Hemobilie, vzácná příčina krvácení do GIT

Souhrn

Cíl práce:
Krvácení do trávicího ústrojí je stále závažným problémem s nezanedbatelnou letalitou. Především akutní krvácení, které vyžaduje rychlou diagnostiku a léčbu. Cílem našeho sdělení je seznámení chirurgické veřejnosti s neobvyklou problematikou – hemobilií.

Soubor nemocných:
V přehledu kazuistika nemocné, která byla úspěšně léčena na našem pracovišti pro krvácení z arodované art. cystica při akutní kalkulózní cholecystitidě.

Závěr:
V současné době je jednoznačně preferován v diagnostice i terapii krvácení do trávicího ústrojí endoskopický přístup. Chirurgická léčba je však v některých indikacích nenahraditelná a má své místo v řešení těchto závažných stavů.

Klíčová slova:
krvácení do GIT – hemobilie

_KAZUISTIKA

V den přijetí 87letá a 100 kg vážící žena přivezena vozem RZP k vyšetření pro cca 5 hodin trvající bolesti břicha v oblasti nadbřišku s propagací pod oba oblouky žeberní. Opakovaně zvracela žaludeční obsah, bez příměsi krve. Prázdnila se stolicí normální barvy a konzistence. Doma přechodně teplota kolem 38 st. V anamnéze stav po parciální mastektomii pro karcinom prsu, bronchiální astma, ischemická choroba srdeční a proktokolitida. Z klinického vyšetření při přijetí bez alterace celkového stavu, s dobrým kontaktem. Subikterus sklér, bez známek anémie. TK 160/85, P 86/min., teplota 38,1/38,6 st. C. Břicho obézní, obtížněji vyšetřitelné, palpační citlivost v pravém podžebří. Bez rezistence a známek peritoneálního dráždění, bez šplíchotu, volná třísla, vyšetření p.r. s normálním nálezem. Z laboratorních hodnot pozoruhodná v krevním obraze pouze zvýšená hladina leukocytů – 15,5 ( Hb 136 g/l, ery 3,6, Hmt 0,40…), z jaterních testů bilirubin 81,0 mmol/l, amylázy v mezích normy, vyšší hladina CRP – 59,8. Na UZ vyšetření břicha popisována mírná intrahepatická dilatace žlučovodů, žlučník se ztluštělou stěnou a konkrementy, hepatocholedochus šíře 10 mm s echogenním obsahem, širší pankreatický vývod a podezření na změny v oblasti hlavy pankreatu. Nemocná přijata na standardní oddělení. Po stabilizaci stavu druhý den indikováno ERCP vyšetření – klidná papila, ze které vytéká tmavý až hemoragický obsah. Papila je volně sondovatelná, dilatovaný choledochus s nepravidelnými defekty v náplni. Provedena endoskopická papilotomie a revize hepatocholedochu košíkem. Choledocholitiáza nezjištěna, nalezeno a odstraněno menší množství krevních koagul. Nemocná zajištěna antibiotiky a pokračováno v konzervativní terapii. Celkový stav stabilizovaný, bez progrese ikteru a nálezu na břiše. Po dalších dvou dnech hospitalizace v hodnotách krevního obrazu patrná anemizace, Hb 108 g/l, ery 2,9, Hmt 0,30…), objevuje se melenózní stolice. Stav je stále stabilizovaný. Indikováno kontrolní endoskopické vyšetření. Závěr vyšetření – žaludek a duodenum bez patologického nálezu, z papily vytéká tmavá žluč. Revize hepatocholedochu balonkem, při náplni je imprimován ve větším rozsahu v.s. žlučníkem bez jasné stenózy. Kontrastní látka rychle odtéká, nezaváděn stent. Následně ještě doplněno CT vyšetření, vyloučeno patologické ložisko v oblasti pankreatu, potvrzeny zánětlivé změny v oblasti žlučníku, hepatocholedochus bez hrubší patologie. Při konzervativní terapii dále stav bez vážnějších komplikací, nemocná hemodynamicky stabilizovaná, bez známek krvácení do GIT, klidný nález na břiše. Pátý den od přijetí se náhle objevuje hematemeza. Kontrolní gastroskopie prokazuje koagula v žaludku a duodenu a vytékající krev z oblasti papily. Po nezbytné přípravě, na hranici hemodynamické stability, indikována k urgentnímu chirurgickému výkonu. Subkostální řez v pravém podžebří. V podjaterní krajině je infiltrát kolem patologicky změněného žlučníku. Obtížnější preparace v oblasti Calotova trigona, kde na hepatocholedochus, který je šíře cca 10 mm, nasedá zánětlivě změněný žlučník s obsahem pod tlakem a konkrementy. Nástřih stěny žlučníku, obsahem je tekutá krev a koagula. Rozšiřujeme incizi přes celý žlučník a infiltrát až k hepatocholedochu, nacházíme krvácení z arodované cystické arterie, které ošetřujeme opichem a ligaturou. V této části zcela chybí stěna žlučníku, která je rozpadlá a kolem arterie je infiltrát a konkrement. Dokončena cholecystektomie. Dále příčná choledochotomie a duodenotomie, revize žlučových cest a papily s laváží koagul – zaveden T-drén. Pankreas palpačně bez patologického nálezu. Pooperační průběh klidný, brzy obnovena pasáž trávicím ústrojím. Cholangiografie T-drénem 8. pooperační den s normálním nálezem, 11. pooperační den nemocná propuštěna v celkově dobrém stavu s primárně zhojenou operační ránou a normalizací laboratorních hodnot krevního obrazu a jaterních testů. Histologické vyšetření žlučníku – ulcerózní cholecystitida.

_DISKUSE

Projevy krvácení do trávicího ústrojí mohou být různé a liší se podle příčiny, lokalizace zdroje a vlastního průběhu krvácení. Jako masivní nebo akutní krvácení označujeme krvácení, které nemocného bezprostředně ohrožuje na životě a vyžaduje neodkladnou diagnostiku a léčbu. Již Arnold Jirásek v roce 1949 zařadil tuto problematiku, zcela oprávněně, mezi náhlé příhody břišní. Krvácení do horní části trávicího ústrojí se manifestuje zvracením čerstvé nebo zčásti natrávené krve a odchodem melenózní stolice. Vedle těchto příznaků bývají u akutního krvácení vyjádřeny celkové příznaky krevní ztráty a rozvíjejícího se hemoragického šoku. Krvácení do horní části GIT představuje asi 80 % krvácení do GIT, anatomicky tím rozumíme krvácení od dutiny ústní po duodenojejunální ohbí. Nejčastější příčinou a zdrojem v trávicí trubici je peptický vřed gastroduodena, 42–54 %, jícnové varixy, 10–37 %, stresové ulcerace a mnohočetné eroze, 20–24 % [1, 2, 5]. Ostatní příčiny akutního krvácení se vyskytují méně často. Patří mezi ně zdroje krvácení mimo trávicí trubici – hemobilie, hemosuccus pancreaticus a krvácení z aorto nebo arterioenterické píštěle [8, 10, 11]. Jako hemobilie je označováno krvácení do intra nebo extrahepatálního biliárního systému a krev se dostává přes Vaterovu papilu do duodena. Tento pojem použil jako první v roce 1654 Francis Glisson ve svém díle Anatomia Hepatis [9, 10, 11]. Podle literárních pramenů nejčastější původ má v tupých nebo penetrujících traumatech jater (0,18–3 %), přičemž krvácení může vzniknout s odstupem dnů až týdnů. Nelze opomenout ani iatrogenní poranění při jaterních biopsiích (0,06–1 %) a jiných instrumentálních a drenážních výkonech hepatobiliárního systému (2–10 %). Je rovněž známou komplikací extrakorporální litotrypse rázovou vlnou, až v 10 % případů [10]. Ostatní příčiny jako tumor, benigní léze, AV zkraty, cévní anomálie a záněty jsou vzácné. Zhruba u třetiny nemocných je přítomna triáda – kolikovité bolesti v pravém horním břišním kvadrantu, ikterus a krvácení do duodena [6, 9]. Vzácněji se může rozvinout i akutní pankreatitida. Vyšetřovací program závisí především na zvažované příčině a klinické prezentaci. Základním vyšetřením je CT vyšetření – s průkazem krevní sraženiny v choledochu a ve žlučníku, případné aneuryzma či hematom v jaterním parenchymu. Endoskopicky je patrná krev vytékající z papily, jednoznačnou diagnózu lze však postavit pouze ve 12 %. Především ERCP se řadí mezi diagnostickoterapeutické metody. Další možností je UZ vyšetření s dopplerovským modulem a cholangiopankreatikografie magnetickou rezonancí. V individuálních případech arteriografie, která je až v 90 % diagnostickou metodou u vaskulárních lézí a v mnoha těchto případech i léčebnou. Hlavní diagnostický význam v objasnění zdroje krvácení do trávicího ústrojí má endoskopické vyšetření. Předpokladem je určitá hemodynamická stabilita nemocného. Urgentní endoskopie horní části trávicího ústrojí diagnostikuje, lokalizuje zdroj a posoudí charakter krvácení až v 90–95 % a má tak určující úlohu ve stanovení taktiky léčby nemocného. Pomocí používaných kritérií krvácení (např. Forrestova klasifikace...) má endoskopie význam i prognostický z hlediska posouzení pravděpodobnosti recidivy krvácení a stanovení indikace ke konzervativní nebo chirurgické léčbě [2, 7, 13]. Vlastní léčba krvácení do GIT má pět základních postupů, ke kterým patří volumoterapie, farmakoterapie, endoskopie, metody invazivní radiodiagnostiky a chirurgická léčba [12]. U téměř 80 % akutně přijatých nemocných krvácení spontánně ustane nebo je ošetřeno endoskopicky či radiologicky [4, 5, 9, 13]. Urgentní operace je nutná u 8–10 % pacientů [3]. Chirurgická intervence je stále zatížena 4–10 násobně vyšší letalitou oproti nechirurgickým postupům. Léčba hemobilie má většinou dva cíle: zastavit krvácení a vyřešit obstrukci žlučových cest. Výše zmíněná angiografie doplněná o selektivní embolizaci krvácející cévy dokáže zastavit krvácení v 80–100 % případů. Endoskopické metody se příliš neuplatňují. Chirurgické řešení je indikováno tam, kde selže embolizace. V našem případě se jednalo o nezvyklou komplikaci akutní cholecystitidy, která si nakonec vyžádala chirurgickou intervenci s úspěšným výsledkem. Konzervativní postup a určitá „vyčkávací“ taktika, v prvních dnech hospitalizace, byla zvolena vzhledem k věku nemocné, její závažné komorbiditě a k jednoznačně nevyjádřeným symptomům krvácení do trávicího ústrojí. V popředí byla biliární symptomatologie. Navíc provedená vyšetření byla částečně zavádějící (UZ – podezření na tumor hlavy pankreatu, ERCP – útlak hepatocholedochu extraluminálně…). Masivní krvácení do horní části trávicího ústrojí bylo pro nás určitým překvapením, závěr posledního, urgentního, endoskopického vyšetření však byl jednoznačný a jasně indikující léčbu.

_ZÁVĚR

Akutní krvácení do trávicího ústrojí je závažnou náhlou příhodou břišní, která má stále významnou morbiditu a letalitu. Hlavní význam pro včasnou diagnostiku a léčbu má urgentní endoskopické vyšetření. V diagnostické rozvaze nesmíme zapomínat na neobvyklé a vzácné příčiny a zdroje krvácení. Jedním z nich je krvácení z biliárního systému, v našem případě krvácení z arodované cystické arterie jako komplikace akutní ulcerózní cholecystitidy a dekubitu při cholelitiáze.

MUDr. J. Šiller, Ph.D.

Chirurgická klinika

Pardubická krajská nemocnice, a. s.

Kyjevská 44

532 03 Pardubice

e-mail: siller@nem.pce.cz