Ektopická parathyreoidea, zobrazovací metody a chirurgické přístupy

Souhrn

Zabýváme se přínosem zobrazovacích lokalizačních vyšetření u pacientů s primární hyperparathyreózou. Ektopie je diskutována v kontextu orthotopického umístění PT.V analyzovaném souboru 123 pacientů dosáhla celková četnost ektopického umístění příštítných tělísek 23 %. Kazuistiky tří vybraných pacientek dokumentují zásadní přínos vyšetření SPECT/CT pro chirurga z hlediska volby strategie operačního přístupu.

Klíčová slova:
hyperparathyreoza – ektopie − SPECT/CT

ÚVOD

Primární hyperparathyreóza je nejčastější příčinou hyperkalcémie u ambulantních pacientů. Zvýšená hladina kalcia je způsobena nadprodukcí parathormonu v příštítných tělískách na podkladě jednoho adenomu (85–96 %) [6], vícečetný adenom, hyperplazie nebo karcinom jsou podstatně vzácnější. Jako příznaky dominují únava, muskuloskeletální bolesti, slabost, polyurie, nykturie, nefrolitiáza, poruchy paměti, deprese, zácpa, polydipsie, při vzestupu sérového Ca nad 3,7 mmol/l koma a srdeční zástava [1]. V současnosti pacienty přivádí spíše screeningový biochemický nález než rozvinutá symptomatologie.

Vysoké procento příštítných žláz je umístěno v širší anatomické normě. Za orthotopické umístění horních příštítných tělísek považujeme zadní plochu horního pólu štítné žlázy v rozmezí 2x2 cm asi 1 cm nad křížením NLR a a.thyroidea inferior. Pro dolní tělíska oblast na dolním pólu štítné žlázy v rozmezí 3x3 cm [1]. Variabilita umístění dolních PT je o 27 % větší než u žláz horních. Za ektopické lokalizace považujeme všechna ostatní umístění, obvykle krční výběžek thymu, lig. thyreothymicum a thymus, subkapsulární, intrathyreoidální, spojení horních a dolních tělísek (kissing pairs), paraezofageální, uložení v blízkosti odstupu a. thyreoidea inferior, mediastinální, v oblouku aorty, velmi vzácně pak intraperikardiální a v glandula salivaria sublingualis. V klasifikaci ektopických lokalizací neexistuje jednoznačná shoda, někteří autoři považují všechny žlázy pod úrovní proximálního okraje sterna za mediastinálně uložené [2]. Jiní autoři počítají za mediastinální jen ta příštítná tělíska, která jsou nedosažitelná z krčního přístupu [5,7]. Graf 1 ukazuje četnost jednotlivých ektopických lokalit v námi zkoumaném vzorku 123 pacientů, v němž byla celková četnost ektopicky umístěných PT 23 %. Jednotlivé četnosti, námi zjištěné, odpovídají údajům publikovaným jinými autory, např. [4].

Před chirurgickým výkonem na příštítných tělískách je zásadním časovým a bezpečnostním přínosem precizní lokalizace postiženého PT. Za standardní lokalizační vyšetření považujeme UZ, kde je ovšem obvykle nízká inter-rater reliability a nízký přínos při lokalizaci ektopické tkáně parathyreoidey. Za nejpřínosnější metodu považujeme tomografické SPECT/CT scintigrafické vyšetření po aplikaci MIBI v porovnání s následným SPECT scintigrafickým vyšetřením štítné žlázy pro velmi přesnou trojdimenzionální lokalizaci. Senzitivita SPECT/CT je u primární hyperparathyreózy stanovena v rozmezí 87–93 %, specificita je kolem 90 %. [1] Falešně pozitivní nálezy nacházíme u mnohauzlové strumy, karcinomu a hyperfunkčního adenomu štítné žlázy, při malé velikosti tělíska, u vícečetných adenomů nebo hyperplazie PT. Negativní nález je spojován s vyšší četností operativních neúspěchů. V takových případech je přínosné doplnit další lokalizační metody, jako například MRI a CT. Naděje byly vkládány do metody PET-CT, kde je na překážku nižší dostupnost metody, se kterou tudíž nejsou dostatečné zkušenosti. Přínos lze vysledovat u komplikovaných případů a reoperací. Mnohočetný adenom příštítných tělísek je předoperačně obtížně stanovitelný i při použití výše uvedených metod. Tady záleží především na erudici a zkušenosti chirurga.

Na naší klinice koncentrujeme operace příštítných tělísek ve vysokých počtech, statistiku ukazuje Graf 2.

Z hlediska operačního přístupu je přesná a spolehlivá lokalizace klíčovou informací. Potřebujeme především rozlišit mezi orthotopickou a ektopickou lokalizací. Pokud máme spolehlivou lokalizaci, můžeme indikovat cílený miniinvazivní výkon, případně unilaterální exploraci krku. Potvrzená ektopická lokalizace modifikuje operační přístup a celou strategii výkonu (parciální, nebo totální sternotomie, VTS thymektomie, mediastinoskopie).

Miniinvazivní parathyreoidektomie je na našem pracovišti rutinně doplněna peroperačním stanovením hladiny parathormonu. Toto dodatečné vyšetření zvyšuje náklady a časovou zátěž jednotlivé operace, ale významně eliminuje potřebu reoperace, především schopností detekovat další ložisko, které by zůstalo přehlédnuto při použití pouze předoperačních zobrazovacích metod. V tomto konstatování se shodujeme s dalšími autory, například Opoku-Boatengem et al. [3].

Dále jsou prezentovány vybrané kazuistiky pacientů s primární hyperparathyreózou a ektopicky umístěným adenomem PT s důrazem na zobrazovací diagnostickou metodu a operační přístup.

KAZUISTIKA 1

Jedná se o 79letou ženu s diagnózou primární hyperparathyreózy. Kalcémie 3,5 mmol/l, hladina parathormonu 2185 pmol/l. Léčena pro hypertenzi, renální insuficienci, depresivní syndrom, anemii. Na SPECT/CT scintigrafickém vyšetření nalezena vysoká oblast akumulace v mediastinu v blízkosti levého plicního hilu. Byla indikována primárně sternotomie, ze které byla provedena transsternální thymectomie a v levém laloku brzlíku byl nalezen cystický tumor asi 50x40x40 mm. Jednalo se o silnostěnnou nepravidelnou cystu se septy, část stěny byla odebrána na peroperační histologické vyšetření a ověřena jako adenom parathyreoidey. Celý preparát měl 17 g bez tekutiny. Při revizi krku nebylo nalezeno žádné další zvětšené tělísko vpravo, vlevo při dolním pólu štítnice zachyceno tělísko hraniční velikosti, po odstranění odesláno k histologickému vyšetření.

KAZUISTIKA 2

Žena, 76 let, s primární hyperparathyreózou. Ca 4,45 mmol/l, iPTH 152,1 pmol/l. Dle SPECT/CT mediastinálně velká oblast akumulace radiofarmaka. Na UZ polynodózní struma. Na základě zobrazovacího vyšetření indikujeme exstirpaci suspektního adenomu parathyreoidey z krčního přístupu. Byla provedena pravostranná lobektomie štítné žlázy s resekcí isthmu. Při revizi oblasti horního mediastina hluboko při páteři za tracheou vpravo nalezeno objemné příštítné tělísko velikosti 50x35x20 mm, váhy 26 g, které zasahovalo kaudálně a dorzálně za oblouk aorty a deviovalo průběh NLR mediálně. Vzorek vyšetřený peroperační biopsií potvrdil přítomnost adenomu příštítného tělíska. I takto lokalizované tělísko se podařilo resekovat z krčního přístupu. Pooperačně došlo k poklesu kalcémie na 2,03 mmol/l při propuštění.

KAZUISTIKA 3

Žena, 45 let, s perzistující primární hyperparathyreózou, MEN syndromem, stp. operaci adenomu hypofýzy, stp. operaci adenomu horního pólu ledviny, stp. operaci adenomu parathyreoidey. Na SPECT/CT nález aktivity svědčící pro ektopicky umístěné tělísko v mediastinu. Pacientka po předchozí operaci měla již parézu pravé hlasivky. Byl zvolen krční T-řez. Plánovanou sternotomii nebylo nakonec nutno provést. V oblasti horní hrudní apertury prakticky ve střední čáře byl nalezen adenom parathyreoidey, který byl potvrzen pooperační biopsií. Explorace i resekce byla provedena z krčního T-přístupu.

DISKUZE

Jak je patrné z předchozích kazuistik, nalezení a odstranění takto postižených tělísek by nebylo možné bez jejich scintigrafického vyšetření, kdy CT zarámování chirurgovi významně pomáhá v upřesnění lokalizace, zlepšuje jeho komfort při operaci, zvyšuje významně bezpečnost pro pacienta a zkracuje délku operačního výkonu. Při planárním zobrazení není zřejmá hloubka uložení tělíska a jeho vztah k anatomickým strukturám a není možné se spolehlivě rozhodnout, jaký výkon bude nutno u pacienta provést. Významné jsou boční SPECT/CT snímky, kdy vidíme uložení akumulujícího PT ve vztahu k páteři, sternu, k horní hraně manubria sterni a kdy již můžeme s velkou pravděpodobností určit, zda bude možné jeho odstranění z klasického krčního řezu, i pokud je uloženo hluboko prevertebrálně (v.p. ektopické horní PT). Pokud je ektopické dolní tělísko v oblasti jugula, v krčních výběžcích thymu, je rovněž odstranitelné z kolárního řezu, kdy tahem za tyto výběžky luxujeme do operační rány i postižené PT. U distálněji uložených příštítných tělísek je však vysoce pravděpodobná nutnost provedení nejčastěji parciální sternotomie (6 %), popř. totální sternotomie (1 %). Další možné operační přístupy: mediastinoskopie, VTS či THT provádíme na našem pracovišti v indikaci pro primární hyperparathyreózu naprosto výjimečně, v méně než 1 % případů.

ZÁVĚR

Scintigrafii SPECT/CT doporučujeme v současnosti jako metodu volby pro diagnostiku ektopického uložení příštítných žláz. Současně toto zobrazení umožňuje precizní orientaci chirurgovi před výkonem a správnější volbu strategie výkonu. Ve svém důsledku snižuje operační čas, rozsah výkonu a zátěž pro pacienta. Komunikace a zpětná vazba v diskuzi informací mezi chirurgem a lékařem nukleární medicíny je předpokladem maximální výtěžnosti metody.

MUDr. Martina Fialová

Ravennská 318

109 00, Praha 10

e-mail: martina.fialova@fnmotol.cz