Fulminantní akutní pankreatitida

Průměrná doba úmrtí u FAP činila 4,1 dne, u SAP pak 9,2 dne. Nejkratší průběh byl 6 hodin u 17letého mladého muže s hereditární hypertriglyceridemií a hypercholesterolemií, bez jakékoliv další etiologie s nálezem kompletní apoplexie pankreatu na sekci.

Sekční nálezy u SFAP – ale především u FAP – ukázaly rozsáhlé destruktivní nálezy na pankreatu a především v závislosti na době trvání choroby pak známky těžkých orgánových lézí, opět jak u SFAP tak i FAP.

DISKUSE

Bifázický charakter průběhu morbidity a mortality u SAP je typický a souvisí patomorfologicky s výskytem orgánové dysfunkce či nekrotizující pankreatitidou [14, 15]. Mortalita SAP je vysoká a dosahuje 40 %. Právě pro mortalitu je pak typický uvedený bifázický průběh – je časná či pozdní. Za časnou mortalitu v průběhu prvního týdne jsou zodpovědná orgánová selhání při většinou sterilní nekróze. Mortalita v této fázi dosahuje 40–80 % ze všech úmrtí [1, 2, 9, 15–17].

Toto potvrzují některé práce porovnávající mortalitu prvního týdne 42–54 % s mortalitou na LSAP, která dosahuje 14–25 % [16].

Odlišný klinický průběh, některé atributy diagnostiky a kontroverze léčby, spolu s uvedenými nepříznivými výsledky, vedly v rámci stávajícího klasifikačního systému [6] k určitému vyselektování podskupiny pacientů, kde probíhá prudce AP právě v prvním období. Vznikla tak relativně nová klinická podskupina AP-ESAP s podskupinami SFAP a FAP. Pojem fulminantní pankreatitida se v malých souborech a v několika literárních sděleních objevuje jistě již před Atlantskou klasifikací [24, 25], systematičtěji je však popisována a podrobněji je sledována a monitorována až v posledních letech [9, 11–13, 16], [18–20]. V některých sděleních se velmi nefrekventně objevuje pod synonymy foudroyantní AP, těžká destruktivní AP či „apoplexie pankreatu“.

Procentuální zastoupení nejen ESAP, ale vůbec poměr lehké a těžké formy se v jednotlivých zdravotnických zařízeních odlišuje. Nejméně příznivé poměry stran SAP, především pak ESAP jsou v nemocnicích terciární sféry, kde je v těchto skupinách díky transferům větší počet „více“ nemocných pacientů a výsledky jsou obtížně komparabilní s plošnými údaji o chorobě jako takové. Proto je v jednotlivých udávaných údajích vždy určité a někdy i poměrně široké rozpětí dat. Aktuálně jsou akceptována tato:

• 80 % AP představuje lehká forma
• 15–30 % AP představuje SAP
• ESAP tvoří 9–15 % ze všech SAP
• FAP tvoří 20–30 % z ESAP
• SFAP tvoří 70–80 % z ESAP
• Akutní pankreatitida má letalitu 10–25 %
• Těžká akutní pankreatitida má letalitu až 40 % (15–60 %)
• FAP – má letalitu 90 % (70–93 %)
• EAFP – má letalitu 70-75 %
• LSAP – má letalitu 20–30 %
• ESAP je u AP zodpovědná za 40–80 % úmrtí pro AP [1–6, 9–23]

Ve fázi prvních dnů průběhu AP se zřejmě nestačí uplatnit vliv všech komplikací z pankreatické nekrózy. Přesto podle některých multivariantních analýz však právě přítomnost extenzivní pankreatické nekrózy (proto zřejmě historicky pojem „rychlá, kompletní apoplexie pankreatu“) je zodpovědná za rozvoj intraktabilního orgánového selhání. Proto tato nekróza – vzácněji diagnostické rozpaky, jsou ve skupině FAP nejčastější indikací k chirurgické intervenci (až 89 %) zatímco u SAFP pak v 60 % [11], což opět jen ukazuje na rychlost a agresivitu změn při FAP a snahu ovlivnit všemi prostředky faktory vyvolávající foudroyantně probíhající orgánové selhání [1–3]. Je však nutno podotknout, že průkaz a konsekvence nekróz jsou u hyperakutních průběhů hůře prokazatelné a hodnotitelné [18, 20–24]. I doporučovaná verifikace případné infekce nekrózy má vyšší průkaznost ve větším odstupu od počátku onemocnění [1, 3, 4, 6]. Nález případné infekce nekrózy je relativně nízký (okolo 20 %) a neliší se mezi FAP a SFAP [16].

K rizikovým faktorům rozvoje FAP či SFAP jistě patří vyšší APACHE score při přijetí, dále přítomnost již počínajícího orgánového selhání. Prediktorem mortality se nejeví přítomnost respiračního, kardiovaskulárního či renálního selhání jako takového, ale časnost a rychlost jejich nástupu a dále situace, kdy APACHE II skóre je vyšší než 14 [9]. Rizikovost věku a komorbidit není hodnocena jednotně, přesto věk patří i podle našich zkušeností (zřejmě ve vazbě na komorbidity) k rizikovým faktorům [12] a komorbidity jsou obsaženy přímo či nepřímo ve skórovacích systémech [12, 16, 20]. Mírný vzestup věku u ESAP oproti MAP či LSAP byl nalezen i v našem souboru.

Diskutovanou otázkou je predikce faktorů vyvolávajících ESAP. Vazba některých z nich, (když v malých souborech samotně nebyly potvrzeny jako významné predikátory ESAP) s některými dalšími rizikovými faktory (např. biliární etiologie a hepatální insuficience) může být riziková [12, 20, 25].

V našem souboru ESAP jsme nalezli vyšší podíl pacientů s již primární hypertriglyceridemií či hypercholesterolemií, většinou špatně korigovanou či neléčenou a tudíž výrazně vysokými laboratorními parametry. Na základě vlastní zkušenosti – ne však literárně potvrzené – se nám tato skutečnost nenalezená jinak u lehkých a nalezená jen minimálně a v nižších hladinách u LSAP jeví jako potenciálně riziková. Hledání rizikových faktorů však naráží na celkově těžký stav pacienta, validitu některých dat a vyšetření rychle se měnících při fulminantním průběhu [24].

Respirační selhání se vyskytuje u pacientů se SAP, ale především u ESAP, až v 90 %, kardiovaskulární selhání v 86 %, renální v 50 %. U 91 % pacientů se rozvíjí MOF.

Akceptovaným dominujícím a definičním markerem pro FAP je přítomnost OF vyššího stupně nebo MOF v průběhu 72 hodin. Jedná se tedy o dvě kritéria – časový faktor a intenzita rozsah orgánové léze. MOF je u FAP 3x častější než u LSAP [9, 13, 15, 21, 25].

Rychlý rozvoj OF si vynucuje urychlené zahájení intenzivní péče na k tomu určených jednotkách. Terapie je adekvátní stavu a je cílená ke korekci – případně prevenci – OF. Terapie probíhá při kompletní monitoraci se zavedením kombinovaných katetrů, monitoraci intraabdominálního tlaku, podle nálezu veno-venózní hemofiltraci. Včasná intubace může mít krom sanace respirační insuficience i preventivní a léčebný význam stran případného abdominálního kompartementu [1, 3–5, 19, 20].

Včasné nasazení hemofiltračních metod v našem souboru SFAP bylo spojeno s vyšším přežitím než bez nich, či při jejich pozdním nasazení, jedná se ovšem o zkušenost, při statisticky nezhodnotitelných souborech.

Bed side monitorace (sonografie) je jen pomocná směrem ke zpřesnění rozsahu dutinových výpotků či využitelná k měření některých tlakových parametrů. Bezprostředně dostupným musí být komplexní laboratorní zázemí a erudované CT zázemí. Načasování vyšetření je individuální, vážící se jak ke kontrole, tak především změnám stavu [1, 3, 5, 19, 20].

Zdůrazňujeme vlastní zkušenost velmi rychlého vzniku masivního pankreatického exsudátu u všech ESAP.

Případná chirurgická léčba ESAP je – jak již bylo uvedeno – zaměřena na operační revize a drenáže. Hlavními důvody nízkého počtu výkonů, především u FAP, je velmi nepříznivý stav při multiorgánovém selhání či jeho rychlá progrese, představující vysoké riziko chirurgického výkonu. Obecná zkušenost z operativy těchto stavů mluví jen o malém úspěchu [1, 8, 9, 21].

Tato zkušenost je i naší, především u FAP. U SFAP je pak příznivější s větším počtem reoperací v odstupu, indikovaných ale již pro komplikace pankreatické nekrózy.

Hlavními faktory zodpovědnými za mortalitu u AP jsou tedy orgánové selhání a pankreatická nekróza. V časné fázi je příčinou již diskutované orgánové selhání při většinou sterilní nekróze, v pozdní (15–25 % úmrtí) je příčinou sepse při infikované nekróze a perzistenci nebo rozvoji nového orgánového selhání, když rozsah a infekce nekrózy jsou determinantami orgánového selhání a letality [23].

Naše vlastní zkušenost s ESAP potvrzuje vysokou letalitu této skupiny, pohybující se v literatuře i v našem malém souboru okolo 90 % [9, 18, 21, 23].

Podobně je ve srovnání s LSAP i vysoká letalita ve skupině SFAP. Oproti skupině FAP je však letalita nižší, což je zřejmě dáno přece jen nižším stupněm počáteční agresivity choroby. Vzhledem k tomu, že je někdy obtížné stanovit časové parametry začátku onemocnění, či je tento méně přesně stanoven, nebo někdy i SFAP a FAP splývají v hodnocení, objevují se pro FAP a SFAP v některých odkazech nepříliš rozdílné hodnoty parametrů letality [9, 12, 21, 23].

Nevýznamný není ani faktor ekonomický, když náklady na léčbu těžké AP jsou enormně vysoké a blíží se jak u přeživších, tak u zemřelých 90 000 euro [10].

ZÁVĚR

Fulminantní akutní spolu se subfulminantní pankreatitidou představují relativně novější pojmy podskupin v rámci časné těžké akutní pankreatitidy. Je charakterizována rychle progredujícím orgánovým a multiorgánovým selháním v prvních dnech průběhu s vysokou pravděpodobností letální prognózy navzdory intenzivní léčbě. Nepříznivé výsledky jsou jak při chirurgické, tak konzervativní léčbě, když chirurgická je někdy zvažována jen jako ultimum refugium. U subfulminantní formy je využití chirurgie směrem k sanaci nekróz racionálnější, spočívá většinou v revizi a drenážích, často opakovaných. Studium je zaměřeno na hledání rizikových predikčních faktorů letality. Většina ze zatím prověřovaných jsou ale nespecifické. Ke specifickým patří přítomnost orgánového selhání v době přijetí a jeho dynamika.V literatuře chybí metaanalýza souborů. Nejtěžší formy patří jak v diagnostice, tak v konzervativní či chirurgické péči, do rukou vysoce erudovaných jednotek a odborníků.

Prof. MUDr. Zdeněk Krška, CSc.

I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN

budova K

U Nemocnice 2

128 08 Praha 2

e-mail: krskaz@vfn.cz