Subdurální empyém − kazuistika vzácného onemocnění s vysokou mortalitou

Souhrn

Subdurální empyém je vzácným intrakraniálním zánětlivým onemocněním. Prognóza pacientů závisí především na stupni poruchy vědomí těsně před operací, proto je zásadní časná diagnostika a urgentní provedení neurochirurgického výkonu. Mortalita zůstává stále poměrně vysoká v rozmezí 6 až 15 %.

Předmětem kazuistiky je pacient, u něhož subdurální empyém vznikl progresí zánětu z paranasálních dutin. Základem léčby byla neurochirurgická evakuace empyému a ve druhé době sanace paranasálních dutin metodou Functional Endoscopic Sinus Surgery v kombinaci s antibiotickou terapií. Pozdní komplikací subdurálního empyému byl rozvoj hyporesorbčního hydrocefalu, který byl řešen implantací ventrikulo-peritoneálního shuntu. Následně byla provedena kranioplastika. I přes velmi akutní rozvoj klinické symptomatologie a těžkou poruchu vědomí před první neurochirurgickou operací je výsledný klinický stav pacienta po mnohočetných operacích příznivý. Pacient je schopen samostatného života bez výrazného omezení v běžných aktivitách.

Klinický obraz subdurálního empyému je způsoben zvýšeným intrakraniálním tlakem, meningeálním drážděním a probíhající cerebritidou. Zásadní diagnostický význam mají zobrazovací metody, a to především DWI-MRI, kontrastní MRI a kontrastní CT. Základem terapie je urgentní evakuace subdurálního empyému v kombinaci s intravenózní terapií antibiotiky.

Subdurální empyém je vzácným, rychle progredujícím a často opomíjeným onemocněním. Diagnóza bývá stanovena opožděně, a proto, i přes pokroky v léčbě, zůstává mortalita onemocnění vysoká.

Klíčová slova:

subdurální empyém – sinusitis − zobrazovací vyšetření − chirurgické zákroky

ÚVOD

Subdurální empyém (SE) je vzácným onemocněním, které tvoří 26 až 32 % všech intrakraniálních infekcí [1,2]. Jedná se o purulentní infekci, která se v subdurálním prostoru snadno šíří díky absenci přirozených ana­tomických bariér. Nejčastěji se zánět do subdurálního prostoru šíří z paranasálních dutin tromboflebitidou nebo přímou erozí kosti. Méně často vzniká SE jako komplikace meningitidy, otitidy, neurochirurgických zákroků, kraniotraumat nebo hematogenním šířením ze vzdáleného infekčního fokusu [3−5]. Charakteristická je rychlá progrese onemocnění, náhle vzniklý neurologický deficit a projevy probíhajícího zánětu. V diagnostice je důležité kontrastní CT a kontrastní MRI. Zásadní je přínos difúzně vážených obrazů (DWI-MRI), kde je hnis výrazně hyperintenzní. Pro prognózu pacienta má největší význam časná neurochirurgická evakuace SE [6]. Intravenózní terapie antibiotiky je zahájena empiricky a následně upravena cíleně dle citlivosti prokázaného patogenu, obvykle trvá 6 až 8 týdnů. I přes pokroky v léčbě zůstává mortalita tohoto onemocnění 6 až 15 % [4,7−9]. Morbidita pacientů, kteří onemocnění překonali, je taktéž vysoká. Pacienti trpí v 12 až 37,5 % epilepsií, v 15 až 35 % trvá hemiparéza a jakýkoliv reziduální neurologický deficit přetrvává u poloviny z nich [4,7,8,10,11].

Kazuistika

Padesátisedmiletý muž s náhle vzniklou smíšenou fatickou poruchou a pravostrannou hemiparézou byl přijat na neurologickou jednotku spádového iktového centra 28/1/2017. Klinická symptomatologie se vyvinula během desítek minut, proto byla vstupní diagnózou cévní mozková příhoda. Vzhledem ke komplexnosti onemocnění a celkové péče o pacienta je časová osa onemocnění shrnuta na Grafu 1. Jednalo se o jinak zdravého pacienta, jehož jedinou komorbiditou byla farmakologicky dobře kompenzovaná arteriální hypertenze. Pacient nikdy nebyl operován ani neutrpěl vážnější poranění. Jedinou pravidelně užívanou medikací byla antihypertenziva. V provedeném laboratorním vyšetření dominovala elevace zánětlivých parametrů, CRP 265 mg/l a leukocytóza 25x109 g/l. Pacient neudával žádné předchozí známky zánětlivého onemocnění. CT mozku provedené v 16:00 dne 28/1/2017 prokázalo malou levostrannou subdurální kolekci, edém levé hemisféry a pansinusitidu (Obr. 1A). MRI v daném iktovém centru není k dispozici během víkendu, proto nebylo možné toto vyšetření doplnit. Vzhledem k úvaze o možném neuroinfektu byla provedena lumbální punkce. Laboratorní vyšetření likvoru odpovídalo cytoproteinové disociaci v počáteční fázi zánětu (normální hladina bílkoviny 0,25 g/l i glukózy 4,8 mmol/l, zvýšený laktát 5,4 mmol/l, granulocytární pleocytóza 880/µl). Současně byly odebrány hemokultury a následně byla nasazena empiricky antibiotika (kombinace ceftriaxonu s metronidazolem). V 1:00 dne 29/1/2017, tj. 9 hodin po vstupním CT, došlo náhle k deterioraci klinického stavu pacienta a poklesu kvality vědomí na Glasgow Coma Scale 7. Proto bylo provedeno zajištění dýchacích cest orotracheální intubací. Na kontrolním CT v 1:30 byla patrná výrazná progrese subdurální kolekce (Obr. 1B). Pacient byl po dohodě urgentně převezen do ÚVN.

Při příjmu ve 3:30 byl pacient febrilní, analgosedovaný a zornice byly anizokorické s mydriázou vlevo (levá 5 mm, pravá 2 mm). V laboratorních parametrech dominovala ele­vace zánětlivých parametrů, CRP 233 mg/l a leukocytóza 22x109 g/l. Před neurochirurgickým výkonem proběhla ještě konzultace s lékaři ORL o možné simultánní sanaci paranasálních dutin. Provedení Functional Endoscopic Sinus Surgery (FESS) bylo doporučeno až ve druhé době. Urgentně ve 4:00 dne 29. 1. 2017 byla provedena levostranná dekompresní kraniektomie. Tvrdá plena byla extrémně napjatá, po jejím protětí vytékal pod tlakem hnis a mozek byl edematózní. Vzhledem k rozsahu otoku mozku nebyla provedena revize přední jámy lební, protože by tento výkon v daném terénu představoval velkou manipulaci a riziko poškození levého frontálního laloku. Byly provedeny opakované výplachy, drén byl ponechán subdurálně, tvrdá plena byla záměrně ponechána otevřená, rána byla zašita po vrstvách. Peroperačně byly odebrány vzorky na mikrobiologické vyšetření, kde byl následně vykultivován Streptococcus intermedius. Po operaci bylo provedeno CT, které dokumentuje provedenou evakuaci rozsáhlého empyému frontoparietálně vlevo, dekompresní kraniektomii dostatečného rozsahu a pansinusitidu (Obr. 1C, Obr. 1D). Po operaci se pokračovalo v intravenózním podávání dvojkombinace antibiotik (ceftriaxon 2x2 g denně 29. 1. až 7. 3. 2017, metronidazol 4x500 mg denně 29. 1. až 18. 2. 2017). FESS byla provedena následující den po dekompresivní kraniektomii, tj. 30. 1. 2017. Bilaterálně byl snesen processus uncinatus, vydrenován sinus maxillaris, exenterován sinus ethmoidalis a široce otevřen sinus frontalis. Sliznice jednotlivých sinů byly edematózní a obsah purulentní. Po odebrání vzorků na mikrobiologické vyšetření a kultivaci byly provedeny opakované výplachy a drenáž jednotlivých dutin. V následujících dnech prováděli lékaři ORL sanace nosních dutin u lůžka pacienta. Ve vzorcích byl prokázán Staphylococcus aureus. Empiricky nasazená antibiotika mohla být ponechána, protože odpovídala citlivosti obou vykultivovaných patogenů. Kontrolní MRI prokázala regresi empyému nad hemisférou. Interhemisferálně bilaterálně však zprogredovala kolekce hnisu (Obr. 2A). Z tohoto důvodu byla indikována další neurochirurgická revize. Dne 6. 2. 2017 byla provedena drenáž subdurálního empyému. Z původní rány byly frontálně a taktéž parietálně zavedeny tenké katétry podél falxu. Již během operace z nich byla drenována purulentní kolekce, následovaly proplachy zředěnou betadinou. V průběhu hospitalizace, od 29. 1. 2017 do 7. 3. 2017, bylo díky neurochirurgickým a ORL výkonům v kombinaci s antibiotickou terapií dosaženo postupné regrese zánětlivých parametrů (Graf 2). Neurologický nález byl však stále kolísavý, kontakt s pacientem byl možný intermitentně, trvala afázie, centrální paréza n. VII l. dx. a těžká pravostranná hemiparéza. Nadále byl pacient afebrilní s nízkými zánětlivými parametry a kardiopulmonálně kompenzovaný. Proto mohl být 7. 3. 2017 v kompenzovaném stavu přeložen zpět na neurologickou jednotku intenzivní péče. Prognóza pacienta byla i v této chvíli nejistá.

S časovým odstupem, 25. 3. 2017, bylo provedeno kontrolní CT, které prokázalo hydrocefalus (Obr. 2B). CT nález byl indikací k implantaci ventrikulo-peritoneálního shuntu (VP shuntu). Největším rizikem operačního zákroku byla možná malfunkce shuntu vzhledem k nedávno prodělanému zánětu. Kontrolní laboratorní vyšetření livkoru bylo však v normě a pacient mohl být přijat k ope­raci. Při příjmu 28. 3. 2017 trvala smíšená fatická porucha, paréza n. VII l. dx. a těžká pravostranná hemiparéza. Dne 29. 3. 2017 bylo provedeno nekomplikované zavedení VP shuntu (typ ARES s ventilem Low-flow). Komorový katétr byl na pooperačním CT v dobré pozici.

Klinický stav se po implantaci VP shuntu postupně zlepšoval. Pacient byl vertikalizován, hemiparéza regredovala na lehkou, stejně tak se zmírnila fatická léze. Kontrolní CT 23. 5. 2017 dokumentovalo regresi hydrocefalu (Obr. 2C). Vzhledem k příznivému klinickému vývoji byla 5. 6. 2017 provedena kranioplastika polymetylmetakrylátem (Obr. 2D). Po několikadenní nekomplikované hospitalizaci byl pacient propuštěn do domácího léčení.

DISKUZE

Subdurální empyém vzniká v 41 až 67 % případů progresí zánětu z paranasálních dutin, nejčastěji ze sinus frontalis [3]. Dalšími možnými příčinami SE jsou meningitis, otitis media, operační komplikace, kraniotrauma nebo hematogenní šíření infekce [3−5]. Klinický obraz je způsoben zvýšeným intrakraniálním tlakem, meningeálním drážděním a probíhajícím zánětem. Nej­častěji se vyskytují bolesti hlavy, horečka, epileptické záchvaty, kvantitativní či kvalitativní porucha vědomí a meningismus [3]. V českém písemnictví je toto téma zpracováno v monografii Kala et al. [12].

Při podezření na intrakraniální onemocnění je v urgentních případech diagnostickou metodou první volby nativní CT mozku. CT v časných fázích SE je však až v 50 % případů negativní. Pokud klinický obraz a laboratorní nález svědčí pro intrakraniální zánětlivý proces, je indikováno alespoň kontrastní CT. Daleko přesnější je však kontrastní MRI [16,17]. Na CT se SE zobrazí jako srpkovitá hypodenzní kolekce s enhancující membránou mediálně. Méně častá je propagace SE podél falxu, tentoria nebo infratentoriálně [18]. Malé konvexitární SE mohou být přehlédnuty i na MRI. Při podezření na SE je DWI-MRI nejpřesnější metodou k rozlišení etiologie abnormální kolekce v subdurálním prostoru [13]. Vysoce viskózní SE je na DWI hypersignální. Na T1-WI má mírně vyšší signál než likvor a na T2-WI je hypersignální [14]. Benigní efúze jsou obvykle na DWI hyposignální, odpovídající vzhledem likvoru [15]. Malá část sterilních efúzí je na DWI hypersignální. Zde je nutné srovnat obraz na T1-WI a T2-WI, zda odpovídá obrazu mozkomíšního moku [13]. Výhodou kontrastní MRI je přesné stanovení rozsahu SE i probíhajících patofyziologických nebo zánětlivých změn v mozku [19]. Oproti tomu CT vyšetření je vhodné k posouzení paranasálních dutin [20]. Klinický obraz našeho pacienta při příjmu byl nejasný a bylo vysloveno podezření na probíhající cévní mozkovou příhodu. Proto bylo urgentně provedeno nativní CT (16:00), jež zobrazilo malou srpkovitou hypodenzní kolekci nad levou hemisférou a sinusitidu. Při náhlém zhoršení klinického stavu bylo v 1:30 zopakováno CT, které dokumentovalo již rozsáhlý SE. Protože prognóza pacientů závisí především na časnosti chirurgické intervence, nebyla již doplněna předoperační MRI, ale byl indikován okamžitý neurochirurgický výkon.

Doporučenou empirickou terapií SE je kombinace cefalosporinu třetí generace a metronidazolu, jež jsou širokospektré a dobře pronikají do likvoru i abscesů CNS. Po identifikaci patogenu je nasazena cílená antibiotická terapie. Celková doporučená délka léčby je minimálně 6–8 týdnů, první dva týdny intravenózně a následně perorálně [20]. Délka terapie závisí na klinickém vývoji, výsledcích kontrolních zobrazovacích a laboratorních vyšetření. Součástí je samozřejmě i adekvátní antiedematózní terapie a v případě epileptických paroxysmů antiepileptika. Samostatná konzervativní terapie však byla úspěšná jen v několika málo kazuistikách [21].

Základem v léčbe SE je urgentní neurochirurgický zákrok, jehož cílem je evakuace SE i adekvátní dekomprese. Vzhledem k tomu, že jde o vzácné onemocnění, vhodný chirurgický přístup je stále kontroverzní. Drenáž empyému z jednoho či více návrtů je podle některých studií minimálně stejně účinná nebo účinnější než evakuace z kraniotomie [9,22]. Sherman et al. uvádí, že přesná lokalizace SE pomocí CT umožní adekvátní evakuaci purulentní kolekce z návrtu [22]. Dill et al. a McDonald et al. prokázali stejnou účinnost obou metod, zdůrazňují však nutnost časnosti chirurgického zákroku [4]. Naopak jiné články dokumentují lepší výsledky léčby při evakuaci SE z kraniotomie [23]. Feuerman et al. prokázal recidivu až ve 40 % případů při pouhé evakuaci SE z návrtu. Kompletní evakuace je obtížná především při přítomnosti sept [24]. Větší kraniotomie umožní nejen evakuaci SE, ale i dostatečnou dekompresi v případě současného edému mozku. Pokud není nutná dekomprese z důvodu edému, někteří autoři udávají dobré výsledky při evakuaci z minikraniotomie [18] nebo při endoskopické evakuaci z návrtu [25]. V případě, že se SE rozvíjí jako komplikace zánětu paranasálních dutin, je v terapii zásadním krokem i sanace dutin ORL výkonem. Současná urgentní evakuace infekčního fokusu neurochirurgem a lékařem ORL zvyšuje úspěšnost léčby, snižuje riziko rekolekce a nutnost reexplorací [7]. V sérii 9 pacientů se subdurálním empyémem Grin et al. uvádí jako nejvhodnější terapii drenáž z kraniotomie. Hlavní výhodou endoskopické drenáže paranasálních dutin bylo získání vzorku pro mikrobiologické vyšetření a následné nastavení cílené antibiotické terapie. Samotný FESS autoři nedoporučují ani při malém rozsahu SE. U sedmi pacientů byla nejdříve izolovaně provedena drenáž paranasálních dutin lékařem ORL, 6 z nich však muselo být revidováno neurochirurgem [26]. Výsledný klinický stav u pacientů se subdurálním empyémem závisí především na stupni poruchy vědomí před operací [23, 27], rychlosti progrese SE a agresivitě léčby [6].

ZÁVĚR

Diagnostika subdurálního empyému není jednoduchá. Jedná se o vzácné, navíc rychle progredující onemocnění, které je v diferenciální diagnostice často opomenuto. Svědčit pro tuto diagnózu může klinický obraz, jenž je kombinací progredujícího neurologického deficitu a probíhajícího zánětu. Základem v diagnostice SE jsou zobrazovací metody CT a MRI. Nejpřesnější je MRI s kontrastní látkou a DWI-MRI. Nativní CT může být v časných případech negativní a diagnózu SE nevylučuje. Prognóza pacientů závisí především na stupni poruchy vědomí před operací. Integrální součástí léčby je urgentní neurochirurgická evakuace empyému, sanace případného fokusu infekce v dutinách a systémová terapie antibiotiky. Mortalita daného onemocnění zůstává stále vysoká v rozmezí 6 až 15 %. Morbidita pacientů, kteří onemocnění překonali, je taktéž významná. Reziduální neurologický deficit přetrvává u 50 % pacientů.

Seznam zkratek:

DWI − Diffusion weighted imaging

SE − subdurální empyém

FESS − Functional Endoscopic Sinus Surgery

VP shunt − ventrikulo-peritoneální shunt

Podpořeno MO 1012 a AZV 15-32791A

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

doc. MUDr. David Netuka, Ph.D.

Neurochirurgická a neuroonkologická klinika

1. LF UK ÚVN

U vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6

e-mail: netuka.david@gmail.com