Karcinom žlučníku – současné možnosti chirurgické léčby léčby

Souhrn

Úvod:
Efekt radikality operací u karcinomu žlučníku je stále předmětem diskusí.

Cíl práce:
Stanovit kritéria chirurgické léčby karcinomu žlučníku diagnostikovaného primárně, nebo náhodně po provedené cholecystektomii.

Soubor nemocných a metoda:
84 nemocných s karcinomem žlučníku bylo sledováno (1999–2008). 60 nemocných (72,4 %) bylo symptomatických. Explorativní výkon byl proveden u 40 (66,7 %), paliativní u 5 (8,3 %) nemocných ve stadiu pT3-4, N1, M0-1. Cholecystektomie, doplněnou event. o klínovitou resekci lůžka žlučníku a lymfadenektomii hepatoduodenálního ligamenta jako radikální výkon byla provedena jen u 7 (11,7 %) nemocných ve stadiu pT 1-2, N 0-1, M 0. 24 (28,6 %) nemocných mělo diagnostikováno karcinom žlučníku náhodně. Radikální cholecystektomie byla provedena u 4 (16,7 %) ve stadiu pT 1a, N0, M0, paliativní u 3 nemocných (12,5 %) ve stadiu pT 3, N 1, M 0. Radikální reoperace byla provedena u 15 (62,5 %) nemocných ve stadiu pT1b-2, N0-1, M0.

Výsledky:
Po explorativních a paliativních výkonech přežívali nemocní nejdéle 7 měsíců. Ze 7 nemocných operovaných primárně radikálně 4 nemocní zemřeli 12–18 měsíců po operaci. Z 15 nemocných reoperovaných radikálně pro náhodně nalezený karcinom žlučníku po cholecystektomii přežívá 6 nemocných v intervalu 4 měsíců až 8 let. 9 nemocných zemřelo v intervalu 9 měsíců až 4 roky po reoperaci.

Závěr:
Radikální chirurgická léčba karcinomu žlučníku dává největší naději na dlouhodobé přežití především u stadií pT1-2,N0,M0.

Klíčová slova:
karcinom žlučníku – radikální resekce – reoperace

_ÚVOD

Karcinom žlučníku patří k nádorům s velmi špatnou prognózou. Pětileté přežití nemocných se pohybuje v rozmezí 0–10 %. Jedná se o šestý nejčastější nádor trávicího ústrojí a vůbec nejčastější nádor vývodných žlučových cest. Jeho symptomatologie je bohužel velmi pozdní v době, kdy již nelze radikálně chirurgicky zasáhnout. Jistou naději na léčebný úspěch dávají tzv. incidentální karcinomy žlučníku, tj. nádory, které jsou náhodně diagnostikovány po cholecystektomii provedené většinou elektivně pro chole- cystolitiázu (u 1–2 % nemocných). U většiny těchto nemocných je nádor zachycen v jeho počátečním stadiu a následnou rozsáhlejší resekcí jater, uzlin hepatoduodenálního ligamenta, event. i žlučových cest lze nabídnout nemocnému naději na delší přežití [1].

Cílem naší práce bylo na základě literárních a vlastních zkušeností zhodnotit efekt chirurgické léčby u nemocných primárně operovaných nebo cíleně reoperovaných pro diagnózu karcinomu žlučníku a stanovit tak určitá kritéria chirurgické léčby tohoto velmi závažného onemocnění.

_METODY

Na chirurgické klinice LF UK a FN v Plzni jsme za desetileté období (1. 1. 1999–1. 1. 2008) hospitalizovali celkem 84 nemocných s karcinomem žlučníku. Průměrný věk nemocných byl 67,3 roky v rozmezí od 46 do 81 let. Poměr žen a mužů byl 4 : 1.

60 nemocných (72,4 %) mělo v době přijetí na kliniku vyjádřenou symptomatologii karcinomu žlučníku, který byl diagnostikován na spádovém nebo našem pracovišti. K symptomatologii patřila tupá bolest v nadbřišku, nechutenství, příznaky akutní cholecystitidy, biliární koliky, ztráta na váze a ikterus. Předoperační diagnóza karcinomu žlučníku, resp. podezření na tuto diagnózu bylo stanoveno pomocí ultrasonografie a výpočetní tomografie.V poslední době diagnostický proces doplňujeme u nemocných indikovaných k radikálnímu výkonu o pozitronovou emisní tomografii z důvodů odhalení vzdálených metastáz. Explorativní laparoskopii, laparotomii jsme provedli u 40 (66,7 %) nemocných, paliativní spojku na trávicím ústrojí z důvodů jeho obstrukce z prorůstání, nebo metastazování nádoru u 5 (8,3 %) nemocných ve stadiu pT3-4, N1, M0-1. Cholecystektomii, doplněnou event. o klínovitou resekci lůžka žlučníku a lymfadenektomii hepatoduodenálního ligamenta jako radikální výkon jsme mohli provést jen u 7 (11,7 %) nemocných ve stadiu pT1-2, N0-1, M0. Osm nemocných (13,3 %) jsme pro pokročilost procesu vůbec neindikovali k laparotomii.

24 (28,6 %) nemocných mělo diagnostikováno karcinom žlučníku náhodně až po provedení laparoskopické nebo otevřené cholecystektomie indikované elektivně pro cholecystolitiázu u 20 nemocných a u 4 nemocných akutně pro progredující akutní cholecystitidu. Samotnou cholecystektomii jsme považovali za dostatečně radikální u 4 nemocných (16,7 %) ve stadiu pT1a, N0, M0. Naopak otevřená cholecystektomie skončila jako paliativní výkon u 3 nemocných (12,5 %) ve stadiu pT3, N1, M0, kde vzhledem k pokročilosti procesu především v oblasti hepatoduodenálního ligamenta jsme reoperaci neindikovali. Indikací k reoperaci spočívající v dostatečné klínovité excizi lůžka žlučníku s histologickým zhodnocením okrajů resekátu stran nádorového procesu, neanatomické resekci jater, lymfadenektomii hepatoduodenálního ligamenta, nebo paliativní radiofrekvenční ablaci lůžka žlučníku byl histopatologický staging karcinomu žlučníku náhodně diagnostikovaného po cholecystektomii. Klínovitou resekci lůžka žlučníku, anatomickou nebo neanatomickou resekci jater pro metastatické šíření karcinomu žlučníku s event. lymfadenektomií uzlin hepatoduodenálního ligamenta jsme indikovali u 17 nemocných ve stadiu pT1b-2, N0-1, M0. Z těchto nemocných jsme mohli radikálně operovat jen 15 (62,5 %) nemocných. U 2 (8,3 %) nemocných i přes krátký interval reoperace od primární operace (14 a 21 dní) skončila druhá operace jako explorace pro mnohočetné drobné metastázy v břišní dutině. Reoperaci jsme provedli jen u nemocných v celkově dobrém stavu s dobrou životní expektací bez ohledu na kalendářní věk (Tab. 1).

_VÝSLEDKY

Nemocní po explorativní laparoskopii, nebo laparotomii, paliativní spojkové operaci, paliativní cholecystektomii přežívali nejdéle po dobu 7 měsíců. Ze 7 nemocných operovaných primárně radikálně pro diagnózu karcinomu žlučníku 4 nemocní zemřeli v intervalu 12–18 měsíců po operaci, 3 nemocní se nedostavili ke kontrolám. Z 15 nemocných reoperovaných radikálně pro náhodně nalezený karcinom žlučníku po cholecystektomii přežívá v současnosti 6 nemocných v intervalu 4 měsíců až 8 let. 9 nemocných zemřelo v intervalu 9 měsíců až 4 let po reoperaci. Obecně nejdelšího přežívání dosahují nemocní s histopatologickým stagingem primárního nádoru pT1a-b, N0, M0 (Tab. 2).

_DISKUSE

Karcinom žlučníku postihuje dominantně ženy, kde je 3–4x častější než u mužů. Nejčastěji se vyskytuje ve věku kolem 70–75 let. Až 90 % nemocných má cholecystolitiázu, která se řadí k rizikovým faktorům vzniku karcinomu žlučníku. K dalším rizikům patří chronická cholecystitida, tzv. porcelánový žlučník, polypy a uvádí se, že nemocní se vředovou chorobou žaludku a dvanáctníku jsou podstatně více postiženi výskytem karcinomu žlučníku v porovnání s běžnou populací. Karcinom žlučníku je častější u osob s polypózou tračníku, chronickými střevními záněty, dále u obézních nemocných. Rizikové jsou i etnické faktory s výrazným výskytem tohoto zhoubného onemocnění u Indiánů jihozápadní Ameriky, v Evropě je pak větší výskyt u naší a polské populace [2, 3].

Většina karcinomů žlučníku jsou různě diferencované adenokarcinomy, malé procento pak zaujímají skvamózní karcinomy, sarkomy, karcinoidy nebo nediferencované nádory. Nejčastějším typem karcinomu žlučníku z hlediska jeho šíření je typ infiltrativní, zatímco nodulární a papilární typ jsou nádory s malým výskytem, ale nejlepší prognózou. Karcinom žlučníku se šíří infiltrativně do svého okolí, implantační, lymfatickou a hematogenní cestou.

Karcinom žlučníku patří mezi nejobávanější nádory zažívacího traktu z důvodů jeho rychlého šíření do okolních struktur, vzdálených metastáz, pozdního rozpoznání a s tím spojeného krátkého přežívání nemocných. Pokud se karcinom žlučníku již manifestuje klinickou symptomatologií (dyspepsie, nauzea, břišní dyskomfort, bolest, ztráta na váze, ikterus) je šance na léčbu nemocného minimální.

Diagnostika karcinomu žlučníku se dnes provádí pomocí ultrasonografie, výpočetní tomografie, magnetické rezonance nebo pozitronové emisní tomografie. Řada karcinomů může být odhalena až peroperačně pomocí peroperační ultrasonografie [4, 5].

Jen asi 1–2 % nemocných má diagnostikovaný karcinom žlučníku až patologem náhodně po provedené elektivní nebo akutní cholecystektomii pro litiázu. Nemocní mají největší šanci na dlouhodobé přežití, protože většina těchto náhodně (incidentálně) zjištěných karcinomů má nízký histopatologický staging (Tis – in situ karcinom, pT1a-b, N0, M0).

Jedinou radikální léčbou, která dává nemocnému naději na přežití, je léčba chirurgická. Samotná chemo-, nebo radioterapie dává malé šance na dlouhodobé přežití a je jen léčbou paliativní. Chirurgické možnosti zahrnují provedení prosté cholecystektomie, resekci lůžka žlučníku, anatomické a neanatomické resekce jater, lymfadenektomie uzlin hepatoduodenálního ligamenta, resekci žlučových cest s následnou hepatikojejunoanastomózou, nebo portální žíly s žilní nebo umělou cévní náhradou [6, 7].

Otázkou zůstává, jak skutečně radikální má být chirurgická léčba zejména u náhodně zjištěných karcinomů žlučníku po cholecystektomii provedené primárně pro cholecystolithiázu. U nádorů Tis a T1 stadia je ve většině případů postačující jako radikální výkon prostá cholecystektomie (v 95 % případů). Tam, kde jsou u stadia T1 pozitivní uzliny hepatoduodenálního ligamenta je nutné provést lymfadenektomii a někteří autoři doporučují i resekci ductus choledochus s následnou hepatikojejunoanastomózou. Určitým, stále diskutujícím problémem jsou stadia T2 až T4 [8, 9].

V literatuře jsou dva názory na řešení těchto nálezů. Ten první je konzervativnější a u T2-lézí podporuje prostou cholecystektomii jako dostačující výkon. Jen u těch nemocných, kde je u T2 šíření nádoru do uzlin, či do stěny žlučníku o více jak 2 mm, podporují radikální resekci spočívající v resekci jater v oblasti lůžka žlučníku a lymfadenektomii hepatoduodenálního ligamenta. U stadia T3 a T4 zastávají vzhledem ke špatné prognóze nemocných konzervativní přístup spočívající v cholecystektomii, nebo jen v probatorní laparoskopii, laparotomii. Druhý názor podporuje radikální výkon vždy u stadia T2 až T4, protože až u 40 % nemocných stadia T2 a většiny nemocných stadia T3 jde o šíření nádoru do lymfatických cest. Tato skupina autorů rovněž podporuje radikální resekce žlučových cest u stadií T2 až T4 s jejich následnou rekonstrukcí pomocí tenké kličky a event. resekce tumorem zasažené portální žíly s její náhradou žilním štěpem, nebo umělou cévní protézou [10, 11, 12, 13, 14]. Adjuvantní chemo- a radioterapie, i když je na většině pracovišť zahrnuta do léčebného schématu, má z dlouhodobého hlediska sporný význam [15, 16]. Nicméně obě skupiny autorů se shodují v názoru, že čím nižší je staging nádoru, tím lepší je prognóza nemocných z hlediska dlouhodobého přežívání.

Naše skromné zkušenosti jednoznačně hovoří u stadia T1a pro cholecystektomii jako definitivním výkonu. Nebezpečí šíření nádoru do lymfatických cest je u tohoto stadia pozorováno jen u 2,5 % nemocných. U stadia T1a s prokázaným lymfatickým šířením nádoru, T1b, T2 zastáváme radikální přístup ve smyslu cholecystektomie doplněné o klínovitou resekci jater v místě lůžka žlučníku, anatomické a neanatomické resekce jater, lymfadenektomii hepatoduodenálního ligamenta. U T3 stadia a vzdálených metastáz volíme spíše konzervativní postup vzhledem ke špatné prognóze nemocných.

Někteří autoři [17] udávají riziko implantačních metastáz po laparoskopické cholecystektomii v místě zavedení portu s incidencí až 17 %. Nicméně v souhlase s jinými autory se domníváme, že u reoperací pro incidentální karcinomy nemusíme provádět excizi místa portů, neboť pravděpodobnost implantačních metastáz je malá. V našem souboru měla pouze jedna nemocná implantační metastázu, která byla odstraněna při reoperaci.

Závěrem můžeme konstatovat, že již dále neplatí ještě nedávno rozšířený názor, že pokud je diagnostikován karcinom žlučníku, nemá smysl provádět jakýkoliv další výkon vzhledem ke špatné prognóze nemocných. Možnosti radikální chirurgické léčby se dnes posunuly podstatně dále a šance nemocných s tímto velmi zákeřným onemocněním stoupá především u časně diagnostikovaných případů především u náhodně zjištěných karcinomů po cholecystektomii provedené jako elektivní výkon pro cholecystolitiázu.

Práce byla podpořena VZ MSM 00 216 208 19.

Prof. MUDr. V. Třeška, DrSc.

Chirurgická klinika

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: treska@fnplzen.cz