Chirurgie v době koronavirové

ÚVOD

Tento článek má za cíl popsat přeměnu části chirurgického oddělení na covid-chirurgickou jednotku v době celosvětové pandemie onemocnění covid-19. Zároveň článek prezentuje nové výzvy, kterým nyní v souvislosti s novým koronavirem čelí operační obory, jako je například řešení komplikací onemocnění covid-19 u chirurgických pacientů po operačních výkonech, komplikace spojené s odložením elektivních operací a výhled do budoucnosti.

Přeměna části chirurgického oddělení na covid-chirurgickou jednotku

V průběhu pandemie onemocnění covid-19 jsme museli čtyřikrát akutně změnit lůžkovou stanici chirurgického oddělení na covid-chirurgickou jednotku. To probíhalo vždy s nárůstem případů covid-19 a s tím spojeným vzestupem počtu pacientů hospitalizovaných pro covid-19 v naší nemocnici. Cílem bylo poskytnutí vysoce specializované péče pro všechny hospitalizované pacienty, kterou vzhledem k omezené kapacitě infekčního a plicního oddělení bylo nutno poskytnout na dalších reprofilizovaných odděleních.

Na naší covid-chirurgické jednotce byly hospitalizovány dva druhy pacientů: „interní“ a „chirurgičtí“. První typ, tzv. „interní“, byli pacienti přijatí se základní diagnózou covid-19, kteří byli na chirurgické oddělení přeloženi z infekčního oddělení. Pacienti byli vyšetřeni a přijati na základě klinického stavu na infekční oddělení, kde byl stanoven léčebný plán. Po stabilizaci stavu byli poté vybraní pacienti přeloženi na covidové jednotky jednotlivých oddělení. Výběr a směrování pacientů prováděli lékaři infekčního oddělení na základě klinického stavu, interních komorbidit a celkové prognózy pacienta. Zjednodušeně lze říci, že respiračně stabilizovaný pacient bez významných interních komorbidit a s prognosticky kratší dobou hospitalizace (do 7 dnů) byl odeslán na covid-chirurgickou jednotku, zatímco pacient s významnými interními komorbiditami a respiračně nestabilní byl odeslán na jiné covidové jednotky (např. covidová stanice – kardiologie, pavilon I – budova po rekonstrukci sloužící jako další stanice obsluhovaná personálem infekčního oddělení, plicní léčebna a plicní oddělení) (Obr. 1). Vstupní léčebný plán byl stanoven lékaři infekčního oddělení při překladu a velkou vizitu u těchto pacientů vedl primář plicního oddělení dvakrát týdně. Důležitá byla stále intenzivní spolupráce s infekčními či plicními lékaři. Celý popsaný organizační systém byl obousměrný. Pokud se pacient respiračně zhoršil, což bylo občas velmi překotné, tak jsme jej po telefonické konzultaci ihned vrátili na infekční JIP či ARO ke stabilizaci stavu (Obr. 2) [1].

Naší úlohou bylo tedy kromě realizace stanoveného léčebného plánu a zajištění ošetřovatelské péče hlavně zareagovat na často velmi překotně se horšící klinický stav pacienta. Při propuštění pacienta byla stanovena medikace a další následný postup plicním lékařem.

Druhý typ pacienta byl tzv. „chirurgický“„. Tento pacient měl chirurgické onemocnění a k tomu byl buď pozitivní na covid-19, nebo měl covidovou pneumonii a vyžadoval specializovanou léčbu. Těmto pacientům onemocnění covid-19 významně prodlužovalo hospitalizaci a zhoršovalo pooperační průběh i prognózu. U těchto pacientů jsme léčbu onemocnění covid-19 také konzultovali s plicním či infekčním lékařem.

Naše covid-chirurgická jednotka vykazovala relativně stabilně nízké počty úmrtí v průběhu epidemie (Graf 2). Bylo to dáno více faktory. Zaprvé měla naše nemocnice jednu z nejnižších úmrtností pacientů hospitalizovaných pro covid-19 (15,7 %, zatímco celostátní průměr se pohybuje nad 20 %) [2,3]. Dále dle našeho názoru největší vliv měla přísná selekce pacientů infekčními lékaři a rychlá reakce na zhoršující se stav pacienta („šestý smysl chirurga“) a jeho přeložení zpět na infekční JIP ke stabilizaci stavu.

Velmi fyzicky náročné byly ústavní pohotovostní služby (Obr. 3). Lékař ve službě se musel kromě akutní operativy a traumatologické ambulance navíc ještě postarat o covid-chirurgickou jednotku. Často to znamenalo neustálé převlékání z operačního do protiepidemického úboru a přebíhání mezi operačním sálem a covid-chirurgickou jednotkou (Obr. 4).

V době vysokého počtu hospitalizovaných pacientů během jednotlivých covidových vln byla výrazně omezena operativa. Zastavily se postupně veškeré elektivní operace a operovaly se pouze náhlé příhody břišní, onkochirurgické operace a akutní cévní operace. Takto redukovaná operativa byla vlivem absence anesteziologických týmů, zejména anesteziologických sester, které se staraly o covidové pacienty, soustředěna na jeden operační sál. Operace byly řazeny za sebou obvykle do pozdních odpoledních i nočních hodin.

V první vlně epidemie na jaře 2020 byli lékaři chirurgického oddělení rozděleni do dvou protiepidemických týmů z důvodu velkých obav z tzv. „italského“ scénáře zahlcení nemocnic. Znamenalo to, že jedna skupina měla pracovní volno, zatímco druhá standardně pracovala. V následující podzimní vlně, kdy covid udeřil v plné síle, jsme denně řešili, kdo je nakažen, nemocen či kdo byl s kým v kontaktu. Byli jsme velmi příjemně překvapeni, že to byly denně jednotky lékařů i zdravotních sester a nenastal úplný kolaps oddělení a veškerá potřebná péče byla zachovaná.

V následujících vlnách, kdy už probíhalo očkování, nebyl problém v nedostatku zdravotnického personálu, ale v obrovském množství pacientů, kteří museli být hospitalizováni pro onemocnění covid-19.

Největší obtíže nastaly pro naši nemocnici na podzim 2021 ve vlně varianty „delta“, kdy jsme se dostali k téměř 200 hospitalizovaných pacientů, což vedlo opět k úplnému zastavení veškeré neakutní péče a starání se jen o pacienty s onemocněním covid-19 a s jinými neodkladnými nebo život ohrožujícími stavy. Celkově bylo v naší nemocnici hospitalizováno 3674 pacientů s onemocněním covid-19 (údaje k 1. 4. 2022), na covid-19 zemřelo 576 pacientů (15,7 %), smrtnost pacientů, u kterých musela být využita umělá plicní ventilace, se pohybovala mezi 60−80 % (počítáno do 21. dne od nákazy) (Graf 1).

Kritická hodnota zastavení veškeré neakutní péče (pouze akutní a život ohrožující péče + covidová péče) byla na hranici 180−200 hospitalizovaných s onemocněním covid-19 [2,3].

Jak covid-19 „kazí“ chirurgickou práci a jaké následky zanechává pandemie na chirurgickém pracovišti?

Onemocnění covid-19 je nová významná pooperační komplikace s obtížnou léčbou, která může vést až ke smrti pacienta. Covid-19 bude dál velmi významně zasahovat do každodenní práce chirurgických oddělení. Nezřídka se nám stalo, že neočkovaný pacient po rozsáhlém chirurgickém výkonu se v nemocnici nakazil od jiného pacienta či od zdravotnického personálu. V rámci oslabení a vyčerpání chirurgickým výkonem a vlastními komorbiditami poté onemocnění podlehl. Dále tito pacienti ohrožují další pacienty i zdravotnický personál.

Nabízí se otázka, jak u těchto neočkovaných pacientů postupovat dál. Neustále testovat na přítomnost viru? Striktně pacienta izolovat? Či s neočkovaným pacientem podepsat informovaný souhlas o možnosti nakažení a rozvoji této významné komplikace?

U pacientů přijímaných k elektivním operacím jsme vyžadovali negativní PCR test a akutní pacienty jsme při příjmu otestovali metodou PCR na přítomnost viru a do výsledku izolovali. Na našem pracovišti jsme nyní při poklesu počtu diagnostikovaných případů ve společnosti a z důvodu nařízení MZČR přestali u pacientů přijatých k akutní či elektivní operaci vyžadovat testování na přítomnost viru. Pokud se rozvinou u pacienta respirační příznaky, tak poté testujeme na přítomnost viru SARS-CoV-19 a v případě pozitivity pacienta léčíme ve spolupráci s infekčním oddělením.

Dalším problémem v současné době je, že nám pacienti vytvářejí „clustry“ covid-19 pozitivních pacientů na chirurgickém oddělení, které musíme izolovat, což znovu velmi znesnadňuje ošetřovatelskou péči a prodlužuje hospitalizaci.

Z důvodu opakovaného a dlouhého omezení kapacity operačních sálů z důvodu nedostupnosti ARO personálu v jednotlivých covidových vlnách se velmi významně prodloužila doba objednání na elektivní operace. Naše standardní doba objednání pro většinu elektivních operací byla před pandemií v rozmezí 4−5 měsíců. Odložené pacienty jsme ve zvýšeném úsilí operovali v časných termínech a vkládali do plánovaného operačního programu. Dalším problémem jsou komplikace některých onemocnění. Dle našich dat pozorujeme nárůst počtu kalkulózních cholecystitid. To vede k náročnější akutní léčbě, prodloužení hospitalizace a pooperačním komplikacím, což poté vede ke zhoršení celkového zdravotního stavu populace. Pokud opět dojde ke vzplanutí epidemie na podzim roku 2022, tak se tento problém znovu objeví a znovu prodlouží už tak relativně dlouhé čekací doby na elektivní operace.

Jaké máme vyhlídky do budoucna?

Jak se bude situace dále vyvíjet, bude velmi záležet na typu viru nebo jeho mutaci.

Primárně je nutné opět ochránit nemocniční systém před jeho zahlcením pacienty s onemocněním covid- 19.

V zásadě jsou možné tři scénáře predikce budoucího vývoje epidemie (příznivá – typu omikron, nepříznivá – typu delta, a neznámá). Příznivá varianta bude, pokud s námi trvale zůstane varianta omikron či některá jeho subvarianta. Ta napadá hlavně horní cesty dýchací a způsobuje „chřipkovité“ příznaky s menším dopadem na nemocniční systém. Omikron má schopnost velmi rychlého šíření a tím vytlačuje jiné agresivnější varianty viru. Pokud by ale převládla agresivní varianta typu delta či její subvarianty, situace by byla znovu velmi těžká a opakoval by se scénář z předešlých vln. Další, zatím neznámá varianta by byla pravděpodobně kombinací obou těchto variant a její dopady nelze nyní odhadnout [4,5].

Tato pandemie nám ukázala, jak klíčové postavení mají nemocnice k udržení chodu celé společnosti. Politická reprezentace bude zavádět restriktivní opatření, pouze pokud bude hrozit omezení chodu nemocnic. Dále bude znovu velmi záležet na ochotě veřejnosti se nechat přeočkovat. Doufejme, že na podzim už budou dostupné upravené vakcíny zaměřené na všechny dosud známé varianty viru. Bohužel lze předpokládat, že tendence k očkování společnosti bude malá a určitě nedosáhneme efektivní proočkovanosti populace na požadovaných 70 % nebo více. Ochota společnosti dodržovat bariérová a karanténní opatření je už velmi malá a omezeně vymahatelná. Dle studií UZIS vyplývá, že efektivní zastavení epidemie přísnými restriktivními opatřeními je mezi 1000−2000 hospitalizovaných pacientů s onemocněním covid-19, dál už poté nemají ochranný efekt a nedokážou zamezit exponenciálnímu šíření (Graf 3) [6]. Obáváme se, že MZČR nebude mít politickou odvahu i přes znalost epidemiologických dat provádět „razantní“ opatření, do kterých velmi významně vstupují společenské a ekonomické zájmy jednotlivých segmentů společnosti. Omezení těchto zájmů znovu dále velmi přispívají k frustraci společnosti a tendenci zavedená pravidla znovu porušovat. Tímto se vytváří „bludný kruh“, ze kterého je velmi obtížné se vymanit (Graf 4). Lze předpovědět, že chirurgická pracoviště se budou muset znovu uzavírat, omezovat svůj běžný rozsah péče a dostupnost, čímž dojde ke zhoršení zdravotního stavu populace.

ZÁVĚR

Všechna chirurgická pracoviště prošla v době covidu největší změnou za několik let. Objevila se nová potenciálně smrtící pooperační komplikace, která se velmi obtížně léčí. Docházelo k velmi významnému omezení elektivní chirurgické péče a prodloužení čekacích dob na operace. Následky této pandemie budou dlouhodobé. Jak se bude pandemie vyvíjet dál, bude záležet na typu viru a chování každého jednotlivce ve společnosti. Je opravdu konec, nebo pandemie jen spí?

MUDr. Ondřej Ťoupal
Chirurgické oddělení
Nemocnice České Budějovice, a. s.
e-mail: toupal.ondrej@nemcb.cz