Inkarcerovaná levostranná paraduodenální kýla − kazuistika a přehled literatury

Souhrn

Úvod: Levostranná paraduodenální hernie je vnitřní kýla, která vzniká v důsledku anomálního vývoje ve fetálním období. Její uskřinutí reprezentuje neobvyklou příčinu náhlé příhody břišní.

Kazuistika: Autoři v kazuistickém sdělení prezentují případ 39letého muže s akutními bolestmi břicha a zvracením. Pacient v anamnéze uváděl opakované subileózní stavy a Crohnovu nemoc, která byla v dlouhodobé remisi. Provedené CT vyšetření dutiny břišní poukázalo na možnou mechanickou překážku na kličkách tenkého střeva v levém mezogastriu. Operačním nálezem byla uskřinutá levostranná paraduodenální kýla. Kličky tenkého střeva po uvolnění nevyžadovaly resekci a vstup do tzv. Landzertovy fossy byl ošetřen suturou.

Závěr: Levostranná paraduodenální kýla je nejčastěji se vyskytující vrozenou vnitřní kýlou. Při diferenciální diagnostice náhlých příhod břišních je vhodné pomýšlet i na možnost takto raritní diagnózy.

Klíčová slova:

náhlá příhoda břišní – paraduodenální hernie – vnitřní kýla

ÚVOD

Vnitřní kýla je definována jako vchlípení orgánů dutiny břišní do peritoneálních recesů nebo do nově vzniklých prostorů v dutině břišní [1]. Prevalence vnitřních kýl je 0,2−0,9 % populace [2]. Dělit je můžeme na vrozené a získané. Mezi nejčastěji se vyskytující vrozené vnitřní kýly patří paraduodenální hernie (PDH) [2]. Nyní akceptovaný mechanismus vzniku PDH, jako důsledek malrotace, popsal Andrews [3]. Pravostranná i levostranná PDH jsou dnes samostatné jednotky s odlišným embryologickým vývojem a anatomickou lokalizací [4,5]. Oblast levostranné paraduodenální kýly tvoří tzv. Landzertova fossa. Je to kongenitálně vzniklý prostor nacházející se laterálně od vzestupné části duodena, který je ventrálně ohraničen nadzvednutou peritoneální plikou obsahující dolní mezenterickou žílu a levou kolickou arterii (Obr. 1). Do tohoto prostoru během vývoje pronikají kličky tenkého střeva, a proto nedojde k fúzi mezokolon a zadního parietálního peritonea [6].

KAZUISTIKA

Na oddělení urgentní medicíny Fakultní nemocnice Hradec Králové se dostavil 39letý obézní muž (BMI 30,9) s přibližně dvouhodinovou anamnézou akutních bolestí břicha. Podobné potíže se u něj v posledních 2−3 letech několikrát opakovaly. Pokaždé byly vyřešeny konzervativně. Tupé tlakové bolesti břicha lokalizoval do levého epi- až mezogastria. Měl nauzeu a opakovaně zvracel žaludeční obsah bez příměsí krve. Úleva po vyzvracení byla vždy jen přechodná. Zásadní dietní chybu nebo úraz břicha negoval. Před 10 lety prodělal ileocekální resekci pro Crohnovu nemoc, nyní byl dlouhodobě v remisi. Při klinickém vyšetření nebyla hmatná rezistence dutiny břišní nebo jasně vyjádřeny známky peritoneálního dráždění. Maximum palpační bolestivosti lokalizoval v levém mezogastriu. Peristaltika byla auskultačně normálně slyšitelná, nepřekážková. Pacient neuváděl dysurické potíže a tapotement byl bilaterálně negativní. Laboratorní nález neprokázal známky zánětu ani elevaci sérové amylázy či lipázy. Hladiny transamináz a bilirubinu byly v normě. Ultrazvukové vyšetření břicha nezobrazilo zjevnou patologii vysvětlující potíže pacienta. Na prostém RTG snímku břicha vestoje se nezobrazily typické hydro-aerické fenomény ani pneumoperitoneum (Obr. 2). Pro anamnézu opakovaných subileózních stavů a Crohnovu nemoc byl volen zprvu konzervativní postup. Infuzní spazmo- -analgetická léčba však přinesla úlevu jen přechodně. Pro přetrvávání potíží bylo indikováno CT vyšetření dutiny břišní (Obr. 3 a 4). Nálezem byla mechanická překážka na kličkách tenkého střeva v levém mezogastriu bez jasnější specifikace příčiny obstrukce. Pacient byl přijat a indikován k operační revizi ze střední laparotomie. Peroperačním nálezem bylo uskřinutí většiny kliček tenkého střeva v prostoru takzvané Landzertovy fossy, uložené paraduodenálně vlevo. Reponované kličky střeva neprokazovaly známky ireverzibilní ischemie a resekce nebyla nutná. Vstup do Landzertovy fossy byl ošetřen suturou. Pacient byl 7. pooperační den, po nekomplikovaném průběhu hospitalizace, propuštěn do ambulantní péče.

DISKUZE

PDH zastupují až 53 % všech vnitřních kýl [2]. Levostranná PDH s podílem 75 % ze všech PDH je nejčastěji se vyskytujícím typem vrozené vnitřní kýly [2]. Na rozdíl od pravostranné PDH, která se vyskytuje častěji u mužů s poměrem k ženám 3:1, levostranná PDH nemá korelaci ve výskytu s pohlavím [7]. Diagnostikujeme je jak u dospělých, tak u dětí [8]. PDH může být během celého života asymptomatická [9]. Nejčastěji se projevuje ve čtvrté a páté dekádě života, nicméně raritně se může projevit i u dětí [6,10]. PDH vede až v 50 % případů v průběhu života k rozvoji střevní obstrukce [9]. Klinické příznaky mohou varírovat od nespecifického abdominálního diskomfortu až po akutní bolesti břicha při střevní obstrukci, případně strangulaci.

PDH je obtížné diagnostikovat na základě klinického vyšetření. Může být asymptomatickým náhodným nálezem při radiologickém vyšetření či laparoskopii z jiné indikace, nebo může být objevena peroperačně jako příčina obtíží pacienta. Vzhledem ke sklonu vnitřních kýl ke spontánní redukci je nejlepší výtěžnost zobrazovacích vyšetření u symptomatického pacienta [11]. Prostý RTG snímek břicha může při levostranné PDH poukázat na ohraničenou ovoidní masu několika jejunálních kliček nacházejících se v levém horním kvadrantu laterálně od D4 duodena. V určení definitivní diagnózy je dnes za zobrazovací metodu volby považováno CT vyšetření dutiny břišní [12].

V léčbě se uplatňují chirurgické postupy s možným laparotomickým nebo laparoskopickým přístupem [13,14]. Mezi důležité chirurgické kroky patří rozšíření branky, repozice střevních kliček se zvážením potřeby resekce a ošetření vstupní branky hernie. Vzhledem ke strukturám, které ohraničují branku levostranné PDH, je dolní pól nejbezpečnější místo, kde incize umožní potřebné rozšíření a repozici střevních kliček. Snahou je nepoškodit dolní mezenterickou žílu. V odůvodněných případech je možné její přerušení, které obvykle střevní cirkulaci neohrozí [13]. První úspěšnou laparoskopickou operaci levostranné PDH publikoval Uematsu v r. 1998 [14]. Srovnání laparoskopické a otevřené operace provedl Jeong [13] v roce 2008 na malém souboru 5 pacientů. V laparoskopické skupině uvádí rychlejší nástup peristaltiky, příjmu potravy a zkrácenou dobu hospitalizace oproti skupině operované klasicky [13]. Podobné výsledky uvádějí jiní autoři v systematickém přehledu 159 pacientů s PDH [12]. Zde byl laparoskopický přístup volen přibližně u třetiny pacientů, s nutností konverze na laparotomii u 27,3 % [12]. Důvodem ke konverzi bývá výrazná distenze kliček tenkého střeva nebo pokročilá gangréna střeva [13]. V ošetření vaku se uplatňuje prostý uzávěr otvoru, uzávěr pomocí síťky nebo kompletní odstranění vaku se suturou defektu [12]. Většina autorů ale kompletní odstranění herniálního vaku nedoporučuje, vzhledem k riziku krvácení při poranění naléhajících struktur [12, 15]. Celková perioperační morbidita a letalita, včetně pacientů se strangulací, se u PDH uvádí 14,5 % a 1,4 % [12]. Přítomnost strangulace s nutností resekce zvyšuje letalitu až na 20−50 % [12].

ZÁVĚR

Levostranná paraduodenální kýla je neobvyklou příčinou bolesti břicha. K určení správné diagnózy při známkách náhlé příhody břišní často napomůže až indikované CT vyšetření břicha nebo operační revize. Podobně jako u jiných raritně se vyskytujících příčin akutních bolestí břicha je i na tuto entitu potřeba v nejasných případech myslet.

Seznam zkratek:

BMI   − body mass index

CT    − výpočetní tomografie

PDH − paraduodenální hernie

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Alexander Hudák, Ph.D.

Chirurgická klinika FN a LF HK

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: alexander.hudak@fnhk.cz

ORCID ID: 0000-0001-5372-4094