Periampulární gangliocytický paragangliom

Souhrn

Uvádíme kazuistiku velmi vzácného periampulárního gangliocytického paragangliomu u 27leté ženy, u kterého jsme dali přednost proximální duodenopankreatektomii před lokální resekcí Vaterské ampuly, protože nebyla předoperačně jasná patohistologie a biologické chování nádoru. I když definitivní rozbor nádoru prokázal jeho benigní charakter, považujeme náš postup za odůvodněný.

Klíčová slova:
periampulární gangliocytický paragangliom – ampulektomie – proximální duodenopankreatektomie

_ÚVOD

Periampulární gangliocytický paragangliom je raritní neuroendokrinní nádor, který byl dosud v literatuře popsán jen v několika desítkách kazuistik. Považuje se převážně za nádor benigní, ale byly již popsány jeho recidivy po lokální resekci i metastázy do lymfatických uzlin. Jako operační výkon by měla být dostačující ampulektomie, ale vzhledem k jeho obtížné předoperační diagnostice zůstává radikální duodenopankreatektomie metodou volby. V našem sdělení popisujeme případ pacientky s tímto typem nádoru, jeho diagnostiku a způsob řešení.

_{VLASTNÍ KAZUISTIKA}

Přijali jsme 27letou pacientku s třídenní anamnézou bolestí v epigastriu, zvracením a průjmem. V biochemickém vyšetření byla mírná hyperbilirubinemie a výrazná elevace transamináz a alkalické fosfatázy. Sonografie ukázala rozepjatý žlučník a dilataci hepatocholedochu bez echogenního obsahu. Při ERCP byl nalezen tumor Vaterské ampuly, který utlačoval žlučovod. Byla odebrána biopsie, materiál však byl poškozen a tedy nediagnostikovatelný. CT vyšetření pak ukázalo ohraničený tumor v oblasti ampuly utlačující žlučovod a prominující do lumina duodena, průměru 25 mm. Po těchto vyšetřeních jsme indikovali operační revizi. Provedli jsme duodenotomii a nalezli popisovaný ohraničený ampulární nádor průměru 25 mm. Provedli jsme ampulektomii. Peroperační histologie stanovila diagnózu maligní karcinoid nebo karcinom. Po další rozvaze jsme výkon rozšířili na proximální duodenohemipankreatektomii se standardní lymfadenektomií. Rekonstrukci jsme provedli pomocí dvou samostatných kliček jejuna. Pacientka se zhojila primárně do 12 dnů od operace. Definitivní histologie ampulárního nádoru, kdy po prvním čtení na oddělení patologické anatomie vsetínské nemocnice bylo provedeno i druhé čtení na klinice patologické anatomie FN Plzeň (prof. MUDr. Michal), prokázala gangliocytický paragangliom se všemi třemi buněčnými druhy, ačkoliv diferenciace v typické gangliové buňky byla v tomto tumoru málo vyvinutá. Barvení na S-100 protein prokázalo přítomnost vřetenitých buněk neurálního typu. (Obr. 1, Tab. 1.)

V preparátu duodenopankreatektomie již nebylo prokázáno lokální šíření nádoru ani nebyly prokázány metastázy do spádových lymfatických uzlin. Pacientka je pravidelně sledována, v současné době 30 měsíců od operace je zdráva, bez recidivy nádoru a bez digestivních obtíží.

_DISKUSE

Neuroendokrinní nádory trávicí trubice zahrnují více typů nádorů s různým stupněm malignity. V literatuře se častěji setkáváme s názvem karcinoid a z jednotlivých kazuistik nebývá často jasná charakteristika tumoru. Proto byla v minulých letech navržena nová WHO klasifikace [1, 2] (Tab. 2), která nahrazuje název karcinoid novými termíny neuroendokrinní nádor a neuroendokrinní karcinom. Podle této klasifikace pouze první skupina dobře diferencovaných neuroendokrinních nádorů má synonymum karcinoid. Duodenální neuroendokrinní nádory jsou velmi vzácné a vyskytují se převážně v 1. a 2. oddílu duodena, neuroendokrinní nádory periampulární oblasti pak bývají uváděny odděleně pro svou odlišnost klinickou, histologickou a imunohistochemickou. [3]. Jsou vzácné až raritní, do konce minulého století jich bylo popsáno v literatuře kolem 80 v jednotlivých ka-zuistikách. Popisuje se zde hlavně nádor produkující somatostatin a gangliocytický paragangliom. V sestavě Hatzitheoklita a ost. produkovalo 60 % periampulárních neuroendokrinních nádorů somatostatin a měly časté jaterní i lymfatické metastázy [4]. Naproti tomu periampulární gangliocytický paragangliom je považován za převážně benigní nádor. Bývá solitární, i když byl popsán i mnohočetný výskyt, roste exofyticky, polypoidně a prominuje do duodena nebo utlačuje žlučový vývod. Vyrůstá ze submukózy, sliznice nad něm může být erodovaná až exulcerovaná. Dosahuje velikosti až 8 cm, vyskytuje se v širokém věkovém rozmezí 17–84 let, obě pohlaví jsou postižena přibližně stejně s malou převahou mužů. Jeho histogeneze není jasná. Podle jedné teorie vychází z ektopické pankreatické tkáně, podle jiné jde o nádor s trifázickým růstem. Pro jeho histologickou a imunohistochemickou diagnózu je důležitá přítomnost 3 typů buněk:

1. Vřetenité buňky tvoří zpravidla hlavní složku nádoru neurálního typu, vykazují výraznou pozitivitu v barvení S-100 proteinu, rostou v různě širokých pruzích nebo obklopují endokrinní či gangliové buňky podobně jako buňky sustentakulární.
2. Epiteloidní buňky, které jsou nepochybně endokrinního původu s pozitivitou neuron-specifické enolázy, typicky obsahují pankreatický polypeptid a somatostatin (event. i serotonin, glukagon, VIP, inzulin či gastrin), v barvení na chromogranin však reagují málokdy.
3. Gangliové buňky, jež mohou mít buď vzhled typických gangliových buněk s pozitivitou na synaptofyzin, nebo jsou méně typické pravděpodobně představující kontinuum mezi epiteloidními buňkami endokrinními a typickými buňkami gangliovými. Tyto buňky mohou obsahovat pankreatický polypeptid nebo somatostatin a bývají uspořádány v dobře ohraničená hnízda připomínající uspořádání buněk v klasickém paragangliomu.

Vzhledem k periampulární lokalizaci se nádor klinicky projeví obstrukcí žlučových cest, méně často krvácením nebo bolestí. Pro jeho diagnostiku je kromě zobrazovacích metod důležitá ERCP a odběr biopsie. Avšak ta může selhat, protože nádor roste submukózně. Pokud operujeme ampulární nádor bez přesnější předoperační diagnózy, vždy musíme v této lokalizaci myslet na neuroendokrinní nádor produkující somatostatin, který je podstatně malignější než paragangliom, a na ještě daleko četnější ampulární karcinom. Přesnou diagnózu gangliocytického paragangliomu jsme většinou schopni stanovit až definitivním histologickým a imunohistochemickým vyšetřením resekátu. Z toho pak vychází i operační rozvaha o rozsahu výkonu. Většinou se doporučuje lokální resekce paragangliomu – ampulektomie, jsou zprávy i o endoskopické ampulektomii [5, 6]. Přesto byly popsány několikrát metastázy do spádových lymfatických uzlin a jednou i recidiva nádoru po lokální resekci [7, 8, 9, 10]. Naopak nikdy nebyly popsány vzdálené metastázy. Vycházejíce z těchto prací doporučují Witzigmann a ost. u nádoru většího než 2 cm v průměru provést kromě lokální resekce i disekci spádových uzlin [9]. Naproti tomu Makhlouf a ost. v souhlase s pracemi, které uveřejnil Hatziteoklitos a ost., udávají, že zatímco u neuroendokrinních nádorů ostatních částí duodena velikost nad 2 cm v průměru, prorůstání do svaloviny a mitotická aktivita korelují s větší rizikem metastáz, u nádorů periampulárních toto neplatí [3, 4].

V našem případě jsme neměli přesnou předoperační histologii, podle ostatních nálezů jsme měli podezření na periampulární karcinom. Peroperační histologie svědčila pro karcinoid, ale nemohla rozlišit jeho typ a biologické chování, proto jsme se rozhodli pro duodenopankreatektomii, kterou bychom mohli ex post považovat za nadbytečnou. Po prostudování dostupné literatury a se znalostí složitosti problému pokládáme náš postup za odůvodněný.

_ZÁVĚR

Periampulární neuroendokrinní nádory ač výskytem vzácné mohou se stát značným diagnostickým a terapeutickým problémem. Při nejistotě o jejich malignitě zůstává proximální duodenopankreatektomie metodou volby.

Práce přednesena na III. mezinárodním kongresu chirurgie jater, žlučových cest a pankreatu v Plzni 21. 6. 2007.

MUDr. J. Sankot

Velký Skalník 1518

755 01 Vsetín

e mail: sankotj@nemocnice-vs.cz