrektomie, představuje jedinou kurativní léčbu tohoto onemocnění. Přesto k recidivě v důsledku metastatického šíření dochází u více než jedné třetiny pacientů léčených pro původně lokalizovaný tumor [4].

Proto je věnována značná pozornost prognostickým faktorům, které mohou pomoci určit nemocné s vysokým rizikem relapsu a úmrtím na toto onemocnění, a to včetně těch, u nichž může být potenciálně přínosná adjuvantní terapie v rámci klinických studií či intenzivnější sledování po léčbě. Do současnosti byla identifikována řada prognostických faktorů RCC, nejvýznamnějšími zůstávají stage, grade a subtyp RCC. Přítomnost intratumorální koagulační nekrózy byla identifikována jako další nepříznivý prognostický indikátor tohoto onemocnění.

Nekróza je u RCC častým jevem, lze ji pozorovat až v jedné třetině všech případů [5]. Incidence je závislá na subtypu RCC – nejčastější je u papilárního RCC (pRCC) [5]. U ccRCC bývá zjištěna ve 27−32 % případů a u chromofóbního RCC (chRCC) relativně zřídka, pouze ve 3−14 % případů [5].

Patogeneze vzniku koagulační nekrózy není zcela objasněná. Některá pozorovaní naznačují, že ke vzniku nekrózy dochází v momentě, kdy tumor přeroste možnosti svého cévního zásobení a odráží tak jeho agresivitu, schopnost proliferace a progrese [5,6,7]. S nekrózou se ovšem můžeme mnohdy setkat i u malých tumorů, což není zcela v souladu s předchozí hypotézou. Nejspíše je tedy koagulační nekróza výsledkem vaskulární remodelace spojené s progresí velikosti tumoru [5].

Studie naznačují, že přítomnost nekrózy v histologických preparátech nádoru odráží biologickou povahu tumoru a poskytuje další informace o jeho předpokládaném chování. U ccRCC byla intratumorální koagulační nekróza identifikována jako nezávislý rizikový faktor progrese onemocnění a úmrtí na tento typ nádoru [6,8,9]. Prognostický význam histologické nekrózy byl rovněž prokázán u chRCC [3,8,7]. Oproti tomu pRCC vykazuje nekrózu velmi často, setkáváme se s ní v 32−42 % případů a její prognostický význam u tohoto subtypu RCC nebyl potvrzen [5]. Je pravděpodobné, že mechanismus vzniku koagulační nekrózy je u tohoto typu nádoru odlišný. Předpokládá se vliv odlišné morfologie tumoru – přerůstání nádorových buněk, strukturálních abnormit a současně vyšší fragilita spojené s náchylností k traumatickému poškození tkáně tumoru [5,7].

Přítomnost nekrózy by při histopatologickém vyšetření preparátu měla být hodnocena rutinně a její podíl by měl být uváděn v 5 % přírůstcích. Rozsah nekrózy se zdá být prognosticky významnější než její prostá přítomnost [10,11]. Ovšem přesná prognosticky významná hranice podílu nekrózy stanovena dosud nebyla.

Cílem naší práce bylo ověřit prognostický význam přítomnosti koagulační nekrózy nádorové tkáně u pacientů operovaných pro lokalizovaný ccRCC na našem pracovišti. Současně jsme zkoumali vliv podílu nekrózy v histopatologických vzorcích tumoru na riziko relapsu onemocnění po chirurgické léčbě.

METODY

Do studie bylo zařazenou celkem 149 nemocných, kteří na našem pracovišti podstoupili resekci ledviny či nefrektomii pro lokalizovaný ccRCC v časovém období od července 2011 do března 2014. Ke zhodnocení stadia nádoru byla použita aktuální TNM klasifikace (verze 2009), jaderný grade byl hodnocen podle Fuhrmanové. Následné sledování po operačním výkonu probíhalo dle aktuálně platných doporučení Evropské urologické společnosti (European Association of Urology, EAU) [12]. Průměrná doba pooperačního sledování v našem souboru pacientů činila 538 dní.

Přítomnost koagulační nekrózy byla evaluována lékařem- patologem dle obrazu v histologických preparátech při standardním zpracování nádoru. Zastoupení nekrózy bylo hodnoceno v jednotlivých řezech a výsledný podíl je průměrem ze všech řezů. Nálezy jsme hodnotili následovně – bez průkazu nekrózy (popsáno u 79 vzorků), přítomnost nekrózy nižší 50 % (46 vzorků) a nekróza vyšší či rovna 50 % preparátu (24 vzorků). U všech vyšetřovaných preparátů byly popsány negativní chirurgické okraje.

Studie byla realizována v souladu s platnými etickými principy a pravidly pro klinický výzkum a byla schválena institucionální etickou komisí. Všichni pacienti byli seznámeni s principy studie a podepsali informovaný souhlas před svým zařazením do ní.

K hodnocení přežití bez nemoci (disease-free survival, DFS) byla použita Kaplan-Meierova metoda. K porovnání DFS mezi skupinami jsme použili log-rang test a Coxovu regresní analýzu v univariantním a multivariantním modelu. Analýza dat byla provedena pomocí statistického software MedCalc, verze 13.0 (MedCalc Software, Ostend, Belgium) a hladina významnosti byla stanovena na p<0,05.

VÝSLEDKY

V průběhu sledování po kurativním chirurgickém výkonu došlo k relapsu onemocnění u 17 pacientů. V této skupině nemocných nebyla nekróza při histopatologickém vyšetření prokázána u 3 nemocných (3,8 % osob ze skupiny všech vzorků bez průkazu nekrózy), u 6 nemocných (13,0 % osob dané skupiny) činilo zastoupení nekrózy méně než 50 % preparátu a u 8 nemocných (33,3 % osob dané skupiny) více či rovno 50 % preparátu.

Statisticky významný rozdíl v DFS jsme popsali mezi skupinou nemocných s prokázanou koagulační nekrózou ve srovnání se skupinou bez průkazu nekrózy, a to jak v univariantní (HR 3,83, CI95 % 1,48−9,94 %; p=0,006), tak i multivariantní analýze (p=0,031) (Graf 1). Přítomnost nekrózy byla v našem souboru pacientů identifikována jako nezávislý prognostický faktor DFS na jaderném gradu, stadiu onemocnění i velikosti tumoru.

Při rozdělení nemocných podle podílu nekrózy existoval statisticky významný rozdíl v DFS mezi skupinou nemocných s podílem nekrózy vyšším či rovno 50 % preparátu ve srovnání se skupinou bez průkazu nekrózy (HR 16,27, CI95 % 4,00–66,15; p=0,0001, v multivariantní analýze p=0,041). Nebyl prokázán statisticky významný rozdíl v DFS mezi skupinou bez průkazu nekrózy a skupinou s podílem nekrózy nižším 50 % preparátu (p=0,08) a mezi skupinou s podílem nekrózy nižším 50 % a vyšším či rovno 50 % preparátu (p=0,06) (Graf 2).

DISKUZE

Koagulační nekróza byla postulována jako možný prediktor agresivního chování RCC již v sedmdesátých letech 20. století [13]. Ovšem po dlouhou dobu nebyla tato premisa dále zkoumána a ověřována. Následné studie potvrdily korelaci přítomnosti nekrózy s vyšším stagem i gradem tumoru, žilní invazí a/nebo přítomností metastáz u ccRCC [8,9,10,12]. Navíc byla prokázána korelace mikroskopické nekrózy s DFS, a to jak v univariantní, tak i multivariantní analýze zahrnující velikost tumoru, grade a přítomnost metastáz [8,14]. Vlivem přítomnosti nekrózy na riziko relapsu po chirurgickém výkonu u drobných tumorů stadia pT1aN0M0 ccRCC se zabývala práce japonských autorů. Přestože není nekróza u tohoto stadia tumorů častá, byla identifikována jako nezávislý prognostický faktor recidivy onemocnění, což pravděpodobně odráží agresivitu tumoru [15]. V souboru pacientů operovaných na našem pracovišti pro ccRCC jsme rovněž prokázali spojitost přítomnosti koagulační nekrózy s kratším DFS, a to nezávisle na gradingu, stagingu i velikosti tumoru. Rozsáhlá metaanalýza autorů Zhang, et al., jež vychází z dat ze 32 studií a hodnotí více než 14 tisíc nemocných s RCC, potvrzuje přítomnost mikroskopické nekrózy jako prediktor horší prognózy onemocnění [16]. Autoři prokázali spojitost nekrózy s horším nádorově specifickým přežitím (cancer- specific survival, CSS), celkovým přežitím (overall survival, OS) i DFS [16].

Předmětem výzkumu nebyla pouze přítomnost, respektive absence nekrózy v mikroskopickém preparátu, zkoumán byl i prognostický vliv podílu nekrózy. Ve své práci autoři Lam, et al. prokázali spojitost histologického průkazu nekrózy s horší prognózou onemocnění [17]. Současně jako první zkoumali prognostický význam procentuálního zastoupení nekrózy, ovšem neprokázali jej jako nezávislý faktor přežití [17]. Oproti tomu v prospektivní studii autoři Klatte, et al. demonstrovali vyšší prognostický přínos podílu nekrózy než její pouhé přítomnosti [10]. Jako cut-off hranici autoři navrhli podíl 20 % preparátu [10]. Rozsah nekrózy zkoumal i autorský kolektiv Katz, et al., který identifikoval vyšší podíl nekrózy (>50 % preparátu) jako nezávislý prediktor DFS a CSS [11]. Na našem souboru pacientů jsme rovněž prokázali vyšší riziko relapsu onemocnění u nemocných s vyšším podílem nekrózy v histologickém preparátu (vyšší či rovno 50 % preparátu).

Hlavní limitací naší práce je malý soubor pacientů. Přesto naše výsledky korespondují se závěry studií s velkým počtem pacientů. Další výzkum v této oblasti je žádoucí. Studium mechanismů vzniku koagulační nekrózy může přinést nové poznatky o biologickém chování RCC. V aktuální práci například japonští autoři poukazují na význam dalšího rozdělení koagulační nekrózy podle morfologie (dirty necrosis versus ghost necrosis), kdy detekce špinavé nekrózy (dirty necrosis) poskytuje další nepříznivé prognostické informace nad rámec přítomnosti mikroskopické nekrózy [18].

Je zřejmé, že koagulační nekróza nenahrazuje jiné histologické a anatomické prognostické parametry. Oproti tomu představuje další prognostický faktor, který lze použít v kombinaci se stávajícími anatomickými a histologickými proměnnými a tím zvýšit prognostickou přesnost prediktivních modelů a monogramů. Přítomnost intratumorální nekrózy jakožto prognostického faktoru je zahrnuta v prognostickém modelu SSIGN (stage, size, grade, necrosis) i v obou Leibovichových modelech [6,10,19]. Podle doporučení EAU by měly být prognostické modely k hodnocení předpokládaného průběhu onemocnění používány v klinické praxi jak u lokalizovaného, tak u metastatického onemocnění [3].

ZÁVĚR

Dostupné studie ukazují, že koagulační nekróza představuje významný negativní prognostický faktor u ccRCC a chRCC. Popsání přítomnosti i rozsahu nekrózy by mělo být nedílnou součástí histopatologického vyšetření preparátu.

Naše výsledky potvrzují přítomnost koagulační nekrózy nádorové tkáně jako rizikový faktor relapsu onemocnění po kurativní chirurgické léčbě pro ccRCC nezávisle na jaderném gradingu, stagingu a velikosti tumoru. Současně jsme prokázali, že při vyšším podílu nekrózy je riziko relapsu onemocnění významně vyšší.

Poděkování

Výsledky naší práce byly prezentovány na 61. Výroční konferenci České urologické společnosti ČLS JEP v Olomouci. Abstrakt s názvem „Podíl nekrózy v preparátu – rizikový faktor relapsu u nemocných po chirurgickém výkonu pro lokalizovaný světlobuněčný karcinom ledviny“ autorů Čechová M, Schmidt M, Grega M, Háček J, Babjuk M, Koldová M, Chocholatý M je dostupný v v Ces Urol 2015;19(Suppl. B). Results of the study were presented at EAU 15th Central European Meeting in Budapest, Hungary, 2015. Abstract named “Percent of microscopic tumor necrosis – a risk factor of recurrence in patients with localized clear cell renal cell carcinoma” by authors Čechová M, Schmidt M, Háček J, Grega M, Babjuk M, Koldová M, Chocholtý M is available at Eur Urol Suppl 2015;14(6):e1277.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Marcela Čechová, FEBU

Urologická klinika 2. LF UK a FN v Motole

V Úvalu 84/1

150 06 Praha 5

e-mail: marcela.cechova@fnmotol.cz