Divertikl lokalizovaný na mezenteriální straně jejuna jako příčina perforační peritonitidy – kazuistika

Souhrn

Autoři prezentují kazuistiku pacienta s perforací atypicky lokalizovaného divertiklu v oblasti tenkého střeva. V klinickém obraze z počátku onemocnění dominoval náhlý rozvoj sepse se známkami orgánového selhání, který progredoval i po operační revizi, která nenalezla morfologickou příčinu peritonitidy. Při druhé operační revizi, na pracovišti vyššího typu, byl nalezen anatomicky netypicky lokalizovaný perforovaný divertikl na mezenteriální straně distálního jejuna. Pooperačně došlo k rozvoji sepse a multiorgánového poškození a komplikacím při hojení rány.

Klíčová slova:
divertikl – jejunum – perforace – peritonitida – sepse

ÚVOD

Divertikly tenkého střeva mohou být vrozené nebo získané. Vrozenou formou je divertikl Meckelův, který je pravým divertiklem, jeho stěna obsahuje všechny složky střevní stěny. Je typicky lokalizovaný na antimezenteriální straně jejuna ve vzdálenosti 40–100 cm od ileocékálního přechodu [1]. Získané divertikly tenkého střeva jsou slizniční výchlipky na antimezenteriální straně střeva, jejich stěna neobsahuje hladkou svalovinu (tunica muscularis) a jsou tedy divertikly nepravými. Divertikly tenkého střeva, pravé i nepravé, se vykytují vzácně a jsou převážně asymptomatické. Pacienti s Meckelovým divertiklem a divertikly duodena jsou převážně asymptomatičtí, pacienti s jejunálními a ileálními divertikly mají spíše chronické a nespecifické obtíže charakteru intermitentního krvácení, obstrukce z invaginace, malabsorbce, dyspepsie či bakteriálního přerůstání [2]. Diagnostika divertiklů předoperačně je málo častá a většinou jsou náhodným peroperačním nálezem.

KAZUISTIKA

Pacient, 81 let, byl původně přijat na periferní chirurgické pracoviště. V klinickém obraze dominovaly nespecifické obtíže. Pacient měl jeden den trvající nauzeu a bolesti břicha, které postupně progredovaly a byly lokalizovány do oblasti středního mezogastria. Podle osobní anamnézy se dlouhodobě léčil pouze s hypertenzí. Na základě ultrazvuku a nativního rentgenu břicha ve stoje bylo vysloveno podezření na perforaci v oblasti horní části trávicího ústrojí. Pacient byl indikován k akutní operační revizi, která byla provedena ještě v den přijetí. Při operační revizi byla provedena pouze laváž a drenáž peritoneální dutiny. Nebyl nalezen zdroj sepse ani perforace v oblasti zažívací trubice. Dva dny po první operaci byl pro rozvoj septického šoku, s nutností intubace a artificiální ventilace s klinickými známkami pokračující difuzní peritonitidy nejasné etiologie, přeložen na pracoviště vyššího typu. Celkový stav vyžadoval intenzivní tekutinovou a farmakologickou resuscitaci s nutností podpory krevního oběhu kontinuálním i. v. podáváním noradrenalinu (Noradrenalin, Zentiva, Praha, ČR). V době přijetí na chirurgickou kliniku byl pacient febrilní (37,8 °C), periferní arteriální tlak byl 108/57 mmHg, pulz 102/min, diuréza byla normální. V laboratorním nálezu dominovala leukocytóza 21,12 x 10⁹l, a vysoká hladina CRP 229 mg/l. Bezprostředně po překladu byl indikován k urgentní operační revizi břišní dutiny. Peroperačně byla nalezena difuzní seropurulentní peritonitida, jejíž příčinou byla široká perforace divertiklu v oblasti distálního jejuna (Obr. 1). Divertikl byl lokalizován atypicky na mezenteriální straně jejuna. Samotná perforace byla zavzatá do mezenteria a ohraničená abscesem. Byla provedena resekce jejuna v rozsahu přibližně 40 cm, funkční anastomóza side-to-side za pomoci dvou lineárních řezacích staplerů, laváž a drenáž břišní dutiny. Operační rána byla, vzhledem k plánu další „second look“ revize, dočasně uzavřena polyester-polyetylenovým zipem (EthiZip, Johnson and Johnson, Somervill, USA). Resekovaná postižená část střeva byla odeslána k histologickému vyšetření (Obr. 2). Již předoperačně byla nasazena trojkombinace antibiotik: Imipenemum (Tienam, Merck Sharp and Dolme B.V., Haarlem, Holandsko), Metronidazolum (Metronidazol, B. Braun, Melsungen, SRN), Fluconazolum (Mycomax, Zentiva, Praha, ČR). V časném pooperačním období došlo u pacienta k postupnému zlepšení stavu a odeznění známek sepse. Rozvíjející se porucha hemokoagulace byla upravena podáním plazmy a antitrombinu III (Kybernin P, Aventis Behring, Marburg, SRN). Byla dosažena pozitivní tekutinová bilance a postupně byl vysazen noradrenalin. Přetrvávající paralytický ileus byl léčen kontinuálním podáváním neostigminu (Syntostigmin, Hoechst - Biotika, Martin, SR). Následně byly u pacienta 2., 4., 13. a 17. pooperační den opakovaně prováděny revize břišní dutiny. Jejích cílem byla jednak „second look“ revize a jednak snaha o zmenšení laparostomatu postupným zmenšováním plochy našívaného zipu. Během první revize bylo nalezeno větší množství krevních koagul, sanguinulentní tekutina a suficientní, vitální anastomóza. Během dalších operací byly opakovaně nalezeny malé mezikličkové abscesy a fibrinové srůsty kliček. V dalším průběhu byl pacient postupně mobilizován a zatěžován dietou. Sedmnáctý pooperační den se u pacienta již zcela obnovila pasáž a byl odpojen od umělé plicní ventilace, 18. pooperační den se objevila sterkorální sekrece z oblasti laparostomatu, jejíž příčinou byl defekt v oblasti jejuna. Do defektu byl zaveden srkací drén a stav byl dále léčen konzervativně. Laparostoma se postupně uzavřelo granulacemi a jejunokutánní píštěl se ohraničila. Devatenáctý den od příjmu byl pacient k další léčbě přeložen na interní pracoviště zaměřené na metabolickou péči. V dalších třech měsících byl pacient léčen konzervativně, denně převazován s použitím kombinace kyseliny hyaluronidové a jodu (Hyiodine^®, Contipro, Dolní Dobrouč, ČR) při nutriční podpoře a rehabilitaci. Po zhojení laparostomatu přetrvávala enterokutánní píštěl. Po 14 týdnech od začátku nemoci byla na chirurgické klinice provedena resekce 15 cm jejuna s enterokutánní píštělí a jejuno-jejuno anastomóza side to side. Pacient byl po 16 týdnech propuštěn v celkově dobrém stavu do domácího ošetřování, se zhojenou ránou břišní stěny bez známek patologické sekrece.

DISKUSE

Podle dostupné literatury byla divertikulóza jejuna poprve popsaná sirem Astleyem Cooperem v roku 1807 a první operace pro divertikl tenkého střeva byla provedena Gordinierem a Sampsonem v roku 1906 [3]. Incidence výskytu divertiklů tenkého střeva v rentgenologických studiích s provedením enteroklýzy se popisuje v rozmezí 2–2,3 %, v sekčních nálezech je to pak v rozmezí 0,3–4,6% [2, 3, 4]. Nepravý divertikl, vznikající v místě oslabení střevní stěny v místě vstupu cév, popsali Hansemann a Graser roku 1899 [5]. Pojmem Graserův divertikl se označuje prolaps sliznice na mezenteriální straně tenkého střeva. Jeho nejčastější lokalizací je jejunum [6]. Meckelův divertikl je jedna z nejčastějších abnormalit trávicího ústrojí. Poprvé byla popsaná Fabriciem Hildanusem v roku 1598 a je pojmenován po Johannovi Friedrichovi Meckelovi, který jako první objasnil jeho embryologickou podstatu v roce 1809. Vyskytuje se přibližně u 2 % populace [7]. Je to pravý divertikl a má tedy všechny vrstvy střevní stěny. Vzhledem k lokalizaci divertiklu na mezenteriální straně jejuna by u prezentovaného případu bylo možno předpokládat, že šlo o takzvaný Graserův divertikl. Histologické vyšetření divertiklu prezentovaného v naší kazuistice popisuje flegmonózně změněnou stěnu divertiklu s perforací přecházející v abscesovou dutinu s okolní peritonitidou. Pozoruhodným je nález svalové vrstvy ve stěně divertiklu. Na základě tohoto zjištění lze tedy předpokládat, že se jednalo o raritní mezenteriální lokalizaci Meckelova divertiklu, který se normálně vyskytuje na antimezenteriální straně. Případy neobvyklé lokalizace divertiklu byly v minulosti v odborné literatuře vzácně popsány. Jako první tuto anatomickou a vývojovou zvláštnost popsal v roce 1941 Segal [8]. Někteří autoři se domnívají, že nízký výskyt popsaných Meckelových divertiklů v mezenteriální oblasti je způsobený faktem, že jeho přítomnost může být popsaná jako duplikatura stěny tenkého střeva [8]. Jako možný etiologický faktor je popisován vznik kongenitální infekce a následný rozvoj adhezí, které tuto dislokaci Meckelova divertiklu způsobí. Našemu případu by s ohledem na lokalizaci, makroskopický a mikroskopický obraz nejvíce odpovídala duplikatura střeva. Jako první tento termín použil Reginal Fitz v roce 1884, kdy se domníval, že se jedná o jakýsi neúplný pozůstatek po ductus omfaloentericus [9]. Střevní duplikatury v oblasti tenkého střeva jsou neobvyklé vrozené anomálie nejasné etiologie, lokalizované na mezenteriální straně, a s mezenteriem mají i společné cévní zásobení [6]. V jedné třetině případů obsahují žaludeční sliznici [2, 10, 11]. Mohou se vyskytovat kdekoliv v průběhu trávicího úsrojí, nejčastěji pak v oblasti ilea, méně často v oblasti jejuna. Typicky jsou diagnostikovány v dětském věku pro klinickou manifestaci charakteru krvácení, intususcepce nebo obstrukce střeva [12]. Z pohledu chirurga není rozhodující zda nález odpovídá pravému nebo nepravému divertiklu či duplikatuře. Důležité je, a to dokazuje i naše kazuistika, myslet při neobvyklých peroperačních nálezech na výskyt a atypickou lokalizaci divertiklu jako možného agens rozvoje peritonitidy při perforaci. Na provádění resekcí v případě náhodného perioperačního nálezu a plánovaných výkonů u asymptomatických divertiklů není jednotný názor [13]. V případě náhodného nalezení asymptomatického divertiklu nemusí být resekce provedena, je ovšem doporučovaná u jasně prokázaných předchozích nespecifických symptomů svědčících pro divertikulární nemoc tenkého střeva, rovněž i při nálezu velkého divertiklu, při nalezení současné dilatace kliček tenkého střeva nebo jako plánovaný výkon u selhání konzervativní terapie symptomatických divertiklů [14, 15, 16, 17]. Akutní komplikace divertikulární nemoci tenkého střeva nejsou časté a vyskytují se u 6–10 % pacientů s divertikly tenkého střeva [18]. Pokud je indikována chirurgická léčba těchto komplikací, je doporučovaná resekce postižené části tenkého střeva s primární anastomózou [14, 18].

MUDr. Igor Slaninka

Březhradská 149

503 32 Hradec Králové

e-mail: slaniigo@fnhk.cz