Defenzivní medicína

Nové druhy medicíny jsou zkratkovitě označované jako DM. Jde o distanční medicínu a defenzivní medicínu. Rozvoj první povede nutně k rozvoji té druhé. Komunikace mezi lékařem a pacientem přes mobil či počítač v mnoha případech nahradí návštěvu u lékaře a přímou komunikaci mezi ním a pacientem v přítomnosti svědka (sestra). Podle názorů právníků přibude stížností pacientů. Vážím si proto úsilí kolegy Rysky informovat chirurgy o problematice defenzivní medicíny.

Stížnosti a někdy i soudní pře pacienta s chirurgy byly i v době našich učitelů, nebylo jich však tolik. Co se změnilo? V první řadě od roku 1989, kdy došlo k radikální změně celé naší společnosti a nástupu tržního hospodářství, se stal centrem pozornosti jednotlivec a jeho výkon. Jednotlivec si je více vědom svých povinností a práv. Má-li pocit, že je ve svých právech krácen, stěžuje si. Větší nemocnice v rámci své defenzivy mají již své ombudsmany, Česká lékařská komora velké právní oddělení. Na chirurgy si pacienti stěžují v průměru třikrát častěji než například na internisty. V narůstajícím počtu stížností a soudních sporů se však nezrcadlí jenom změna nálady společnosti.

Příčinou je i náplň našeho oboru − všeobecné chirurgie. Všeobecný chirurg má ovládat chirurgii „od hlavy k patě“. To dnes, zejména v praktické rovině, není udržitelné. Může být chirurg, který jednou operuje strumy, jindy žaludky, zlomeniny krčku stehenní kosti, poraněnou plíci, trepanuje lebku či odstraňuje karcinom žlučníku, odborníkem v dnešním slova smyslu ve všech těchto činnostech? Možná ani neví, že dnes již máme například základní atestace z cévní chirurgie, kardiochirurgie, traumatologie a ortopedie, plastické chirurgie, dětské chirurgie atd. Bylo by smutné, kdyby ho na to musel upozornit až soud… Asi by se musel bránit tím, že z toho všeho byl také zkoušen u atestace (mekoniový ileus, plicní karcinom, osteosyntézy maleolárních zlomenin apod.).

I indikace k elektivním chirurgickým výkonům by dnes měla být stanovena týmem (board) odborníků a neměla by být „one man show“. Samozřejmě chirurg má právo elektivní výkon odmítnout. Dříve jsme měli okresní a krajské odborníky, kam se mohl všeobecný chirurg obrátit a kde bylo rozhodnuto o přeložení nemocného na vyšší pracoviště. Myslím, že institut těchto odborníků již není, a vím, že spolupráce nižších a vyšších pracovišť není vždy ideální… Jak se má chirurg zachovat v takové situaci, kdy je nutný operační výkon, na který není materiálně či personálně připraven? Bourat systém je vždy snadné, domýšlet následky bourání již tak ne.

Správně kolega Ryska upozorňuje na potřebu kvalitních doporučených postupů. Ty by bylo nutné podle mého názoru připravit s přihlédnutím k reálné situaci v našem zdravotnictví. Nebo si myslíme, že seniorovi z pošumavské vesnice se v stejný čas dostane stejná péče jako seniorovi, bydlícímu na Václavském náměstí? „Všem všechno“ je jistě teoreticky správné, ale nereálné. Ostatně v doporučovaném postupu by nemělo být nic jiného než to, co učíme studenty na fakultách. Nebo je učíme něco, co bychom v praxi nedoporučovali?

Soudní znalci jistě nejsou příčinou zvýšeného počtu pacientských stížností, pomáhají řešit pouze případy, které končí před soudem. Mezi lékaři o tuto činnost není velký zájem. Nově musejí podstoupit zkoušky, můžou být stíhatelní a je to práce špatně placená. Mnohé velké, ba i fakultní nemocnice již ústavní znaleckou činnost neprovozují. Ne vzácně i vysoce postavení chirurgové málo vnímají ve svých posudcích chirurga v malé nemocnici, který je „sám voják v poli“ bez zázemí velké, např. fakultní nemocnice.

Není to tedy jenom změna klimatu ve společnosti, která vede k rozvoji defenzivní medicíny. Všeobecnou chirurgii na úrovni doby dnes málokdo prakticky, tedy u operačního stolu, v celém rozsahu ovládá. Dále jsou to i zásahy do organizace chirurgické péče. Bylo zrušeno stupňovité rozdělení nemocnic. Není organizována a nařízena spolupráce jednotlivých poskytovatelů péče. Soudních znalců ubývá...

Na základě výše uvedeného lze doporučit: 1. Zlepšit informovanost pacienta před zahájením diagnosticko-léčebného postupu osobním pohovorem, ne předložením řady formulářů, které musí podepsat a o kterých ví, že bez podpisu nebude na oddělení ani přijat. Na pracovištích, kde jsem tuto problematiku sledoval v USA, takové pohovory trvaly 40 až 50 minut na přání nemocného i v přítomnosti jeho nejbližších. Osobním pohovorem získáváme důvěru pacienta. 2. Věnovat písemným záznamům během ošetřování zvýšenou pozornost. V dokumentaci uvedené údaje jsou často jedinými, o které se může opřít pozdější posuzovatel. 3. Neprovádět operační výkony, s kterými nemám zkušenost nebo mám špatnou zkušenost. 4. Neužívat a ani neodpovídat na otázku, zda byl postup lege artis. Předně ani občanský, ani trestní zákoník tento termín neznají a při jejich užití by mohl v obecenstvu vzniknout názor, že nebylo-li postupováno „lege artis“, bylo postupováno nelegálně. Máme v medicíně vůbec nějaké zákony a je medicína uměním? 5. Bez návštěvy pracoviště a posouzení všech aspektů diagnostiky a léčby není správné kritizovat a určovat, co se mělo dělat či naopak nemělo...

prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc.