Minimalizace a maximalizace v hrudní chirurgii

Hrudní chirurgie směřuje na první pohled dvěma odlišnými směry. Jeden můžeme s nadsázkou nazvat minimalistický, kdy jde o rychlý rozvoj minimálně invazivní hrudní chirurgie (MITS – minimal invasive thoracic surgery). Druhým směrem je trend jakoby opačný, maximalistický, který představuje stále větší radikalitu výkonů, využití extenzivních chirurgických přístupů a provádění rozsáhlých resekcí objemných tumorů se vztahem k velkým cévám, srdci, dýchacím cestám, hrudní stěně, bránici a následné rekonstrukce s použitím extrakorporální membránové oxygenace či konvenčního mimotělního oběhu.

Rovněž rozvoj transplantace plic jako chirurgické metody, využití mimotělních podpor před, během a po transplantaci a implementace těchto postupů a metod do klinické praxe velmi silně posunuly hranice hrudní chirurgie a umožnily pochopení řady patofyziologických dějů probíhajících v souvislosti s provedením chirurgického výkonu na plicích a dýchacích cestách.

Stejně tak vytváření multidisciplinárních týmů specializovaných hrudních chirurgů spolu s kardiochirurgy, spondylochirurgy, otorhinolaryngology jsou tou optimální cestou k dosažení dobrých výsledků chirurgické léčby komplexních hrudních onemocnění.

Oba tyto zdánlivě divergentní směry mají jedno zcela společné, a to vysokou specializaci všeobecné hrudní chirurgie, která je již jako obor zcela vydělena z oboru všeobecné chirurgie, a tento trend se bude stále jen nezadržitelně prohlubovat.

Rovněž moderní technologie a jejich ekonomická náročnost nakonec budou limitovat možnosti chirurgů bez přístupu k těmto technologiím.

Rychlý pokrok v dalších oborech medicíny před hrudní chirurgy staví další nezbytnost, a to vytváření multidisciplinárních týmů složených z na hrudní problematiku specializovaných rentgenologů, patologů, pneumologů, onkologů, gastroenterologů, fyzioterapeutů a dalších. Jak jinak opravdu správně stanovit diagnózu a stadium onemocnění a jak jinak opravdu správně rozhodnout o indikaci k neoadjuvantní onkologické léčbě nebo k adjuvantní léčbě u pacienta s tumorem jícnu a jaké? Kdo rozhodne, který pacient je ve stadiu IIIb a ve stadiu IV je indikovaný k operaci plic a kdy? I v hrudní chirurgii rozhodujeme o jednom konkrétním pacientovi a musí mu být nabídnuta ta nejlepší kombinace různých modalit léčby a v té nejlepší kvalitě na všech úrovních. Hrudní chirurgii bez těchto specialistů již zodpovědně provádět není možné. Jaký smysl má špatně nebo pozdě provedená operace v kombinaci s nejmodernější onkologickou léčbou? Jaký smysl má dobře provedená operace u křehkého pacienta bez vynikající specializované intenzivní péče a rehabilitace?

Minimálně invazivní hrudní chirurgie je realita. Již řadu let je vedena debata, u kterého pacienta, jak a z jakého přístupu provést VATS resekci plic či minimálně invazivní resekci jícnu, a v posledních letech se přidává hledání odpovědi na otázku, kdy je vhodnější operovat roboticky.

Rozvoj MITS je a bude umožněn technologickým pokrokem, který zahrnuje především vývoj ergonometrických chirurgických nástrojů, 3D vizualizaci, vizualizaci pomocí bezdrátových a ohebných endoskopů, stoupající bezpečnost energetických přístrojů k uzávěru cév a staplerů, magneticky ovládané mikrorobotické systémy, nanotechnologie, využití hybridních sálů.

Minimalizace ve smyslu minimalizace invaze je jistě správný směr, který vyžaduje technologické zázemí, čas a prostor na operačních sálech a zkušený tým specializovaných chirurgů, anesteziologů, sester a fyzioterapeutů. Minimalizace invazivity operačního výkonu přináší minimalizaci bolesti, minimalizaci pooperačních komplikací, minimalizuje pobyt na JIP a celkovou dobu hospitalizace. V kvalitních centrech minimalizuje i finanční náklady.

Zde by však minimalizace v hrudní chirurgii měla končit a vše ostatní by již mělo směřovat cestou maximalizace. Vedle smysluplné maximalizace rozsahu chirurgických výkonů s maximálním technologickým zajištěním a té nejlepší intenzivní péče je to maximalizace kvality a objemu provedených výkonů.

Maximalizace vzdělání, tréninku, zkušenosti chirurgů, objemu výkonů, maximalizace kvality multidisciplinárních týmů, maximalizace spolupráce mezi jednotlivými centry je nepochybně směr správný. Maximalizace sledování dat a indikátorů kvality rovněž. Zde zaostáváme. Vše dělejme maximálně pečlivě, detailně a sledujme naše výsledky, vytvořme národní databázi hrudních výkonů, která bude reprodukovatelná s databází evropskou. Jen kvalitní data, jejich srovnání a jejich správná interpretace nám umožní dozvědět se více o kvalitě naší práce.

Vedle minimalizace a maximalizace jsou tedy další důležité pojmy jako kvalita, objem, centralizace. Měli bychom vyvinout společně maximální úsilí, aby všechny tyto pojmy rovněž dostaly svůj obsah a staly se základními stavebními kameny pro úspěšný rozvoj hrudní chirurgie v České republice.

prof. MUDr. Robert Lischke, Ph.D.

III. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol

Program transplantace plic Praha