Poranění pánve z pohledu urogynekologie. Souborný referát

Souhrn

Autoři seřadili recentní informace domácího a zahraničního písemnictví týkající se problematiky urogynekologických poranění provázejících poranění pánve u žen s ohledem na možné následky ovlivňující kvalitu jejich života, a dále na rizika poranění pánve u gravidních žen. Urologické a sexuální potíže po poranění pánve u žen fertilního věku představují samostatnou kapitolu traumatologie. Nárůst těchto poranění zaznamenaný v posledních letech vyžaduje aktivní přístup při diagnostice a léčbě zejména těchto stavů: močová inkontinence, poruchy sexuality a těhotenství žen po poranění pánve. Nevyřešeným problémem zůstává diagnostika poranění pánevního dna a jeho důsledků.

Klíčová slova:
zlomeniny pánve – poranění uretry – poranění močového měchýře – poruchy sexuality – pánevní dno

ÚVOD 

Prací zabývajících se vlivem porodního traumatu na měkkotkáňové struktury malé pánve a jeho následků pro budoucí život ženy byla publikována celá řada [1, 2]. Rovněž je možné najít v domácím i zahraničním písemnictví dostatek prací věnovaných problematice poranění močového měchýře a uretry v rámci poranění pánve včetně mapování urologických a sexuálních důsledků těchto poranění [3, 4, 5, 6]. Menší pozornost je však věnována problematice poranění pánve a možných následků u žen fertilního věku. Otázce léčby těchto následků jsou věnována pouze kazuistická sdělení [7]. Proto jsme se rozhodli nalézt a seřadit recentní informace domácího a zahraničního písemnictví týkající se problematiky urogynekologických poranění provázejících poranění pánve u žen s ohledem na možné následky ovlivňující kvalitu jejich života, a dále na rizika poranění pánve u gravidních žen. 

VLIV ZÁVAŽNOSTI PORANĚNÍ PÁNVE NA MĚKKOTKÁŇOVÉ STRUKTURY 

Ženské reprodukční orgány jsou vzhledem ke svému uložení hluboko v malé pánvi relativně dobře chráněny, jejich poranění je v písemnictví uváděno ve formě kazuistik. Mezi nejčastější následky tupých poranění pánve patří poranění uretry a močového měchýře. Jedná se o poranění avulzní, přímým propíchnutím dislokovaným fragmentem či lacerační, a to různého stupně. Rozsah a závažnost poranění těchto orgánů ovlivňuje typ poranění pánve odvíjející se od velikosti a směru působící síly (zevně rotační, laterálně-kompresní, vertikální podle Pennalova konceptu) [8]. Klasifikační schémata používaná traumatology v současné době nejčastěji (Youngova a Burgessova klasifikace, Tileova klasifikace, AO klasifikace) respektují Pennalův koncept a upozorňují na rizika měkkotkáňových poranění v rámci jednotlivých typů zlomenin pánve [8, 9]. V našich podmínkách je nejčastěji používaná AO klasifikace (Algemeinegemeinschaft für Osteosynthesefragen), která rozeznává stabilní poranění pánve typu A (poranění jednotlivých kostí s minimálním rizikem poranění pánevních orgánů přímým působením dislokovaných fragmentů), částečně nestabilní poranění typu B (kde riziko poranění měkkých tkání malé pánve je vyšší a může být způsobeno jak trakčním mechanismem horizontálně dislokovaných fragmentů, tak přímým propíchnutím kompresně dislokovanými fragmenty) a kompletně nestabilní poranění typu C (u kterých je riziko poranění pánevních orgánů nejvyšší a vzhledem k vertikálně působícím silám se vedle obou předchozích dvou mechanismů uplatňuje i možnost lacerace orgánů) [8, 9]. 

PORANĚNÍ MOČOVÉ TRUBICE 

Incidence

Poranění močové trubice uvádějí různí autoři u pacientů po zlomenině pánve v rozmezí 1,5–11 %. Poranění uretry u žen po zlomeninách pánve se pohybuje v rozmezí 4,6–6 % případů [10, 11, 12 ]. Otázka, zda má žena vyšší riziko poranění uretry není vyřešena. V různých studiích lze zaregistrovat nižší absolutní počet tohoto poranění u žen ve srovnání s muži, avšak při vztažení počtu poraněných žena a mužů k celkovému počtu žen a mužů v souboru je relativní počet poranění uretry u obou pohlaví podobný [3]. Tuto skutečnost považujeme za logickou vzhledem k tomu, že uretra je obvykle poraněná v retropubické oblasti přímým působením fragmentů, které lze spíše dávat do souvislosti s typem poranění pánve než s poněkud rozdílnou anatomií u muže a ženy.

Klinický obraz

V převážné většině případů bývá poranění uretry u žen doprovázeno poraněním pochvy (u 75–100 % případů) a zároveň zevním krvácením. Predilekčním místem poranění je uretrovezikální junkce, kde vzniká obvykle longitudinálně probíhající trhlina při pánevním poranění „open book“ (zevněrotační typ B). V případě laterální komprese dochází často k odtržení močové trubice s poraněním nervových struktur, které následně vedou k vzniku močové inkontinence.

Diagnostika a léčba

V případě, že shledáme u ženy s traumatem pánve otok zevních rodidel, hematurii či poranění pochvy, měli bychom aktivně pátrat po možném poranění močového měchýře a uretry. Přehlédnutí takového poranění může mít za následek vznik nekrotizující fasciitidy a s dalším časovým odstupem vznik inkontinence a píštělí. Diagnózu ověří retrográdní uretrocystografie. Pokud se neprokáže výrazný únik kontrastní látky mimo močovou trubici, je doporučováno opatrné zavedení katétru do měchýře na dobu 4 týdnů a odvod moči je zajištěn pomocí suprapubické drenáže.

Dlouhodobé následky poranění močové trubice

Při porovnání močových obtíží u pacientek po předchozím pánevním traumatu a pacientek s poraněním pouze dolních končetin se v první skupině vyskytly močové obtíže výrazně častěji, v 21 % případů ve srovnání s pouhými 7 % ve skupině kontrolní [13]. Mezi nejčastěji zmiňovanými stesky byla stresová inkontinence moči a častější frekvence mikce přes den i v noci.

Míra obtíží závisí vždy na rozsahu a závažnosti průvodního poranění. Obtíže se častěji vyskytovaly u žen s poraněním typu B či C [3, 9]. Dalším podstatným faktorem ovlivňujícím rozsah následně vznikajících obtíží je stupeň dislokace fragmentů či jejich vzájemný posun. U žen se zlomeninami s posunem ve směru vertikálním, laterálním či oběma směry zároveň se močové obtíže vyskytovaly výrazně častěji ve srovnání s mediální dislokací, zde hraje výraznou roli poranění svalstva pánevního dna a n. pudendus, k lézi kterého dochází častěji při nestabilních poraněních typu C nebo zevněrotačních částečně nestabilních poraněních typu „open book“ (B1, B3). Při výše zmiňovaných mediálních dislokacích většinou k poranění pánevního dna nedochází.

Vzájemný vztah mezi konfigurací pánevních zlomenin a sexuálními a kontinenčními obtížemi pacientek je znám. U žen s potvrzeným poraněním symfýzy bylo prokázáno až 12krát vyšší riziko rozvoje inkontinence [14].

Pohlemann a spol. ve své studii zahrnující 486 pacientů sledovaných dva roky po pánevním traumatu popsali závislost obtíží na konkrétním typu kostního poranění [15]. Poranění typu A se vyskytlo v 61,4 %, operační stabilizaci si vyžádalo pouze 3,9 % z nich. Poranění typu B bylo zastoupeno ve 17,3 % s operační léčbou ve 37,3 % případech. Poranění typu C se v souboru vyskytlo 12,4 % a více než polovina z nich si vyžádala operační řešení. Smrtnost činila 7,9 % přičemž vlastní fraktura byla příčinou úmrtí pouze u 0,9 % případů. Během následného dvouletého sledování bylo bez jakýchkoli obtíží 55 % pacientů po poranění typu A, 41 % po poranění typu B a pouze 27 % po poranění typu C. Mezi nejčastější obtíže patřily poruchy mikce u 2,2 % a dyspareunie rovněž u 2,2 % pacientů. 

PORANĚNÍ MOČOVÉHO MĚCHÝŘE 

Incidence

Poranění močového měchýře jsou spojena v 70–95 % případů se zlomeninami pánve, naopak při pánevní zlomenině dochází k poranění močového měchýře asi u 4–15 % pacientů a rovněž zde nelze jednoznačně vypozorovat převahu některého pohlaví [16, 3].

Klinický obraz

Ruptury močového měchýře mohou být intra- (15–45 %) či extraperitoneální (50–85 %) – klasifikace poranění močového měchýře vychází z AAST (American Aassociation for the Surgery and Trauma). Extraperitoneální trhliny postihují nejčastěji anterolaterální část hrdla měchýře. Mechanismem je obvykle přímé poranění fragmentem stydké kosti (76 %) či avulzní poranění stěny měchýře trakcí ligamentózních struktur [17]. Extraperitoneální trhliny obvykle komunikují s Retziovým retropubickým prostorem a mohou vést k infikaci v těchto místech vzniklého hematomu. Příčinou tohoto typu poranění bývá komprese prázdného močového měchýře. Intraperitoneální poranění se obvykle prezentuje jako horizontálně probíhající trhlina v oblasti stropu močového měchýře, přičemž měchýř bývá v době úrazu obvykle naplněn.

Vyprazdňování močového měchýře je zajištěno činností příčně pruhovaného m. sphincter externus a hladké svaloviny v oblasti hrdla močového měchýře. Při roztržení dna pánevního při vážném pánevním poranění dochází k zjizvení urogenitálního diafragmatu s fixací a zatuhnutím svěrače a tím k narušení jeho funkce. Pokud dojde zároveň k poranění oblasti hrdla měchýře může dojít k rozvoji inkontinenčních obtíží. Další příčinou je poškození cévních svazků a nervových pletení, ke kterému dochází při poranění a roztržení sakroiliakálního skloubení a zlomeninách kosti křížové.

Diagnostika a léčba

Rozhodující roli v diagnostice poranění močového měchýře hraje retrográdní uretrocystografie. V případě intraperitoneálních poranění je obvyklé vhodné co nejdříve pod antibiotickou clonou provést suturu léze měchýře a dlahovou osteosyntézu ventrálního segmentu pánve. Při extraperitoneálních rupturách lze zřídka, není-li nestabilita ventrálního segmentu pánve významná, postupovat konzervativně s transuretrálně zavedeným katetrem, je však třeba mít na paměti zvýšené riziko infekce.

Dlouhodobé následky poranění močového měchýře

V roce 2004 byla publikována data získaná od 24 pacientek minimálně 12 měsíců po předchozím poranění pánve [18]. Cílem bylo zjistit incidenci pozdních komplikací. Ženám byl zaslán dotazník cílený na projevy močové a fekální inkontinence a sexuální dysfunkce. Poranění typu B prodělalo 16 (67 %) a poranění typu C 8 (33 %) žen. Stabilní poranění typu A byla ze studie vyloučena. Přímo byla poraněna nejčastěji uretra, pochva, měchýř a perineum. Tato poranění byla ve většině případů ošetřena zároveň se stabilizací zlomeniny. K posouzení kvality života pacientek byl hodnocen vliv na hygienu, sociální, pracovní a sexuální život. Byly rovněž zjišťovány poruchy mikce ve smyslu malého proudu moči, nekompletní evakuace močového měchýře, frekvence mikce přes den (více než 7krát za den) a v noci (více než jednou za noc). Pacientka, která utrpěla přímé poranění močového měchýře trpěla koitální inkontinencí s úniky převážně během penetrace a stresovou inkontinencí (úspěšně léčenou anticholinergiky). Bolesti v oblasti malé pánve udávalo po úrazu 46 % pacientek (lokalizace v oblasti pochvy u 64 % z nich, do měchýře u 27 % z nich a do celé pánve s iradiací do dolních končetin u 9 % těchto pacientek). 

PORUCHY SEXUALITY PO PORANĚNÍ PÁNVE 

Vliv pánevních traumat na sexuální funkce u mužů je známý. Obvykle se manifestuje jako impotence v důsledku poškození neurovaskulárních struktur. O vlivu traumat na sexuální dysfunkce u žen je k dispozici malé množství studií. Dysfunkce u žen je uváděna v rozmezí 3–6 % [13, 19].

Poruchy sexuality se projevují jako poruchy lubrikace, dysparenunie, pokles kvality a frekvence orgasmů, anorgasmie [19]. Copeland a spol. pozorovali zvýšený výskyt dyspareunie u pacientek s reziduálním posunem fragmentů o více než 5 mm vzhledem k původnímu postavení [13]. Jako příčinu obtíží uváděli poranění parasympatických nervových vláken a přímé poranění erektilních tkání klitorisu. Další příčinou mohou být poševní striktury.

Problémem zůstávají důsledky poruchy sexuality na život ženy. Studie věnované této problematice vesměs konstatují, že ženy aktivně nevyhledávají lékařskou pomoc, jelikož většina symptomů výrazněji neovlivňuje kvalitu jejich života (výjimku tvoří stresová inkontinence vyžadující denní používaní vložek) [13]. Avšak ve studii McCarthyho a spol. byl zjištěn pokles frekvence pohlavního styku u 30 % a pokles kvality prožitku dokonce u 39 % dotázaných ze 123členného souboru pacientek po poranění pánve. Míra sexuálního dyskomfortu byla přímo úměrná závažnosti poranění. Z toho plyne, že vyhledávání a léčení pacientek s poruchou sexuality po poranění pánve by mělo patřit do standardní péče o tyto pacientky. 

NEVYŘEŠENÉ PROBLÉMY U PORANĚNÍ PÁNVE ŽEN 

Poranění pánevního dna

Vysoko energetická traumata významně deformující skelet pánve jsou podle našeho názoru zatížená rovněž vysokým procentem poranění svalů pánevního dna [17, 7]. Peroperačně často nalézáme zejména v oblasti ventrálního segmentu pouze dutinu vyplněnou koaguly bez zjevně patrných anatomických struktur dna pánevního. Domníváme se, že se poranění pánevního dna podílí na inkontinenci (močové a pravděpodobně i stolice), poruchách sexuality a prolapsu pánevních orgánů. Přesto incidence dysfukce pánevního dna po traumatu zůstává nezjištěna. Ve chvíli urgentního operačního výkonu je operatér plně zaujatý stavěním krvácení a stabilizací pánve, takže problematice stavu pánevního dna věnuje pramalou pozornost. Nadějnou se pro následnou diagnostiku ukazuje možnost MR diagnostiky [7]. Přesto se domníváme, že otázka poranění pánevního dna zůstává výzvou do budoucna pro všechny pánevní chirurgy.

Fertilita

Výskyt neplodnosti po předchozím traumatu pánve není pravděpodobně příliš častý. Lze o tom soudit z toho, že tomuto problému není věnována v písemnictví žádná pozornost. Avšak to neznamená, že by se poruchy fertility zapříčiněny například vznikem rozsáhlých ložisek endometriózy po poranění děložní svaloviny nemohly vyskytnout. Rovněž diagnostice těchto stavů musíme v budoucnu věnovat větší pozornost. 

PÁNEVNÍ TRAUMA U TĚHOTNÝCH PACIENTEK – PORANĚNÍ PLODU 

Fyziologie těhotenství

Traumatické poranění pánevního kruhu u gravidních pacientek je speciální kapitolou s mnoha odlišnostmi v diagnostice i léčebném postupu. Organismus těhotné ženy se v řadě aspektů výrazně liší od netěhotné. S postupujícím týdnem těhotenství se tyto rozdíly ještě prohlubují. Největší změny se týkají hemodynamických poměrů. V těhotenství výraznou měrou stoupá krevní objem, dochází ke změnám v koagulačních parametrech a počtu krevních destiček. Zvyšuje se srdeční výdej a rovněž dochází ke změnám v krevním tlaku a tepové frekvenci. Právě vzestup celkového objemu krve v řečišti je nutné mít na paměti. Ke známkám hypovolemie u těhotné může dojít až při ztrátě okolo 1 200–1 500 ml krve. Avšak v tomto okamžiku již může vyvíjející se plod trpět významnou hypoxií a je ohrožen na životě. K dalším odlišnostem přispívá i elevace bránice rostoucí dělohou zasahující do ventilačních parametrů pacientky.

Je zde vhodné zmínit, že v průběhu těhotenství dochází vlivem těhotenských hormonů, především relaxinu, k zvýšené mobilitě v sakroiliakálním skloubení a v symfýze. Rozvolnění struktur má umožnit snazší průchod plodu skrze kostěnnou pánev v průběhu porodu. Dochází tak někdy k symfyzeolýze s rozestupem až 7 mm.

Poranění plodu

Zranitelnost plodu při pánevním traumatu se rovněž výrazně mění s postupujícím gestačním stářím. Přibližně do 12. týdne je plod dostatečně chráněn kostěnou pánví, jejíž kontury výrazně nepřesahuje. S postupným růstem se však děloha vysouvá nad rovinu pánevního kruhu, její stěna se postupně ztenčuje a stává se tak výrazně zranitelnější. Hlava plodu bývá pevněji fixována v oblasti pánve a během traumatu se velká část energie ze skeletu pánve přenáší přímo na ni. Výsledkem mohou být fraktury lbi plodu a život plodu ohrožující intrakraniální krvácení [20]. K úmrtí plodu tedy může dojít z mnoha rozličných příčin (šokový stav matky, abrupce placenty, přímé či nepřímé trauma těhotné dělohy a přímé poranění plodu samotného) a k smrti plodu dochází podle některých studií až v 80 % případů pánevních poranění [13]. 

TĚHOTENSTVÍ PO PŘEDCHOZÍM PÁNEVNÍM TRAUMATU 

Většina pacientek po pánevním traumatu jsou mladé ženy, většinou dosud nerodivší. Variabilita přítomných symptomů pouze poukazuje na fakt, že poranění pánve je komplexnější problém, než by se podle počátečního poranění předpokládalo. Léčba symptomů se obvykle neliší od léčby ostatních pacientek se stejnými obtížemi bez předchozího pánevního poranění. Rovněž je třeba zdůraznit variabilitu obtíží vzhledem k časovému odstupu od primárního traumatu.

Zda je taková pacientka kandidátkou k elektivnímu císařskému řezu zůstává na posouzení porodníka a ortopeda s přihlédnutím k přání rodičky. Dostupná data z literatury týkající se této problematiky jsou velmi omezená avšak uvádějí, že vaginální porod je možný i po pánevním poranění s posunem kostních struktur, u pacientek po disrupci symfýzy je však provedení císařského řezu vhodné vzhledem k rekurenci diastázy v témže místě.

Význam co nejpreciznější anatomické rekonstrukce po pánevním traumatu u žen ve fertilním věku je tedy velmi podstatný. Někteří autoři popsali výskyt dystokie v průběhu porodu způsobené pánevními deformitami vzniklými jako následek předchozí zlomeniny. 

ZÁVĚR 

Urologické a sexuální potíže po poranění pánve u žen fertilního věku představují samostatnou kapitolu traumatologie. Nárůst těchto poranění zaznamenaný v posledních letech u nás vyžaduje aktivní přístup při diagnostice a léčbě zejména těchto stavů: močová inkontinence, poruchy sexuality a těhotenství žen po poranění pánve. Nevyřešeným problémem zůstává diagnostika poranění pánevního dna a jeho důsledků.  

Publikace vznikla v rámci řešení grantu IGA MZ ČR ND 9971–3 „Poruchy mikčních, sexuálních a defekačních funkcí u žen v aktivním věku po zlomenině pánve“

MUDr. Filip Hron

Ústav pro péči o matku a dítě

Podolské nábřeží 157

147 00  Praha 4

e-mail: hron.filip@seznam.cz