Klesá počet amputací dolních končetin?

Souhrn

Počty velkých amputací dolních končetin pro ischemickou chorobu v některých zemích a mnoha oblastech světa v posledních letech klesají. Podílejí se na tom jistě stoupající počty revaskularizací. U nás jsou počty amputací a velkých amputací (45 resp. 24/100 000) (podle záznamů hospitalizací) podobné jako ve vyspělých zemích a počty chirurgických revaskularizací jsou také srovnatelné. Avšak u nás amputací v oblasti nohy přibývá a počty velkých amputací jistě neklesají. Podílí se na tom pravděpodobně prodlužování lidského věku a prudce se zvyšující výskyt diabetes mellitus. K zlepšení situace je třeba, kromě nejdůležitější primární prevence aterosklerózy, rozšiřovat síť vaskulárních center, která jsou schopna poskytovat všechny moderní způsoby revaskularizací. Ve spolupráci s praktickými lékaři, angiology, diabetology a dalšími lékaři je nutné zajistit, aby se co nejméně nemocných s ischemickou chorobou dolních končetin dostalo do stadia kritické končetinové ischemie. A pokud je již přítomna aby byla ihned diagnostikována a co nejdříve se zvážila možnost revaskularizace.

Klíčová slova:
ischemická choroba dolních končetin – amputace – revaskularizace

_ÚVOD

Amputace dolních končetin jsou nejčastěji způsobeny ischemickou chorobou dolních končetin (ICHDK), která obvykle vzniká na podkladě aterosklerózy. Z epidemiologických údajů víme, že tito nemocní jsou především ohroženi úmrtím na kardiovaskulární komplikace (zejména na infarkt myokardu). Asymptomatičtí nemocní i nemocní s klaudikacemi, kteří tvoří asi 95 % všech nemocných, obvykle nedospějí do stadia kritické končetinové ischemie s vysokým rizikem amputací. I tak jsou obavy z amputací zcela na místě. Amputace představují pro pacienty těžkou zdravotní i sociální újmu a jejich prognóza je velmi závažná. Počty amputací jsou tvrdým, avšak asi nejlepším kritériem stavu péče o tyto nemocné. Je známo, že konzervativní léčba nemocných s kritickou končetinovou ischemií je málo účinná. S rozvojem a rozšiřováním cévní chirurgie a později endovaskulární léčby v posledních desetiletích se očekávalo, že počet amputací v populaci klesne. První studie to však nepotvrzovaly. Ve státě Marryland (USA) v letech 1979 až 1989 počet perkutánních transluminálních angioplastik (PTA) pro ICHDK stoupl z 1 na 24/100 000 obyvatel, počet bypassových operací stoupnul z 32 na 67/100 000, počet velkých amputací se však nezměnil, zůstal kolem 30/100 000 [1]. Další studie z USA sledovala podobné údaje v letech 1979 až 1996 v reprezentativním vzorku nefederálních nemocnic. Počet PTA stoupnul z 2,5 na 25/100 000, i počet revaskularizačních operací mírně stoupnul, počet velkých amputací kolísal kolem 23/100 000 obyvatel [2]. Situace v Ontariu (Kanada) v letech 1991 až 1998 byla podobná. Pokles amputací byl pozorován jen u osob ve věku nad 85 let [3]. Jednou z prvních zemí, kde současně s prudkým rozvojem infrainquinálních arteriálních rekonstrukcí došlo k poklesu velkých amputací (z 34 na 25/100 000 obyvatel) bylo Dánsko [4]. I ve Skotsku v letech 1981–1990 klesl počet velkých amputací z 18 na 14/100 000 obyvatel, především u mladších osob při vzestupu tepenných rekonstrukcí z 21 na 42/100 000 obyvatel [5]. V dalších letech byla uveřejněna řada prací z různých zemí, obvykle z velkých měst, které ukázaly, že počty revaskularizačních výkonů (hlavně PTA) v průběhu let stoupaly a počty amputací v dané oblasti klesaly. Nejvíce údajů se týká pacientů s diabetes mellitus [6–12].

Velmi zajímavá práce Nowygroda z USA ]13] ukázala konečně zřetelný, statisticky vysoce významný pokles všech amputací o 13 % a velkých amputací o 21 %, provedených v nemocnicích, v letech 1998–2003 v celém státě. Počty velkých amputací se pohybovaly kolem 25/100 000 osob, počty všech amputací kolem 45/100 000 osob. Mortalita u velkých amputací byla kolem 7 %. Údaje vycházely ze statisícových počtů amputací! V uvedeném období ve Spojených státech počty chirurgických revaskularizací mírně klesly, počty endovaskulárních výkonů však stouply o 40 %. V Anglii byly sledovány revaskularizace a amputace v letech 1989–2004 [14]. O pacientů ve věku pod 65 let a ve věku 65–74 let v první polovině sledovaného období počty revaskularizací stouply, pak mírně klesly a počty amputací se změnily jen nepatrně. Avšak u osob nad 75 let od r. 1993 do r. 2004 počty amputací klesly z 71 na 50/100 000.

Jaká je situace u nás?

_METODIKA

Údaje o amputacích za celou republiku od r. 1998 jsme získali z národního registru hospitalizovaných (Ústav zdravotnických informací a statistiky /UZIS/ v Praze, ing. Žofka) [15]. Sledují se kódy amputací uvedených při ukončení pobytu na chirurgických odděleních nemocnic na Záznamu hospitalizace. Kód 66679 exartikulace (amputace metatarzální) falangeální – jedna, kód 66681 exartikulace (amputace metatarzální) falangeální – každá další, kód 66683 amputace jednoho paprsku dolní končetiny, kód 66685 Symeho amputace a amputace v tarzu a kód 66851 amputace dlouhé kosti/exartikulace velkého kloubu – kromě kyčle. Tyto amputace nadále uvádíme jako velké amputace, podobně jako je uváděno v literatuře, bez rozlišení zda se jedná o amputaci v bérci nebo ve stehně. Pro zjednodušení a získání větších souborů dat jsme výkony v oblasti nohy (kódy 6679, 66681, 66683 a 66685) sečetli a dále většinou uvádíme amputace v oblasti nohy a velké amputace. Za rok 2004, 2005 a 2006 uvádíme i kódy výkonů podle zdravotních pojišťoven které poskytnul ÚZIS. Ty zahrnují i výkony neuvedené na Záznamu hospitalizace jako hlavní chirurgický výkon a amputace prováděné ambulantně. K dispozici jsou i údaje o traumatických amputacích v ČR podle třímístných základních diagnóz a pohlaví. Dg. S 78 traumatická amputace kyčle a stehna, S 88 traumatická amputace bérce, S 98 traumatická amputace kotníku a nohy a T 05 traumatická amputace více částí těla. Počty cévních operací z r. 2001 a 2002 byly získány z registru, který vedla Česká společnost kardiovaskulární chirurgie [16]. Údaje z národního registru cévní chirurgie z Koordinačního střediska pro rezortní zdravotnické informační systémy, které pracuje od r. 2004, se nepodařilo získat. Rovněž nejsou k dispozici údaje o počtu endovaskulárních výkonů u nás. Počet obyvatel naší republiky pro zjednodušení zaokrouhlujeme v celém období na 10 milionů.

_VÝSLEDKY

Počty amputací dolních končetin v České republice v r. 2005 a 2006 ukazuje tabulka 1. Velké amputace tvořily 55 % všech amputací a bylo jich 24/100 000 osob. Počty všech amputací, amputací v oblasti nohy a velkých amputací v letech 1998–2006 ukazuje graf. 1. Počet amputací v oblasti nohy v průběhu uvedených let stoupal. Počty amputací jednoho prstu také stoupaly a tvořily 51 % amputací v oblasti nohy a 23 % všech amputací. Počty velkých amputací byly téměř stacionární a vzestupný trend vytváří první a poslední údaj. Graf 2 ukazuje věkové rozdělení pacientů u kterých byly provedeny amputace. Amputace prudce přibývaly u osob ve věku nad 65 let. U těchto nemocných bylo provedeno 60 % všech amputací a zřetelně převažovaly velké amputace (63 %).

Traumatických amputací dolních končetin v r. 2004 bylo 102, v r. 2005 86 a v r. 2006 62. Zda je trvalý klesající trend ukáže budoucnost. Traumatické amputace tvořily asi 1,5–2 % všech amputací a nemohly hrát rozhodující roli v počtech všech amputací. Podobně amputace z jiných důvodů než je ischemie a poranění jsou pravděpodobně velmi málo časté a nemohou ovlivnit celkové výsledky.

ÚZIS poskytl i počty amputací v letech 2004, 2005 a 2006, které vycházely z údajů zdravotních pojišťoven a týkají se i ambulantních výkonů (Tab. 2). Počty jsou hrozivě větší, než uvádí registr hospitalizovaných. Rozdíl je pochopitelný a největší u amputací v oblasti nohy. V uvedených letech bylo provedeno za rok v průměru 7848 amputací a z toho 3377 velkých amputací (43 % všech).

V r. 2001 a 2002 bylo u nás provedeno 2387 a 2454 infrainquinálních operací tepen. Všech operací tepen dolních končetin bylo 4716 a 4756. To bylo 24 a 47 výkonů na 100 000 obyvatel [16]. Pracoviště provádějící operace tepen uvádějí jen 1138 resp. 1244 amputací. V celé republice bylo provedeno v uvedených letech (podle registru hospitalizací) 3812 a 3902 amputací, z toho velkých amputací bylo 2300 a 2236. To bylo 39 a 23 výkonů na 100 000 obyvatel.

_DISKUSE

Údaje uváděné v Záznamech hospitalizací nebývají příliš ceněné neboť obvykle nejmladší sekundáři při ukončení hospitalizace nevěnují vyplňování patřičnou pozornost. Výhodou dat vycházejících z Národního registru hospitalizovaných je však, že odrážejí stav v celé v celé republice a nemohou být ovlivněna výběrem nemocných. Počty amputacích v jednotlivých letech kolísají relativně málo a to ukazuje stacionární úroveň vyplňování výkonů. Údaje o amputacích v jiných zemích a oblastech vycházejí také především z hospitalizačních záznamů a tak tyto údaje můžeme srovnávat. Počty amputací vycházející z dat zdravotních pojišťoven jsou zřetelně větší. Odrážejí pravděpodobně skutečnost, že malé amputace se provádějí také ambulantně a že některé amputace, provedené při hospitalizacích, nebyly na Záznamu hospitalizace uvedeny. Jako hlavní operační výkon byla uvedena zřejmě jiná operace. Pro tato data nemáme v literatuře srovnání.

Transatlantický konsenzus [17] uvádí počet velkých amputací za rok v širokém rozmezí na 12–50 na100 000 obyvatel. Tabulka 3 uvádí údaje o počtech výkonů z velkých oblastí a u nás. Počty amputací u nás nyní prováděných, vycházející z národního registru hospitalizovaných, odpovídají uveřejněným údajům. Srovnání mezi státy nebo oblastmi není vždy jednoduché. Údaje vycházejí z nemocnic různého typu, počty amputací se někdy ze vzorku pacientů přepočítávají na celý stát, nelze vždy odlišit amputace a reamputace a i pod cévními operacemi se skrývají různé výkony. Není ani vždy přesně uvedeno, jaký bypass byl proveden. O endovaskulárních výkonech je ještě méně informací. A nikde se neuvádí, z jaké indikace byla revaskularizace provedena.

Alarmující je, že trend ve vývoji počtu amputací je u nás nepříznivý (graf 1)! Počty velkých amputací neklesají, mají tendenci stoupat. Počty malých amputací stoupají. To může být snahou zachránit končetinu malým výkonem.

Ve vyspělých zemích, ve velkých městech i v některých státech dochází k poklesu počtu velkých amputací. Většina prací ukazuje, že k poklesu dochází až po delší době po rozšíření revaskularizační léčby, získání zkušeností a upřesnění indikací.

V naší republice je tradičně cévní chirurgie na vysoké úrovni a přesto je situace odlišná. Operace periferních tepen se provádějí podle České společnosti kardiovaskulární chirurgie [16] na 56 pracovištích (další 4 uvedená jsou neurochirurgická pracoviště provádějící zřejmě jen operace karotid). Poslední údaje jsou z r. 2001 a 2002. Zvyšující se počet tepenných operací na dolních končetinách mezi rokem 1984 [18] a rokem 2001 a 2002 uvádí tabulka 4. Stoupnul především počet infrainquinálních rekonstrukcí. I z uvedených údajů se zdá, že počty amputací stoupají, neboť velké amputace tvoří obvykle polovinu všech amputací. Počet amputací zde uváděných je malý – řada amputací se provádí mimo pracoviště cévních chirurgů. Počet chirurgů provádějící tepenné operace byl v roce 1984 82, nyní ve Zdravotnictví ČR 2006 ve statistických údajích [15] je uvedena specializovaná způsobilost pro cévní chirurgii pro 139 lékařů. Je potěšitelné, že počty operací tepen dolních končetin u nás odpovídají situaci v jiných zemích (Tab. 3). Perkutánní angioplastiky a další endovaskulární výkony se pravděpodobně rozvíjejí a rozšiřují ještě větším tempem, údaje však nejsou k dispozici. Nemusí to být však vždy výhoda. Těžce nemocní s kritickou končetinovou ischemií, obvykle s komplikovaným postižením tepen dolních končetin, by měli být včas soustřeďováni do velkých center s velkou zkušeností, s dostatečnou frekvencí výkonů a dostupností všech současných chirurgických i endovaskulárních revaskularizací.

Oproti vyspělým zemím u nás, jak již bylo uvedeno, k poklesu amputací nedochází. Podílí se na tom řada faktorů. Významné je stárnutí populace. Z grafu 2 je zřejmé, že se zvyšujícím se věkem prudce stoupá počet amputací. U nás se střední délka života v letech 1990 až 2006 prodloužila u mužů z 67,5 na 73,5 let, tj. o 6 let, a u žen z 76 let na 80 let, tj. o 4 roky [19]. Pro srovnání uvádíme, že v USA ve stejném období se prodloužil věk u mužů asi o 2 roky a u žen o 1 rok [20]. Dalším faktorem je prudce se zvyšující počet diabetiků v populaci. V r. 1990 bylo u nás 480 000 diabetiků, v r. 2006 již 750 000 [19]. Je známo, že u pacientů s diabetes mellitus dochází k amputacím 8–40x častěji než u osob bez diabetu.

Péče o nemocné s ICHDK a sekundární prevence by měla být obdobná jako péče o nemocné s ischemickou chorobou srdeční. Zvláště nemocným po revaskularizaci, ať myokardu nebo dolních končetin, je třeba zajistit trvalou, intenzivní a komplexní péči. Je nutné, aby každý nemocný ohrožený amputací dolní končetiny se dostal včas na pracoviště, které je schopné zajistit komplexní péči, zejména optimální způsob revaskularizace. Nemělo by se stávat, aby byla provedena amputace, aniž je provedena a pečlivě zhodnocená arteriografie. Pokud se nepokusíme o revaskularizaci, nelze prohlásit že není možná! [21]. Není správné v této situaci přeceňovat arteriografický nález, nezobrazení tepen nohy nemusí znamenat jejich uzávěr [22, 23].

K zlepšení nedobré současné situace je třeba, aby praktičtí lékaři, diabetologové i všichni lékaři, kteří přijdou do styku s těmito pacienty, věnovali zvýšenou pozornost stavu tepenného zásobení dolních končetin. Ambulantní angiologové musí provádět důslednou kontrolu po tepenných revaskularizacích. Je proto nutné dobudovat síť ambulantních angiologů k zajištění včasné diagnózy a k dosažení optimální péče co největšímu počtu nemocných s ischemickou chorobou dolních končetin aby se nedostali do stadia kritické končetinové ischemie. A pokud se prokrvení končetiny přesto zhoršuje, aby včas byly použity všechny možnosti současné léčby.

MUDr. J. Spáčil

Lehárova 8

143 00 Praha 4

e-mail: spacil.jiri@vfn.cz