Poznámka k současnému systému postgraduálního vzdělávání chirurgů v ČR

V současné době jsme svědky upadajícího zájmu studentů lékařských fakult o obor chirurgie, a není to problém jen v České republice. Jako jeden z podstatných důvodů je uváděna změna přístupu mladých lidí k životu, resp. stále menší ochota „kazit“ si ho velkým pracovním zatížením a odpovědností [1−4].

Ale mohou tu být i jiné, mnohem prozaičtější důvody, jako například systém a podmínky vzdělávání v tomto nelehkém oboru. Pro absolventa lékařského studia, který se má věnovat chirurgii, je důležité, aby vzdělávací program byl jednoduchý, funkční, odpovídal jeho potřebám a motivoval ho k odbornému růstu. Ale takový program v současné době nemáme.

Podívejme se alespoň krátce na několik slabých míst současného vzdělávacího systému a jejich možné řešení.

1. Původní systém dvou atestací, který v ČR fungoval řadu let, se změnil na systém jedné atestace po vzoru EU se zkrácenou dobou k její přípravě o 2 roky (pouze ve Velké Británii zůstal zachován systém podobný původnímu našemu a je ukončený zkouškou FRCS). Zrušení původního dvouatestačního systému v praxi znamená, že každý chirurg je nucen složit − v přirovnání ke starému systému – pouze atestaci 2. stupně. Ta však byla původně zamýšlena jako tzv. primářská. Nikoho nezajímá, zda adept chce či potřebuje být primářem. Neexistuje ani seznam výkonů, které by mladý chirurg mohl samostatně provádět po absolvování tzv. kmene, tedy po prvních dvou letech předatestační přípravy. Starší chirurgové navíc poukazují na to, že zkrácení atestační přípravy o 2 roky a její náplň ubraly postgraduálnímu vzdělání na kvalitě. Neumožňuje získat mladým chirurgům tzv. výuční list (jak se dříve říkalo), který vyžaduje nejen provedení určitých předepsaných výkonů, ale také nabytí vlastních zkušeností a především osvojení návyků na poli obecné chirurgie. Bez nich je i následná nadstavbová specializace budována na vratkých základech. Určitým řešením této situace by mohlo být přiblížení kmene co nejvíce k původní atestaci 1. stupně. V zájmu získání více času, který by mladý chirurg mohl věnovat obecné chirurgii, se nabízí možnost zrušit v rámci kmene stáže na interně a anestezii a soustředit přípravu na obecnou chirurgii v délce 18 měsíců a na půlroční traumatologii s prací na emergency. V průběhu kmene se jeví jako užitečné zajistit také v rámci rentgenologických vizit výuku zobrazovacích metod a ve stávajícím logbooku zvýšit počet operačních výkonů. V praxi to znamená výrazně zlepšit vlastní přípravu každého školence – včetně kontroly reálně provedených výkonů a teoretických znalostí. Dvouletý kmen by mohl být zakončen odpovídající ústní zkouškou. Odborná společnost by mohla také vypracovat seznam výkonů, které může mladý lékař po složení kmene samostatně provádět.  
2. Pobývání školence mimo své domovské pracoviště v rámci předatestační přípravy mnohdy znamená pro malá chirurgická pracoviště velké problémy se zajištěním provozu. Řešení tohoto problému není v silách většiny malých chirurgických pracovišť, která trpí i tak nedostatkem chirurgů (vždyť i na chirurgických klinikách FN je nutné při zajištění 24hodinového provozu obcházet současný zákoník práce). Za stávající situace se tento problém jeví jako neřešitelný…
3. Postgraduální školení, vyjma částečné úhrady MZ u rezidenčních míst, není uspokojivě finančně zajištěno ani pro školence, ani pro školitele výukového pracoviště. Problém je navíc komplikován skutečností, že o školská místa na klinikách není vzhledem k platům odpovídající zájem. Zatím ponechme stranou otázku, jak se to promítá do kvality péče, která je mladým chirurgům v předatestační přípravě věnována, a kolik z nich má potřebné podmínky k tomu, aby v této zkrácené době 6 let mohli získat adekvátní praktické znalosti. Tento problém nemůže vyřešit odborná společnost izolovaně, protože je součástí nedobře fungujícího systému organizace a financování zdravotní péče. Měli bychom se však pokusit alespoň navrhnout vytvoření centrálně financovaného rezidentského systému přípravy na velkých pracovištích, jako je tomu ve vyspělých evropských státech, a požadovat pro jejich financování podporu.
4. Na rozdíl od vyspělých států nemáme kariérní řád. Složení atestace po náročné přípravě pro mladého chirurga sice znamená přistoupení k samostatné práci a převzetí podstatně větší odpovědnosti, a požadavky kladené na vedoucího klinického chirurga či na primáře chirurgického oddělení neodpovídají jeho platovému ohodnocení. Nemůžeme se proto divit, že mladí chirurgové nemají náležitou motivaci k odbornému růstu. Profese chirurga ztrácí prestiž ve společnosti, kde ať se nám to líbí, nebo ne, je převažujícím kritériem úspěšnosti finanční ohodnocení vykovávané práce. Velmi názorně tento stav ilustruje neatraktivnost vedoucích míst na českých pracovištích pro zahraniční chirurgy, ale i pro naše chirurgy, kteří odešli sbírat zkušenosti do zahraničí a mnohdy by se i rádi vrátili, kdyby měli naději na lepší podmínky 

Závěr

Do současné chirurgické praxe se promítá celá řada dlouho neřešených problémů zdravotnictví. Dlouhodobě na ně poukazujeme, ale máme jen velmi omezené prostředky, jak dosáhnout jejich řešení. Proto nesmíme promarnit žádnou příležitost. Ta se nám naskýtá nyní, kdy máme možnost využít výzvy MZ a navrhnout změny v systému vzdělávání. Výbor České chirurgické společnosti chce přijít s určitými návrhy a projednat je chirurgickou veřejností na Valné hromadě v Mikulově dne 17. 10. 2014.   

Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha

U vojenské nemocnice 1200

160 00 Praha |6

E-mail: miroslav.ryska@uvn.cz

Výzva

Výbor České chirurgické společnosti vyzývá všechna chirurgická pracoviště splňující kritéria uvedená ve vzdělávacím programu z onkochirurgie (viz Onkochirurgie, Věstník MZČR 2011, částka 6, červen 2011), aby zvážila možnost zažádání o přidělení akreditace z onkochirurgie 1. typu.

Podle kritérií stanovených ve vzdělávacím programu nástavbového oboru onkochirurgie si dosud o přiznání akreditace v oboru onkochirurgie požádalo a akreditace byla přiznána jen 16 chirurgickým pracovištím (13x akreditace II. typu a 3x akreditace I. typu). 

Vzhledem k naléhavé potřebě umožnit mladým chirurgům se zájmem o onkochirurgii zařazení do nadstavbové atestace z onkochirurgie, je třeba apelovat zejména na primáře chirurgických pracovišť, aby využili nového Věstníku s uvedením podmínek pro získání akreditace z onkochirurgie a o tuto akreditaci si zažádali.

Za výbor ČCHS a subkatedru IPVZ onkochirurgie

Prof. MUDr. M. Duda DrSc.

Prof. MUDr. M. Ryska CSc.

Prof. MUDr. J. Žaloudík, CSc. 

V Praze dne 17. 9. 2014