Akutní apendicitida v supraumbilikální hernii

Souhrn

Klinický obraz akutní apendicitidy jako nejčastější náhlé příhody břišní ovlivňuje poloha apendixu. Při atypické poloze mohou být obvyklé příznaky změněné nebo mohou zcela chybět. Hernie v jizvě je nejčastější pozdní komplikací nitrobřišních operací. Nejčastějšími strukturami lokalizovanými ve vaku hernie jsou omentum, kličky tenkého nebo tlustého střeva. Výjimečně dochází i k herniaci dalších orgánů, jako je např. apendix. Při inkarceraci může dojít k infarzaci až gangréně herniovaných orgánů. V naší kazuistice prezentujeme 59letého pacienta, který byl indikován k operaci pro známky inkarcerované hernie v místě portu po předchozí bilaterální laparoskopické operaci tříselné kýly. Předpokládaným obsahem byla infarzovaná střevní klička, ale při operaci byl překvapivým nálezem apendix s akutním zánětem. Vzhledem k zánětlivému terénu je potřeba zvýšeně dbát na sanaci zánětlivého procesu v oblasti inkarcerované hernie. Tato kazuistika ukazuje raritní formu akutní apendicitidy s atypickou lokalizací v jizvě po laparoskopickém portu. Námi uvedená kazuistika prezentuje vzácnou kombinaci dvou různých náhlých příhod břišních.

Klíčová slova:

apendicitida – apendix – hernie

ÚVOD

Akutní apendicitida je nejčastější zánětlivou náhlou příhodou břišní v České republice [1]. Klinický obraz onemocnění je kromě dalších okolností ovlivněn zejména lokalizací apendixu. Atypické polohy apendixu mohou diagnostiku onemocnění komplikovat. Jeho poloha v břišní dutině je variabilní vzhledem k tomu, že není fixován, a tedy i příznaky apendicitidy můžou být variabilní a můžou klinickým obrazem imitovat jiné náhlé příhody břišní, jako např. cholecystitidu nebo uroinfekci. Uroinfekce může být vyvolaná i sekundárně v případě, že inflamovaný apendix naléhá na ureter nebo močový měchýř [2]. Poloha apendixu zhoršuje diagnostiku akutní apendicitidy. Při atypické poloze může klinický nález imitovat jinou náhlou příhodu břišní. Pro diagnostiku akutní apendicitidy využíváme kromě anamnézy, fyzikálního vyšetření, laboratorního vyšetření (zánětlivé parametry) i dnes již standardní zobrazovací metody. Zejména se jedná o UZ břicha a u nejasných nálezů nebo k vyloučení komplikací základní diagnózy event. CT. CT je invazivní vyšetření a není rutinně využíváno, zejména kvůli iradiaci malé pánve u mladých žen a riziku alergické reakce na kontrastní látku. U atypické polohy apendixu mohou zobrazovací metody stanovit správnou diagnózu. Mezi vzácné lokalizace akutně probíhající apendicitidy patří hernie břišní stěny. Akutní apendicitidu probíhající ve vaku hernie nelze fyzikálně odlišit od běžné inkarcerace.

Hernie v jizvě je relativně častou pozdní pooperační komplikací. Riziko vzniku závisí na technice operace, lokalizaci incize (střední čára), charakteru hojení primární operace. Dále na celkovém stavu (kuřáci, BMI, CHOPN a jiné komorbidity) a compliance pacienta. V literatuře je uváděná 4% až 20% incidence, což je výrazný podíl na počtu pooperačních komplikací [3–4]. Hernie v jizvě pacienta ohrožuje inkarcerací a akutní operací s vyšším rizikem pooperačních komplikací. Další okolností zhoršující kvalitu života je porucha mechaniky břišní stěny a bolestivost v oblasti hernie. U rozsáhlých hernií, multilokulárních, může pacienta v produktivním věku i invalidizovat. Vedlejším a mnohdy pro pacienta nejdůležitějším nepříjemným momentem je nepříznivý estetický efekt.

Pro efektivní léčbu hernií v jizvě a snížení rizika recidivy platí obecné pravidlo časné operativy, dříve, než dojde ke zvětšení kýlní branky a kýlního vaku [4]. S touto okolností je spojena i menší náročnost operačního výkonu a kratší doba operace. Častými důvody k odložení elektivní operace bývá zdravotní stav pacienta. Toto platí zejména pro kardiaky, diabetiky nebo pacienty s CHOPN (chronická obstrukční plicní nemoc). Pokud zdravotní stav těchto pacientů není stabilní, lze změnou léčebného postupu, medikace nebo intervencí (PCI – percutaneous coronary intervention) zdravotní stav zlepšit. U onkologických pacientů je optimální řešit hernii až po ukončení onkologické léčby. Jedinou výjimkou jsou symptomatické hernie s tendencí k seminkarceracím. U generalizovaných pacientů v závislosti na LE (life expectancy) obvykle operaci neprovádíme. V těchto případech lze předepsat kýlní pás v rámci principů paliativní péče (BSC – best supportive care). Jedním z nejčastějších důvodů odkladu operace je obezita pacienta. U pacientů s vyšším BMI je vyšší riziko SSI, které vede ke zvýšenému riziku vzniku hernie v jizvě.

V tomto článku prezentujeme extrémně raritní případ probíhající akutní apendicitidy v hernii v jizvě po 10mm supraumbilikálním laparoskopickém portu. Původní operace byla indikována pro bilaterální inguinální hernii. Akutně probíhající apendicitida imitovala v námi uvedené kazuistice obraz běžné inkarcerované hernie.

KAZUISTIKA

Pacient, 59 let, přišel na chirurgickou ambulanci 20. 2. 2021 v ranních hodinách s třídenní anamnézou bolestí v oblasti rezistence břišní stěny, lokalizované supraumbilikálně. Pacient dále udával nechutenství a přechodnou nauzeu bez zvracení.

Pacient se v předchorobí pouze medikamentózně léčil pro arteriální hypertenzi a dyslipidemii. V anamnéze dále pacient prodělal již uvedenou operaci bilaterální inguinální hernie metodou TAPP.

Při objektivním vyšetření byla supraumbilikálně v oblasti jizvy po předchozí operaci patrná výrazně bolestivá rezistence velikosti do 3 cm, bez kožních zánětlivých změn. Při vyšetření břicha pacient doplnil informaci, že v dané lokalizaci pozoroval již dříve drobnou rezistenci, která mu však nečinila žádné obtíže. Palpační nález na břiše byl jinak klidný, bez známek náhle příhody břišní. Auskultačně byla lehce difuzně akcentovaná peristaltika.

Následně, po vstupním chirurgickém vyšetření, bylo provedeno laboratorní vyšetření krve a ultrasonografie břicha. Sonografista popsal jako obsah inkarcerované hernie střevní kličku s inflamací okolního tuku (Obr. 1). Laboratorně byla přítomná výrazná leukocytóza (17,41×10⁹/l) a elevace C-reaktivního proteinu na 118,7 mg/l.

Pro klinické a USG známky inkarcerované supraumbilikálni hernie s obsahem střevní kličky a elevaci CRP a leukocytózu byl pacient indikován k operační revizi. Peroperačně byl překvapivým nálezem v inkarcerovaném vaku hernie kromě části omenta i apendix se známkami gangrenózního zánětu s perforací (Obr. 2). Po rozšíření branky hernie byla provedena apendektomie s obvyklým ošetřením pahýlu. Do malé pánve byl zaveden z extraincize trubicový spádový drén. Plastika hernie byla provedena bez použití síťky loop PDS stehem a do podkoží byl vložen Redonův drén.

V histologickém nálezu patolog následně popsal flegmonogangrenózní inflamaci apendixu s nekrotickými změnami periapendikulárního tuku, bez známek nádorových buněk.

Po výkonu byl pacient uložen k monitoraci pooperačního stavu na JIP. Hospitalizace proběhla bez komplikací, při ambulantní kontrole 12. pooperační den byl nadále stav příznivý s primárním hojením rány. Antibiotická terapie byla zahájena předoperačně Unasyn 3 g i.v. v krátké infuzi, vzhledem k peroperačnímu nálezu pokračovala terapeuticky sedm dní (po dimisi p.o. Amoksiklav 1 g à 8 hod.).

DISKUZE

Operační nález v uvedené kazuistice byl překvapivým nálezem. Z literárních údajů a jednotlivých kazuistických sdělení vyplývá, že obvyklou lokalizací akutních apendicitid v jizvě je oblast hypogastrií. Supraumbilikální lokalizace je zcela raritní, až ojedinělá [5–6].

V literatuře bývá zmiňovaná Amyandova a De Garengeotova hernie. V prvním případě se jedná o akutně probíhající apendicitidu ve vaku inguinální hernie nejčastěji vpravo (výjimkou je situs viscerum inversus). V druhém případě pak je akutní apendicitida lokalizovaná do vaku femorální hernie. Stejně jako námi uvedená kazuistika, imitují tyto lokalizace běžnou inkarceraci např. omenta nebo střevní kličky. Pokud se jedná o inkarceraci střevní kličky, jsou obvykle přítomné klinické známky ileózního stavu. Výjimkou může být Richterova (Littréova) hernie, kdy se může například jednat o nástěnnou inkarceraci střevní kličky se zachováním pasáže GIT. Celková incidence akutních apendicitid ve vaku břišních hernií (femorální, tříselné nebo v hernii v jizvě) je přibližně 0,08–0,1 % [3,5].

V roce 2012 byl v International Journal of Surgery Case Reports publikován článek popisující případ apendicitidy v jizvě po 5mm portu po laparoskopické operaci a jeden případ v jizvě po horní střední laparotomii po otevřené cholecystektomii [7], což je už mnohem blíže k našemu případu.

V současnosti je u hernií všeobecně trendem tzv. tension free hernioplastika s užitím síťky ať už otevřeným, nebo laparoskopickým přístupem [4]. Při kontaminaci nebo infekci tkáně nelze síťky použít pro riziko ranné infekce. Tento fakt je podpořen řadou kazuistik při apendicitidě v oblasti hernie v jizvě [6] a paraumbilikální hernie [8]. U rozsáhlých inflamovaných inkarcerovaných hernií s velkým defektem břišní stěny (fascie a kůže) lze využít nitrobřišní VAC terapii (vacuum assisted closure). Po plné sanaci infekce (klinicky, negativní stěry) je možné defekt uzavřít definitivně pomocí síťky. Jsou různé možnosti léčby infekce a následného uzávěru rány (aplikace VAC v následné době lalokové posuny…).

Celková incidence SSI se liší podle typu operace a jednotlivých pracovišť. Kupříkladu retrospektivní studie publikovaná v roce 2015 uvádí incidenci SSI po uskřinuté hernii v jizvě kolem 4 % [9]. Dle retrospektivní studie hodnotící postup u De Garengeotovy hernie nebyla síťka použita, pokud se jednalo o apendicitidu s perforací [10]. Efektivní léčba hernií v jizvě je multifaktoriální. Zahrnuje jak operační techniku a taktiku, tak nekomplikovaný průběh hojení. Primární hojení je závislé na existenci komorbidit, nutričního a celkového stavu pacienta. Velký význam má i compliance pacienta [11].

Z patofyziologického pohledu není evidentní, zda došlo k akutní apendicitidě v důsledku inkarcerace (sekundárně), nebo se hernie stala symptomatickou, inkarcerovanou až z důvodu probíhajícího zánětu (primárně). Primární varianta je však celkově pravděpodobnější, protože klidný apendix bývá náhodným nálezem ve vaku hernie u elektivních operací.

V květnu 2020 byl publikován článek popisující zaznamenanou jedenáctou apendicitidu v umbilikální hernii celosvětově [12]. Závěrem tedy můžeme tvrdit, že námi prezentovaná kazuistika je celosvětovou raritou.

ZÁVĚR

Na základě dostupné literatury nám není známo, že existuje eponymní název pro případ akutní apendicitidy lokalizované do vaku umbilikální nebo supraumbilikální hernie. Jedná se o mimořádně vzácný akutní stav, na kterém se podílí zřejmě řada faktorů jak anatomických, tak i okolností souvisejících s hojením po primární operaci (adheze, případné sekundární hojení, BMI). Poloha apendixu takto vzdálená od pravé jámy kyčelní je neobvyklá a peroperační nález byl pro nás velmi nečekaný. Vzhledem k absenci ileózního stavu a dle předoperačního UZ jsme předpokládali nástěnnou inkarceraci střevní kličky. Nekomplikovaný pooperační průběh a zejména primární hojení operační rány potvrzuje, že naše léčebná strategie byla úspěšná. Tento léčebný postup můžeme tedy za těchto okolností doporučit. Patofyziologický mechanismus vzniku akutní apendicitidy ve vaku hernie zůstává nejasný.

Seznam zkratek:

BSC       – best supportive care

CHOPN – chronická obstrukční plicní nemoc

LE         – life expectancy

PCI       – percutaneous coronary intervention

SSI       – surgical site infection

TAPP   – transabdominal preperitoneal patch technique

VAC    – vacuum assisted closure

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Martin Puťoš

Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Královské Vinohrady

Šrobárova 1150/50 Praha 10

e-mail: putosm@fnkv.cz