Retrosternální struma

Souhrn

Úvod: Retrosternální struma je zvětšená štítná žláza, která přesahuje minimálně polovinou svého objemu do mediastina. Indikací k operačnímu řešení je neefektivnost farmakologické léčby, mechanický syndrom, podezření na malignitu štítné žlázy a tyreotoxikóza. Zlatým diagnostickým standardem je provedení předoperační nativní výpočetní tomografie krku a mediastina. Operační výkon může být proveden z krčního přístupu, sternotomie či torakotomie.

Metody: Cílem naší práce bylo zhodnocení vlastního souboru retrosternálních strum. V letech 2011–2019 bylo na III. chirurgické klinice FN Motol provedeno 1739 operací štítné žlázy. Retrospektivně jsme sledovali věk, pohlaví, retrosternální šíření, pooperační komplikace (zejména hypokalcemie, krvácení a poruchy hlasu) a histologické zhodnocení.

Výsledky: Z celkového počtu 1739 operací štítné žlázy byla zjištěna retrosternální struma u 202 (19,2 %) pacientů. Sternotomii podstoupilo 31 pacientů. Ženy (61 %) převažovaly nad muži (39 %). Průměrná doba operace činila 125 minut. Nezaznamenali jsme žádné pooperační krvácení, které by si vyžádalo revizi na operačním sále. Přechodná hypokalcemie se laboratorně prokázala u 10 pacientů (32,3 %). Jednostranná paréza hlasivky byla zaznamenána u šesti pacientů (19,4 %), u tří pacientů (9,3 %) se jednalo o lézi trvalou. Jeden pacient zemřel záhy po operaci, v návaznosti na souběžně plánovaný kardiochirurgický výkon.

Závěr: Odstranění retrosternálně uložené štítné žlázy je ve většině případů možné z krčního přístupu. Totální tyreoidektomie ze sternotomie je spojena s vyšší morbiditou a mortalitou, většími krevními ztrátami a delší dobou hospitalizace, ale nezvyšuje riziko dlouhodobých pooperačních komplikací. Výkony vyžadující sternotomii či torakotomii je vhodné provádět na pracovišti, které s těmito výkony má zkušenosti.

Klíčová slova:

retrosternální struma – sternotomie – torakotomie − onemocnění štítné žlázy − paréza hlasivky

Úvod

Retrosternální struma (RSS) byla poprvé popsána v roce 1749 Hallerem a v roce 1820 byla poprvé odstraněna Kleinem [1,2]. Definice retrosternální strumy není jednotná. Struma je definována jako zvětšená štítná žláza, která je dvakrát větší nebo váží více než 40 g [3]. Batori nerozlišuje mezi substernální a retrosternální strumou a definuje retrosternální strumu jako jakékoliv zvětšení štítné žlázy, které více než 3 cm přesahuje pod horní hrudní aperturu [4]. Moron označuje retrosternální strumu každou, která minimálně z 50 % přesahuje do mediastina [5]. Jiní popisují retrosternální strumu jako strumu uloženou výhradně intratorakálně [6,7]. Není tedy překvapující, že incidence retrosternální strumy se pohybuje mezi 2−19 % [8−10]. Méně než 1 % retro­sternální strumy zahrnuje aberantní tkáň štítné žlázy uloženou ektopicky v mediastinu [11].

Primární retrosternální strumy vznikají z aberantní tkáně žlázy v hrudníku, mají cévní zásobení z nitrohrudních tepen, jsou špatně přístupné a téměř všechny vyžadují přístup sternotomií nebo torakotomií. Jsou vzácné a vyskytují se asi v 0,02 %. Sekundární vznikají postupnou progresí krčního laloku distálně do mediastina a jsou popisované v asi 0,1–15 % [12].

Retrosternální strumy bývají náhodným nálezem s asymptomatickým průběhem u 5–50 % pacientů [13,14]. Nejčastěji se retrosternální struma projevuje mechanickým syndromem (dušností, dyspnoí, chrapotem). U pokročilých nálezů se objevuje dysfagie či respirační selhání. Vzácně se pak můžeme setkat se syndromem horní duté žíly. Medikamentózní efekt zmenšení štítné žlázy může redukovat objem štítné žlázy o 20−30 % [13,15], proto je chirurgické odstranění všeobecně indikováno. Většina RSS je dostupná z krčního přístupu, což dokládá prakticky většina autorů [1−4,9,13].

Indikace k operaci retrosternální strumy je nejen endokrinologická, ale i chirurgická. Intratorakální struma je indikována k výkonu na pracovišti hrudní chirurgie. K chirurgickému odstranění je retrosternální struma indikována hlavně při neefektivitě farmakologické léčby, při podezření na malignitu, při lokálním útlaku s mechanickým syndromem, tyreotoxikóze, při progresi orbitopatie a u žen, které plánují těhotenství [16]. Chirurgické přístupy zahrnují krční přístup, mediální sternotomii (parciální, totální), vzácně resekci mediální třetiny klíční kosti či manubria sterna, resekci sternoklavikulárního skloubení či torakotomii (antero nebo posterolaterální).

V rámci diferenciální diagnostiky je vhodné odlišit retrosternální strumu od benigních či maligních nádorů mediastina, včetně brzlíku, nádorů jícnu, neurogenních tumorů, bronchogenních cyst, lymfomů, zvětšené kalcifikované uzliny či jiné.

Mezi nejobávanější komplikace při operaci retrosternální strumy patří poranění zvratného nervu, krvácení z velkých cév, poranění trachey či jícnu [17].

Metody

V letech 2011−2019 bylo na III. chirurgické klinice FN Motol provedeno celkem 1739 operací štítné žlázy. Cílem naší práce bylo retrospektivně zhodnotit pacienty s retrosternální strumou, u nichž byl vyžadován kombinovaný krční přístup se sternotomií nebo torakotomií. Všichni pacienti podstoupili v rámci předoperačního vyšetření také otorinolaryngologické (ORL) vyšetření a nativní výpočetní tomografii (CT vyšetření) krku a mediastina. Sledovali jsme věk, pohlaví, retrosternální šíření (nad aortální oblouk, pod aortální oblouk, pretracheálně, k bifurkaci, do zadního mediastina), dobu operace, krevní ztráty, pooperační komplikace a histologické vyšetření. Dále jsme sledovali pooperační komplikace, zejména změny hlasu (dysfonie, chrapot, stridor, parézu hlasivky) a pooperační kalcemii (biochemicky hypokalcemie je v naší laboratoři definována jako sérová hodnota vápníku menší než 2,0 mmol/l), která byla měřena minimálně jedenkrát po operaci a do normalizace hodnot.

Naše data byla analyzována standardními metodami deskriptivní statistiky. Ke zhodnocení statistické významnosti jsme využili chi-square testu. Za statisticky významnou hodnotu jsme považovali p≤0,05.

Výsledky

Z celkového počtu 1739 operací štítné žlázy bylo provedeno 1055 (60,7 %) totálních tyreoidektomií (Tab. 1). Retrosternální šíření bylo předoperačně zjištěno celkem u 202 (19,2 %) pacientů. Totální tyreoidektomii z krčního přístupu podstoupilo 84,2 % (n=170) pacientů. Z celkového počtu 32 intratorakálních operací bylo provedeno 21 (65,6 %) totálních tyreoidektomií (20 TTE ze sternotomie a 1 TTE z pravostranné torakotomie), sedm (21,9 %) lobektomií štítné žlázy a u čtyř pacientů byla provedena extirpace rezidua či regenerátu (Obr. 2).

Průměrný věk pacientů s retrosternální strumou operovaných ze sternotomie a torakotomie se pohyboval kolem 68 let (21−87 let). Ženy 62,5 % převažovaly nad muži 37,5 %. V našem souboru štítná žláza zasahovala před oblouk aorty u 11 (34,4 %) pacientů, nad oblouk aorty u čtyř (12,5 %) pacientů, k bifurkaci trachey 10 (31,2 %, Obr. 1) a do zadního mediastina 7 (21,0 %, Obr. 2). Nejčastěji se retrosternální struma v našem souboru projevovala mechanickým syndromem, pozorovaným u 9 pacientů (29 %), a dušností u 8 pacientů (25,8 %). Čtrnáct pacientů (45,4 %) nejevilo žádné příznaky. Průměrná doba operace se pohybovala kolem 125±45 min. (min. 70 až max. 285 min.). Krevní ztráty v operačním protokolu byly zaznamenávány pouze v 37 %, s průměrem 326 ml (10−3000 ml). U dvou pacientů došlo k významnému krvácení během operace, u prvního činila krevní ztráta 1000 ml, u druhého až 3000 ml, s nutností substituce krevními deriváty. Žádný pacient po operaci RSS ze sternotomie či torakotomie nebyl revidován pro pooperační krvácení. Odstraněná štítná žláza vážila 174±70 g. Dva pacienti po operaci skončili na umělé plicní ventilaci, ale týž den byli extubováni.

Pooperační jednostranná paréza hlasivky se objevila u 6 pacientů (19,4 %), z toho u tří pacientů (9,3 %) se jednalo o lézi trvalou. Dva pacienti (6,5 %) měli dysfonii již předoperačně (jeden pacient současně prodělal souběžně ORL excizi dlaždicobuněčného karcinomu hlasivky, druhý pacient již měl prokázanou lézi hlasivky po totální tyreoidektomii s jednostrannou lézí zvratného nervu z krčního přístupu a ověřeným papilárním karcinomem, nicméně reoperován pro retrosternálně ponechané reziduum). Nezaznamenali jsme žádné pooperační infekční komplikace. Rovněž všechny rány se zhojily per primam. Pooperační hypokalcemie byla laboratorně prokázána u 10 pacientů (32 %) a vyžádala si substituci vápníkem perorální či intravenózní formou. Pooperační komplikace jsou uvedeny v Tab. 2. Nebyly zaznamenány signifikantně významné rozdíly komplikací mezi jednotlivými výkony na intratorakálně operované štítné žláze (Tab. 3). Pacienti byli hospitalizováni v průměru 7 dní ± 4 dny.

Nejčastější histologickou diagnózou byla benigní nodózní koloidní struma u 22 (68,8 %) pacientů. Hyperplastická struma byla zjištěna u tří pacientů, lymfocytární tyreoiditida a adenom u jednoho pacienta. Malignita byla v definitivní histologii potvrzena u 5 (15,6 %) pacientů, z toho 2x papilární karcinom, 1x medulární karcinom, 1x anaplastický a v jednom případě se jednalo o metastázu Grawitzova tumoru do retrosternálně uložené štítné žlázy.

Diskuze

Literatura ukazuje, že není jasná shoda v tom, co přesně představuje retrosternální struma. Přikláníme se k definici, kdy RSS je definována jako zvětšená struma, která sahá pod horní hrudní aperturu a více než 50 % z jejího objemu zasahuje do mediastina. Retrosternální strumy se vyskytují 1,6x častěji u žen než u mužů v šesté dekádě života, což potvrzuje i náš soubor. 85−90 % RSS bývá lokalizováno v předním mediastinu [10,18]. Výpočetní tomografie krku a mediastina je zlatým standardem v klasifikaci retrosternálních strum a je klasifikována v sagitální, axiální a koronární rovině [8,19,20]. Korelace mezi CT nálezem a přítomností klinických symptomů není rovnoměrná [21]. Nejčastějším šířením tkáně štítné žlázy dle CT je vertikální distribuce levého laloku ŠŽ nad aortální oblouk a longitudinálně pretracheálně [22]. Huins et al. navrhli 3stupňový klasifikační systém pro RSS. Retrosternální struma, která zasahuje od aortálního oblouku k perikardu, nemůže být spolehlivě a bezpečně provedena pouze z krční incize [23].

Nechirurgická léčba RSS s tyreoideální substitucí a radioterapií je většinou nedostatečná. Totální tyreoidektomie pro RSS může být bezpečně provedena z krční incize a je sledována s nižší morbiditou [13,23]. Většina našich pacientů podstoupila tyreoidektomii retrosternální strumy z krčního přístupu, s krátkodobou hospitalizací a nízkou morbiditou, která se významně neliší od literatury světové. Pravděpodobnost, že si operace vynutí sternotomii, se pohybuje mezi 0,6–9,5 % [8,18,24], ale v případě endokrinochirurga pouze kolem 2 % [25]. Řada autorů považuje mediální sternotomii za vhodnou zvláště jako prevenci poranění zvratného nervu, příštítných tělísek, velkých cév, trachey a prevenci poranění působeného trakcí při pouhém krčním přístupu. Bipolární přístup (krční incize a mediální sternotomie) zajišťuje bezpečný přístup, zvláště u rozsáhlých RSS zasahujících do mediastina s blízkým vztahem k mediastinálním strukturám [26]. V našem souboru sternotomii podstoupilo 15,8 % pacientů, což je pravděpodobně dané jednak centralizací retrosternálních strum na klinice hrudní chirurgie a též reoperacemi pro ponechaná intratorakální rezidua.

Stejně tak jako ostatní autoři [24,25,27] nejsme stoprocentně schopni odhadnout, která retrosternální struma si vyžádá sternotomii. Nicméně pravděpodobnými ukazateli pro sternotomii se jeví RSS zasahující do zadního mediastina, k aortálnímu oblouku, recidivující struma, ektopicky a intratorakálně uložená struma, struma se syndromem horní duté žíly, malignita a akutní respirační selhání v důsledku mechanického útlaku [28]. Určitou prediktivní předlohu může naznačit CT obraz tvaru ledovce (iceberg), přesýpacích hodin (hourglass), činky (dumbbell) nebo diskontinuitní šíření ŠŽ do mediastina [25,28,29]. Přítomnost retrosternální strumy trvající více než pět let způsobuje tracheální kompresi, která může být rizikovým faktorem pro tracheomalácii a nutnost peroperačně založené tracheostomie [15]. Prospektivní data prezentují 5−10 % reoperací ŠŽ pro retrosternálně ponechané reziduum, retrospektivní data uvádějí dokonce až 37 % [26]. Využití intraoperačního neuromonitoringu je zvláště výhodné u velmi rozsáhlých RSS. Použití harmonického skalpelu ve srovnání s použitím ostatních hemostatických metod a technik zkracuje operační dobu i riziko peri a postoperačního krvácení [30].

Mezi obávané specifické komplikace endokrinochirurgie patří zejména hypokalcemie, paréza zvratného nervu a život ohrožující pooperační krvácení. Nejčastější běžnou komplikací je přechodná hypokalcemie s četností 2−28,9 %. Na druhé straně trvalá hypokalcemie přetrvává až u 8,1 % pacientů. Poškození zvratného nervu jsou zaznamenávána u 4,7−13,8 % [9,10,19,29,31]. Častěji bývá poškozen pravý zvratný nerv díky své anatomické lokalizaci. Přítomnost trvalé hypoparatyreózy a trvalého nervového poškození je shodná v 1 % až 2 % pacientů [32]. Výskyt tracheostomie je vyšší u nitrohrudních strum [26,31].

Na základě výsledků našeho souboru, které jsou porovnatelné s dostupnými světovými daty, doporučujeme, stejně tak jako profesor Dvořák, u každé retrosternálně zasahující strumy provést předoperační nativní CT vyšetření krku a mediastina, zvláště pak, pokud je klinické podezření na retrosternální strumu, pokud sonografista nevidí bezpečně dolní pól štítné žlázy, nebo je na rentgenu patrná deviace trachey se zastíněním horního mediastina [32,33]. K posouzení hraničně operabilních retrosternálních strum je vhodné provést i magnetickou rezonanci. Léčba retrosternální strumy je zejména chirurgická. Sternotomie je relativně vzácně indikovaná k resekci restro­sternální strumy, a ještě raritněji z torakotomie.

Závěr

Retrosternální struma je zvětšená štítná žláza, která zasahuje svou částí nebo je celá uložena v hrudní dutině. Operační výkon na štítné žláze indikuje endokrinolog ve spolupráci s endokrinochirurgem. Chirurgická resekce štítné žlázy u retrosternální strumy je indikována k vyřešení mechanického útlaku či komprese dýchacích cest a u pacientů s podezřením na malignitu. Tyreoidektomie pro retrosternální strumu může být bezpečně provedena z krčního přístupu u většiny pacientů. Výpočetní tomografie krku a mediastina je velmi cenný nástroj v selekci pacientů ke sternotomii. Sternotomie je spojena s vyšší morbiditou, většími krevními ztrátami a delší dobou hospitalizace, ale nezvyšuje riziko dlouhodobých pooperačních komplikací.

Seznam zkratek:

Ca    – calcium

CT   – computer tomography,výpočetní tomografie

LB   – lobektomie

ORL – otorynolaryngologie

RSS – retrosternální struma

ŠŽ  – štítná žláza

TSH – tyroideu stimulující hormon

TTE – totální tyreoidektomie

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Monika Švorcová

III. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: Monika.Svorcova@fnmotol.cz