Atypické řešení proximální nervové léze – kazuistika

Souhrn

Poranění periferního nervu může být značně stigmatizujícím problémem s těžkým funkčním deficitem. Řešení není uniformní, správný management vyžaduje značnou zkušenost lékaře. V případě poranění motorického nervu hraje při reinervaci významnou roli časový faktor, a to vzhledem k postupujícímu zániku nervosvalových plotének. Distální nervový transfer je možnou metodou k ovlivnění časové prodlevy, neboť značně zkracuje reinervační vzdálenost. Metodika je prezentována autory na dětském pacientovi s proximálním poraněním nervus ulnaris.

Klíčová slova:

nervus ulnaris − nervový transfer − poranění nervu

Úvod

Poranění periferního nervu může ve svém důsledku působit vážné omezení funkčního stavu a hybnosti nebo velmi nepříjemné subjektivní obtíže. Poranění vznikají často u mladých či relativně mladých jedinců, kteří byli dosud zcela zdrávi. Proto je nezbytné věnovat celému managementu poranění velkou pozornost a eventuální nervové léze sledovat a řešit.

Při zavřeném, respektive otevřeném nervovém poranění jsou vyžadovány rozdílné postupy. U zavřených lézí postupujeme primárně konzervativně. Pacienta sledujeme, kontrolujeme klinický stav a doplňujeme EMG vyšetření. První EMG indikujeme obvykle po 3 týdnech [1], kdy již můžeme očekávat první známky denervace. Dále pak sledujeme klinické a EMG známky reinervace, obvykle v tříměsíčním intervalu. Pokud tyto nediagnostikujeme v očekávaném časovém odstupu od poranění, přistupujeme k operační revizi. V případě otevřeného poranění záleží značně na charakteru poranění, revize rány je obvykle prováděna akutně. Vlastní výkon na nervu zohledňuje mechanismus poranění [2,3]. U neostrého poranění je vhodnější sblížení a adaptace nervu, přičemž vlastní rekonstrukci provádíme s odstupem několika málo týdnů. U čistého ostrého přetětí je možná rekonstrukce akutně.

Základním principem operace je anatomická rekonstrukce nervu, která má umožnit jeho funkční reparaci. V denní praxi ho představuje mikrosutura nervu bez napětí [3,4]. Pokud to anatomická situace umožňuje, je s velkou výhodou přesná adaptace fasciklů [3,5]. V případě akutního řešení bývá po mobilizaci přeťatých pahýlů možná i primární sutura end-to-end. Pokud není situace vhodná, je nezbytné defekt mezi pahýly vyplnit nervovým štěpem (resp. nervovými štěpy). Obvykle je využíván nervus suralis. Takto se nejčastěji postupuje i u odloženého řešení. V tomto případě je navíc velice důležitý i časový faktor, tzn. doba od poranění k reinervaci. Regenerační schopnost nervu je asi 1 mm/den, ve výjimečném případě až 3 mm/den [6], je třeba počítat i s několikatýdenním zdržením na sutuře (při rekonstrukci pomocí štěpu zdržení dvojnásobné). Během regenerace periferního pahýlu, kdy sval je denervován, dochází paralelně k zániku nervosvalových plotének. K dosažení funkčně významné reinervace je tedy zapotřebí obnovení nervového zásobení cílového svalu do 12–18 měsíců od poranění. U vysokých (proximálních) poranění je reinervační vzdálenost velmi dlouhá a výsledky léčby těchto poranění nejsou z tohoto důvodu obvykle uspokojivé [7,8]. Pozdější reinervace u motorických nervů již proto nepřináší klinicky dobré výsledky. Adekvátní načasování odložené revize závisí tedy jak na časovém faktoru, tak na vzdálenosti místa poranění nervu od cílového svalu.

Cílem každého chirurgického řešení nervové léze není pouze anatomická rekonstrukce, ale hlavně obnovení funkce nervu. Existují opomíjené a sporadicky využívané chirurgické postupy, možné označit jako extraanatomické, které umožňují dosažení dobré reinervace, aniž je nutná a výhodná anatomická rekonstrukce nervu. Jedná se o nervové transfery, resp. periferní nervové transfery. Při těchto metodách se provádí nervový přenos, kde je jako donor využit jiný intaktní nerv, resp. jeho větev, v okolí efektoru poškozeného nervu. Tento donor je pak přímou suturou end-to-end, ev. end-to-side, napojen na periferní pahýl poškozeného nervu. Napojení by mělo být co nejblíže efektoru, čímž se značně zkracuje reinervační vzdálenost (Schéma 1). Proto lze s výhodou tuto techniku využít u proximálních nervových lézí. Využívá se vždy donor, jehož vyřazením nevzniká klinicky funkčně významný pooperační deficit.

Kazuistika

Devítiletý chlapec se poranil na vnitřní ploše levé paže dominantní končetiny o skleněnou výplň dveří. Pacienta akutně primárně ošetřili na spádové chirurgické ambulanci, kde provedli suturu příčné rány v polovině výšky paže a zjistili poranění n. ulnaris. Následující den byl odeslán na neurochirurgické pracoviště k definitivnímu ošetření, které proběhlo týž den. Chirurg zjistil kompletní ostré přetětí n. ulnaris, provedl přímou mikrosuturu end-to-end (19. 12. 2011). Den po výkonu byl nemocný propuštěn do domácí péče, rána se zhojila per primam, pooperační průběh byl bez komplikací. Ambulantně probíhala rehabilitační terapie, byly pravidelné kontroly EMG a ne­urochirurgické ambulantní kontroly. S odstupem 6 měsíců se objevila částečná, nevelká reinervace motorických i senzitivních vláken do oblasti předloktí. EMG nález byl na následujících třech kontrolách bez vývoje (10, 12, resp. 14 měsíců od úrazu), tzn. reinervace nepokračovala do periferie. V návaznosti na poslední EMG kontrolu byl indikován rekonstrukční výkon k obnově distální motorické funkce n. ulnaris s využitím větve n. interosseus antebrachii anterior jako donoru motorických vláken (Obr. 1, 2). Rekonstrukce byla provedena 15. 4. 2013, tj. 16 měsíců od primooperace. Během výkonu operační tým provedl neurografii a SEP n. ulnaris distálně na předloktí v místě odstupu ramus dorsalis. Nervový akční potenciál zůstal nevýbavný, ale byla vybavena skalpová odpověď SEP, a to separátně jak z motorické, tak i ze senzitivní porce nervu. Pooperační období proběhlo bez komplikací, rána se zhojila per primam, trvale probíhala rehabilitace. Na druhé pooperační EMG kontrole 24 měsíců od primooperace a 8 měsíců od rekonstrukce byla zjištěna počínající reinervace v m. abductor digiti minimi, byl vybaven nízký sumační svalový potenciál. Při poslední EMG kontrole 32 měsíců od primooperace a 16 měsíců od rekonstrukce nález odpovídal významné reinervaci motorických vláken n. ulnaris distálně cestou n. medianus. Výsledně se na levé ruce nerozvinuly atrofie, dukce III. prstu byla možná plnou silou, dukce IV. prstu lehce oslabena. V. prst setrvával v mírném trvalém abdukčním postavení bez semiflexe, abdukci bylo možné provést dobrou silou, addukce zůstávala slabá, nekompletní. Celkově se jednalo o dobrý funkční stav ruky, stran denervovaného m. pronator quadratus nevznikl žádný klinicky detekovatelný deficit (Obr. 3). Zůstal reziduální senzitivní deficit v oblasti r. dorsalis n. ulnaris, palmárně pouze v oblasti V. prstu a nevelký okrsek na vnitřní hraně levé ruky. Subjektivně byl nemocný spokojen, bez limitace při běžných aktivitách.

Diskuze

U vysokých poranění ulnárního nervu nebývají výsledky obvyklých operačních postupů uspokojivé [7,8]. Standardem i v této oblasti zůstává akutní primární ošetření, ať již přímou suturou end-to-end či rekonstrukcí s využitím štěpu. Výsledný efekt většinou není dostačující vzhledem k dlouhé reinervační trajektorii z oblasti paže do intrinsických svalů ruky. Svou roli v nedostatečném efektu může sehrát i malrotace pahýlů ošetřovaného nervu. Pokud je nerv smíšený, může docházet ke zkřížené reinervaci senzitivních na motorická vlákna a naopak, což vede výsledně k nefunkční rekonstrukci [5].

U revizních výkonů dochází navíc k časové ztrátě při nezbytném vyčkávání na možnou reinervaci po primárním ošetření. Sekundárně již obvykle na paži není možné ošetření léze nervu přímou suturou, je tedy nutné využití autologních štěpů. Rekonstrukce se štěpy dále prodlužuje možné časové období pro reinervaci intrinsických svalů vhledem k dvojité sutuře. Proto byly testovány a vypracovány metody k reinervaci n. ulnaris v ruce s využitím extraanatomické přímé sutury, kde jako donor nervových vláken slouží n. medianus distálně na předloktí [3,9,10].

Nejčastěji využívanou metodou k reinervaci svalů ruky je použití větve n. interosseus antebrachii anterior pro m. pronator quadratus. Tento donor se přímo end-to-end napojuje na motorickou porci n. ulnaris na distálním předloktí, kde je dobře separovatelná v oblasti odstupu ramus dorsalis. Pro senzitivní reinervaci n. ulnaris palmárně je možné využít III. společnou digitální větev z n. medianus a dorzální větev n. ulnaris adaptovat end-to-side na kmen n. medianus. Tato metoda nepřináší stran motorické funkce žádný následný vzniklý deficit, nově vzniklý funkční senzitivní deficit je méně závažný než stávající [11].

V našem případě došlo po primárním ošetření k částečné reinervaci zasahující pouze parciálně m. flexor carpi ulnaris. Výsledek byl velmi insuficientní i proto, že se jednalo o dobře kooperující dítě, tedy pacienta s dobrým regeneračním potenciálem. Peroperačně jsme zjistili výbavný SEP při stimulaci distálně od léze, a to jak z motorické, tak i ze senzitivní porce nervu. Lze proto předpokládat malrotaci pahýlů ošetřovaného nervu při primosutuře s prorůstáním senzitivních vláken do motorických fasciklů. Vzhledem k výbavnosti SEP ze senzitivní porce jsme se rozhodli pro rekonstrukci pouze motorické části nervu, kterou jsme vnímali jako zásadní.

Při lokalizaci poranění na paži ve vzdálenosti 35 cm od os pisiforme by bylo možné za předpokládané rychlosti reinervace 7 mm/týden dosáhnout reinervaci svalů nejdříve s odstupem cca 12 měsíců. Revizní operace však byla provedena již s časovým odstupem 16 měsíců od poranění. Za této situace nelze předpokládat dostatečný efekt revizního výkonu vycházejícího z anatomické rekonstrukce. Proto byla zvolena extraanatomická rekonstrukce s nervovým transferem na distálním předloktí.

Zcela zásadní pro tyto odložené výkony zůstává compliance pacienta při dlouhodobé rehabilitační terapii. V našem případě probíhala rehabilitace včetně elektrostimulace s třemi malými přestávkami nepřetržitě od poranění až do zjištění reinervace v m. abductor digiti minimi.

Výsledný stav po rekonstrukci plně odpovídá literárním údajům, kde je prezentována velmi vysoká úspěšnost reinervací intrinsických svalů ruky. V uvedených souborech pacientů, které jsou ale poměrně malé, je reinervace téměř stoprocentní. Battiston udává funkčně dobré výsledky u 6 ze 7 operovaných pacientů [12], Novak [13] a Haase [10] uvádějí reinervaci u všech 8, resp. 2 operovaných pacientů. Jistou nadřazenost nervových transferů prokazují rovněž experimentální studie, jak prezentovali Gordon [14] či Huang [15].

Závěr

Řešení vysokých traumatických nervových lézí stále stojí dominantně na rekonstrukci poškozené oblasti, tedy anatomické rekonstrukci. Periferní nervové transfery jsou však jistě minimálně dobře konkurující metodou k dosažení uspokojivé funkční reinervace. Tímto způsobem lze rekonstruovat mnoho funkčních deficitů, zvláště na horní končetině. Vyjma výše uvedeného např. rekonstrukce extenze zápěstí a prstů po poranění nervus radialis s využitím nervus medianus či rekonstrukce pronace zápěstí po poranění části nervus medianus s využitím nervus radialis. Je otázkou času a dalších studií, zda se nervové transfery stanou metodou volby u těchto poranění.

Podpořeno projektem institucionálního výzkumu MZČR –FNPI, 00669806

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. David Štěpánek, Ph.D.

Neurochirurgická klinika FN Plzeň

alej Svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: stepanekd@fnplzen.cz