Endoluminální radiofrekvenční ablace křečových žil

Souhrn

Úvod:
Chronická žilní insuficience postihuje značnou část populace a bývá označována ne jako choroba, ale jako chorobný proces projevující se pestrou škálou klinických nálezů. Nejčastěji se setkáváme se stadiem C2 a C3 podle CEAP klasifikace. V poslední době vystupují do popředí moderní miniinvazivní chirurgické postupy.

Cíl:
Prezentovat první zkušenosti s endoluminální bipolární radiofrekvenčně indukovanou termoterapii křečových žil (RFITT).

Materiál, metodika:
48 operovaných končetin u 35 pacientů v období leden až červen 2007. VSM (vena saphaena magna) operována v 47 případech a v jednom VSP (vena saphaena parva). V případě insuficience terminální chlopně VSM byl zákrok doplněn o crossektomii. U všech pacientů byl zákrok doplněn o miniflebektomii nebo pěnovou sklerotizaci.

Výsledky:
Obliterace operované žíly pomocí RFITT bezprostředně po zákroku v 100 %. Následná rekanalizace v 1 případě po 140 dnech. Jako komplikace se vyskytla iritace n. saphaenus ve 3 případech, v jednom po miniflebektomii a ve dvou po RFITT. Ve všech pak klinický nález odezněl spontánně do 14 dnů. Doba hospitalizace 5-24 hodin.

Závěr:
RFITT je bezpečná a efektní miniinvazivní operační technika při léčbě křečových žil. Jde o další alternativu k jiným miniinvazivním výkonům, jako například endoluminální laserová fotokoagulace či ke konvenčním výkonům jakým je stripping.

Klíčová slova:
radiofrekvenční ablace – křečové žíly

_ÚVOD

Chronická žilní insuficience postihuje značnou část populace vyspělých zemí a často bývá označována ne jako choroba, ale jako chorobný proces projevující se pestrou škálou klinických nálezů vycházejících z jednotlivých jejich fází. Asi nejtypičtějším jejím projevem jsou křečové žíly. Jejich chirurgické řešení lze považovat za soubor léčebných kroků vedoucích k eliminaci nebo oddálení vzniku nevratných změn na dolních končetinách, jakým je například nejobávanější ulcus cruris varicosum. O tom, že se jedná o nekončící proces, svědčí i velice bohatá paleta chirurgických zákroků, která byla k léčbě tohoto onemocnění aplikována. Endoluminální techniky představují moderní, minimálně invazivní alternativu řešení insuficientních žil, především velké a malé safeny. Principem radiofrekvenční operace je bipolární elektrodou indukovaná tepelná energie (asi 60 °C), která působí na žilní stěnu a vede v první fázi k jejímu spazmu a smrštění kolagenu, ve druhé fázi pak dochází k denaturaci bílkoviny žilní stěny a postupnému zániku celé žíly. Na rozdíl od endovaskulární laserové terapie zde nedochází k tvorbě koagula v cévě, ba naopak jeho vznik lze považovat za nechtěný efekt a chybu při provádění výkonu. Na našem oddělení byl operační zákrok prováděn pomocí přístroje Celon Olympus.

Vzhledem k tomu, že přístroj Celon Olympus k operaci křečových žil je teprve krátce na trhu, můžeme naše výsledky srovnávat pouze s výsledky pilotní studie před jeho uvedením na trh [1] nebo s výsledky operací provedených přístrojem VNUS Closure, u kterého jsou k dispozici již randomizované studie, které ukazují rizikovost výkonu v rozsahu 4–23 % [2, 3] a úspěšnost výkonu v rozmezí 83 % až 100 % [4, 5].

_CÍL

Cílem této práce je představit naše první zkušenosti s endoluminální bipolární radiofrekvenčně indukovanou termoterapii (RFITT=Radiofrequency-induced Thermo-therapy) křečových žil (Obr. 1).

_{MATERIÁL A METODIKA}

Na chirurgickém oddělení byla metoda endoluminální radiofrekvenční operace křečových žil poprvé použita v lednu 2007 a to přístrojem Celon Olympus. Jedná se o nový přístroj, který je od letošního roku k dispozici vedle systému VNUS Closure. Naše pracoviště se stalo jedním z center, které jsou součástí multicentrické celoevropské studie pořádané firmou Celon Olympus. Výsledky této studie byly prezentovány letos na evropském kongresu cévní chirurgie v Madridu konaném 20.–27. 9. 2007. Naše první zkušenosti vycházejí z prvních 35 pacientů, u kterých byla operace provedena na celkem 48 končetinách. U výše popisovaných pacientů byl zákrok proveden na VSM (vena saphaena magna) v 47 případech. Vzhledem k tomu, že u všech byla na duplexní sonografii, provedené před operací, detekována insuficientní terminální chlopeň SFJ (saphaeno-femorální junkce) byl operační zákrok doplněn o radikální crossektomii s inverzí a suturou pahýlu VSM a uzávěrem hiatus saphaenus [6]. V jednom případě byla pomocí RFITT řešena VSP (vena saphaena parva). V tomto případě crossektomie v SPJ (saphaeno-popliteální junkce) nebyla provedena. Ostatní varikozity končetiny byly řešeny miniflebektomií (CHIVA, Varadi) nebo pěnovou sklerotizací.

K endoluminální RFITT byly pacienti vybíráni po důkladném vyšetření žilního systému pomocí duplexní ultrasonografie. Podmínkou byla insuficience VSM, nebo VSP s varikozitami, kde zalomení cévy nepřesahovalo 90°. Tloušťka lumen VSM nepřesahovala 15 mm, u dvou pacientů byla VSM insuficientní jen na stehně, distálně od kolene byla pak žíla obliterovaná. Předoperační, per- i postoperační postup byl vždy přesně stanoven protokolem vycházejícím z protokolu evropské studie (Obr. 2). Rozsah onemocnění žilní insuficience byl vždy klasifikován podle CEAP klasifikace (Tab. 1). Jako informovaný souhlas jsme použili český překlad německého originálu pilotní studie. Bezprostředně před vlastním zákrokem byl průběh křečových žil zakreslen na končetinách ve vertikální poloze s označením zdrojů refluxu.

U jednoho pacienta byl zákrok proveden v lokální anestezii a analgosedaci a to na obou končetinách. V jednom případě byl zákrok proveden v epidurální anestezii, ve třech ve spinální a u 30 pacientů v celkové anestezii vždy v kombinaci s tumescencí perivazálně aplikovaného 1% Mesocainu v množství 20–30 ml. Tumescence je výhodná pro menší bolestivost bezprostředně po operaci a zároveň působí jako izolant okolních struktur. Celková narkóza byla podána na přání pacienta. Pokud to rozsah onemocnění dovolí, je možno zákrok pohodlně provést pouze v lokální anestezii a analgosedaci. V případě insuficience terminální chlopně SFJ byl operační výkon zahájen crossektomií, kdy VSM byla ligována těsně při odstupu z VFC (vena femoralis communis), byla provedena inverze a sutura proximálního pahýlu VSM, hiatus saphaenus byl uzavřen jako prevence tvorby neovaskularizace a neorefluxu. Veškeré přítoky SFJ byly ligovány a mezi ligaturami protnuty. Následně u prvních 8 zákroků byla VSM u mediálního kotníku vypreparována z miniincize (rána velikosti 3 mm) k zavedení elektrody. V ostatních případech byla pro zavedení elektrody použita kanyla, která byla zavedena do žíly pod sono kontrolou. Do této druhé skupiny patřili i výše zmiňovaní pacienti, u kterých byla VSM insuficientní jen v oblasti stehna a distální konec byl obliterovaný. Elektroda byla zavedena do třísla pod ultrazvukovou kontrolou, aby byla eliminována komplikace v podobě perforace cévy, paravazálního zavedení elektrody a z toho vyplývající popálení podkoží. Další výhodou zavádění elektrody pod sono kontrolou je eliminace rizika zavedení elektrody do hlubokého žilního systému přes insuficientní perforátor a následné jeho poškození. K takovému zavedení došlo v našem případě jedenkrát. RFITT pak byla provedena z distálního konce VSM do místa insuficientního perforátoru stehna, který byl též touto metodou sanován. Následně byla provedena kanylace zbylé části VSM až do třísla. Pomocí RFITT pak odoperována i zbylá část žíly. Energie na přístroji byla nastavena u prvních čtyř případů na 23 W, u zbývajících pak na 25 W. Vlastní zákrok pak probíhá pod sono kontrolou při postupné extrakci elektrody rychlostí cca 1 cm/min. Elektroda je vybavena zpětnou vazbou, takže pokud dojde ke karbonizaci na jednom z pólů elektrody je přístroj automaticky vypnut. Elektroda pak musí být vytažena očištěna a opět zavedena do žíly. Kontrola zákroku peroperační sonografií se jeví výhodná nejen k ověření správnosti uložení elektrody, ale i ke kontrole úspěšnosti zákroku, zda dochází k obliteraci cévy (Obr. 3). Zbývající varikozity byly řešeny pomocí miniflebektomie v modifikaci CHIVA nebo Varadi u všech 48 končetin. U 4 pacientů byl výkon doplněn o pěnovou sklerotizaci. U třech se jednalo o varikozity uložené distálně od kotníku, kde flebektomie se jeví nevýhodnou z důvodu poranění senzitivních nervů a lymfatických cév. V jednom případě byla pěnová sklerotizace využita k řešení varikozit ve spodině kožních změn odpovídajících klinickému stadiu 5 podle CEAP klasifikace.

_VÝSLEDKY

Operace byla provedena u 35 pacientů na 48 končetinách v období od 24. 1. 2007 do 20. 6. 2007. Průměrný věk pacientů byl 45,59 let (min. 25, max. 79 let, medián 50 let). Žen bylo 20, mužů 15. Na obou končetinách byla operace provedena u 6 mužů a 7 žen. Průměrná délka operované žíly byla 67,06 cm (min. 16 cm, max. 130 cm, medián 68 cm). Přístroj byl nastaven na výkon 23W u 4 pacientů (4 končetiny), ve zbývajících případech byl výkon přístroje 25 W. Průměrná doba extrakce elektrody byla 84,79s (min. 20 s, max. 189 s, medián 76 s). Ve všech 48 případech došlo k 100% obliteraci VSM bezprostředně po zákroku. V době sledování, která činila od 21dnů do 6 měsíců, byla pozorována rekanalizace žíly v jednom případě a to po 140 dnech. Takovéto reziduum bylo řešeno pěnovou sklerotizací. Reziduum VSM bylo detekovatelné v ultrasonografickém obraze v B modu i po 154 dnech, v duplexní sonografii zde nebyly detekovány žádné toky v celé délce VSM, ani při použití power-doppleru (Obr. 4). Pooperační bolestivost byla subjektivně hodnocena pacienty číslem 1,47 (min. 0, max. 3, medián 1) z desetistupňové škály.

V pooperačním období jsou pacienti sledováni v pravidelných intervalech, jak je stanoveno v protokolu. Intervaly kontrol jsou 24 h, 7 dnů, 21 dnů, 6 a 12 měsíců od zákroku. Při kontrole je hodnocen jak klinický, tak i sonografický nález. Vyšetření jsou zaměřena na stav cév po operaci, zda došlo k rekanalizaci řečiště. Dále je hodnocen kosmetický efekt operace a v neposlední řadě subjektivní hodnocení pacienta a intenzita bolesti po operaci na desetistupňové stupnici. Doba hospitalizace byla 5–24 hod od operačního výkonu. Bezprostředně po operaci mohli pacienti plně zatěžovat končetinu. Pracovní neschopnost nebyla v průměru nutná déle jak 5 dnů. Subjektivně hodnotili pacienti zákrok velmi pozitivně, dva z operovaných pacientů v minulosti podstoupili na druhé končetině stripping VSM. Na dotaz srovnání subjektivních pocitů pooperačního komfortu obou metod odpověděli oba kladně ve prospěch nové metody.

_DISKUSE

Obrátíme-li se do historie chirurgické léčby křečových žil, zjistíme, že myšlenka využití nitrožilního elektrochirurgického zařízení k denaturaci kolagenu žilní stěny není nová. V minulých desetiletích se sporadicky objevily zprávy vztahující se k eliminaci průtoku varikozitou pomocí monopolární elektrody [7, 8, 9]. V současné době máme k dispozici mnohem sofistikovanější zařízení se zpětnovazebnou kontrolou nitrožilní teploty a impedance a to jak u našeho Olympus Celon Lab Precision, tak u systému VNUS Closure systému.

Endovaskulární operace je miniinvazivní alternativou ke strippingu VSM či VSP. Vhledem k charakteru elektrody je možno dané metody využít i u operace insuficientní v. circumflexa lateralis či medialis. Podmínkou však je, aby varikozita nebyla zakřivená více jak 90°, což by znemožnilo zavedení elektrody. Srovnáme-li naše výsledky s výsledky pilotní studie k systému Olympus Celon Lab Precision a výsledky první multicentrické randomizované studie Olu, Edmonton autorů Rautio T., Ohinmaa A., et al. [4], hodnotící úspěšnost zákroku s využitím systému VNUS Closure v době follow-up shodné s tou naší, zjistíme, že jsou velmi obdobné. Závěry pilotní studie udávají kompletní obliteraci žíly ve 137 případech z celkového počtu 140, což představuje úspěšnost metody 97,85 % v časovém intervalu 1 rok od operace. Naproti tomu Rautio udává rekanalizaci ve 26,7 %. Endoluminální radiofrekvenční operační techniky je též nutno srovnat s endoluminální laserovou operací. Touto problematikou se zabývá randomizovaná studie z divize vaskulární chirurgie Mayo Clinic autorů Puggioni A., et al. [10]. V této studii hodnotí autoři výsledky systému VNUS Closure s endovaskulárním 810nm kontinuálním laserem. Jejich výsledky ukazují 100% úspěšnost zákroku u endovaskulárního laseru (EVLT) a 96% úspěšnost u radiofrekvenční operace (RFA). Tato studie však hodnotí též pooperační komplikace, které ukazuje (Tab. 2). Z tabulky vyplývá, že EVLT je spojena v vyšším rizikem pooperačních komplikací. V našem souboru jsme se setkali s jedinou komplikací a to iritací n. saphaenus ve třech případech. V jednom v nepřímé spojitosti s RFITT, ale jako následek miniflebektomie provedené v těsné blízkosti jeho průběhu. Ve dvou pak po provedené RFITT. U obou byl zákrok proveden na obou končetinách, přičemž k iritaci došlo vždy jen na jedné. U všech třech pacientů odezněly klinické známky jeho iritace bez zvláštní terapie spontánně během 14 dnů. Srovnání výsledků RFITT Celon Lab Precision s EVLT není v literatuře k dispozici. Velice zajímavé výsledky přinesla ex-vivo studie mnichovské univerzity autorů Schmedt, Sroka [11], která srovnává RFA VNUS Closure a EVLT (980 nm). Ve výsledcích jednoznačně ukazují, že radiofrekvenční operace představuje podstatně nižší riziko termického poškození tkání v okolí operované žíly. Díky zpětnovazebné kontrole je u RFA minimalizováno riziko propálení žilní stěny s veškerými dalšími dopady. Dále poukazují na fakt, že v případě RFA je tepelná energie distribuována rovnoměrně na celou stěnu žíly, zatím co u laseru je možná situace, kdy tepelná energie působí v jedné části lumen více a ve druhé méně, což může později vést k rekanalizaci cévy v daném místě.

V našem souboru pacientů byla prováděna crossektomie, což je výkon, na jehož provedení v případě endoluminálních technik panuje nejednotný názor. Dosud však nemáme k dispozici randomizované studie, které by vyvrátily nutnost jeho provedení či neprovedení. Podle současně platných guidelines evropských, ale i amerických odborných společností je tento výkon indikován v případě insuficience terminální chlopně SFJ [12, 13]. Tuto podmínku splňovali všichni námi operovaní pacienti, kteří crossektomii podstoupili.

_ZÁVĚR

Na závěr můžeme shrnout, že RFITT je šetrná, efektivní a bezpečná metoda k léčbě křečových žil. Tato metoda nabízí zřetelné výhody oproti konvečním metodám, kam bezesporu stripping patří, a to především s ohledem na pooperační dyskomfort. Je spojena s rychlejší mobilitou pacientů, kteří udávají menší bolestivost a menší tvorbu hematomů. Avšak jako každá jiná operační technika, není ani tato spojena se 100% úspěšností a 0% rizikovostí. Výsledky je nutno zhodnotit v delších časových intervalech, což nám též ukládá protokol studie, která dosud není uzavřena.

MUDr. L. Hnátek

Chirurgické odd. Nemocnice ATLAS a.s.

Tř. T. Bati 5135

760 01 Zlín