Chirurgie a chirurg v roce 2007

Chirurgická praxe přináší řadu otázek, na které hledáme odpovědi. Většinou o nich diskutujeme mezi sebou, v kruhu spolupracovníků. Měly by však být diskutovány veřejně, na stránkách našeho časopisu nebo na naší webové stránce. Tak, jak tomu bývá u národních časopisů v zahraničí. Úvodníky z posledních let jsou v našem časopisu čas od času některým obecným otázkám chirurgie věnovány [1–6]. Málokdy je však na ně reagováno, o široké diskusi nemůže být řeči. K několika otázkám se dovolím vyjádřit. Nejde mi o historické hodnocení, ale o současný stav a o některé současné problémy naší chirurgie.

Chirurgické řemeslo, umění

Všichni, kteří prošli či nyní procházejí „učednická léta“ v chirurgii, slyší nebo uslyší: „… chirurgii se musíš vyučit, nejlépe pak na pracovišti se širokým chirurgickým záběrem, velkým terénem s častou akutní operativou. Musíš získat z chirurgie výuční list. Potom si dělej třeba i vědu a chirurgii rozvíjej…“. Je pravdou, že kdo měl štěstí na takovém pracovišti v začátcích své chirurgické kariéry působit, celý svůj chirurgický život měl z čeho čerpat. Kdo neměl štěstí ani na pracoviště, ani na učitele, po celý život trpěl. Neměl chirurgické základy zažité. Pacienti a jeho kolegové či podřízení trpěli s ním. Takový lékař nebyl a ani pravděpodobně nemohl být dobrým chirurgem. Aby však nedošlo k omylu. Na základě této předávané zkušenosti nelze udělat závěr, zda chirurgie je vědou nebo řemeslem. Pokud hodnotíme onu „řemeslnou“ složku naší činnosti, pak z hlediska dokonale zvládnuté rutiny a umění praktického cílevědomého zjednodušení. A to jak v diagnostické úvaze, tak i v technice operování. Oboje ku prospěchu pacienta. Proto necítím ponížení, když kolega či pacient hovoří o dobře rutinně („řemeslně“) odvedené práci s dobrým výsledkem či o práci nedobře odvedené. Za dobrým výsledkem je třeba vidět poctivou práci chirurga. A někdy zatraceně těžkou. A je úplně jedno, zda ji provedl chirurg na „malé venkovské“ chirurgii nebo chirurg s vědeckou hodností na pracovišti klinickém. Zvládnuté chirurgické „řemeslo“ je podmínkou dobré práce chirurga. Podmínkou, kterou lze nazvat uměním, pokud bude neustále jejím nositelem zdokonalováno a pokud je její nositel alespoň průměrně manuálně zručný a inteligentní. A také pilný. To jsou známé pravdy.

Kdo z chirurgů ustrne na zvládnuté rutině bez sebereflexe, může se stát nebezpečným pro své nemocné. A pro něho osobně to může být neštěstí.

I když takto pojatou chirurgickou praxi můžeme posuzovat za pouhou reprodukci chirurgické činnosti, může dobře sloužit pacientům. Za předpokladu, že k tomuto chápání přiřadíme i kontrolu chirurgovy činnosti, veřejný audit jeho práce a výsledků konkrétního chirurgického pracoviště. Jde o porovnání postupů a výsledků s údaji z ostatních našich a zahraničních pracovišť, s údaji ze světové odborné literatury. Pokud takto postupujeme, a tento postup je nanejvýš nutný, dostáváme se již k základním prvkům vědecké práce. Uplatnit v praxi schopnost analyzovat. Udělat si vlastní závěr a také ho před ostatními obhájit. V tomto momentě se dostáváme k chirurgii jako k velmi zajímavému oboru, který vyžaduje znalosti – alespoň ty základní – z celé řady sousedních odborných disciplín. Dostáváme se k chirurgii, která na rozdíl od některých jiných oborů, umožňuje dobré nápady prakticky realizovat a hodnotit. Nejprve v experimentu, poté v klinice.

Chirurgická věda

Při takto pojaté chirurgii můžeme hovořit o vědě, o vědeckém přístupu k oboru. Je však třeba se držet postupů vědeckého bádání. A jsme opět u řemesla. Je třeba se vědecké práci vyučit. Nebuďme na pochybách. I vědci z teoretických oborů, o kterých mluvíme jako o ryzích, „opravdových“ vědcích (a oni jsou), také prohlašují, že je nejprve nutné zvládnout řemeslo vědy jako podmínku úspěšného vědeckého bádaní. Kdo však z nás dobře zvládá základy vědecké práce a je schopen vést v chirurgii kvalitní výzkum srovnatelný s výzkumem na zahraničních klinikách? Není vinou dnešních padesátníků a šedesátníků, že měli velmi omezené možnosti potřebné znalosti získat a to v průběhu jejich chirurgického růstu v začátcích chirurgické kariéry. Problém však, až na výjimky, přetrvává dosud. Jenom málo mladých chirurgů se s podporou svých šéfů pravidelně či dlouhodobě školí v zahraničí s tím, že doma převezmou zodpovědnost za rozvoj a vedení kvalitních výzkumných chirurgických projektů. Tento vývoj, tak potřebný pro naši chirurgii, nemá patřičnou podporu. Mnohými kolegy je podceňován či hodnocen jako marginální. Jako něco zbytného navíc. A tak jsou v současné době experimentální práce na laboratorních zvířatech u nás výjimkou, výjimečnou vymožeností čtyř až pěti pracovišť. V zahraničí tomu tak není. Častou podmínkou práce na dobrém chirurgickém pracovišti je u nastupujícího chirurga provést experimentální práce. Ta umožňuje získat nejen základy vědecké práce, ale i operační techniky. A taky schopnost publikovat výsledky.

Publikace

Je právem poukazováno, že naše domácí publikace mnohdy nesplňují bazální podmínky, které jsou dodržovány v zahraničí [7, 8, 9]. Některé bohužel nesnesou srovnání s pracemi publikovanými v některých jiných domácích časopisech kolegy z jiných oborů. Je to věcí nejen autorů, ale i recenzentů [10]. A především chirurgické obce. Lze publikovat pouze to, co někdo dobře provede, dobře napíše a k publikaci pošle.

Jedním z důvodů, proč někteří naši chirurgové nepublikují, je skutečnost, že k tomu nejsou ani vedeni, ani nuceni. Pro mladého uchazeče to většinou není podmínkou získání místa na pracovišti. A někteří starší kolegové v tom nevidí nutnost. Pro rozvoj chirurga a chirurgie je však nezbytné se snažit uspět nejen na domácím fóru, ale i v zahraničních odborných časopisech. Ti, kteří mají vlastní zkušenosti, potvrdí, že to není jednoduché. Zejména s klinickými tématy. I když posuzovat kvalitu práce podle impakt faktoru (IF) časopisu není jednoznačné, a mnohými z nás odsuzované, jiný vhodnější objektivizující ukazatel v současné době není [11]. Domnívám se, že nám může v současné době stačit IF jako kvalitativní, nikoliv kvantitativní ukazatel. Jeho výše není tak důležitá, jako skutečnost, že náš příspěvek byl vůbec k publikaci v časopisu s IF přijat. Získaný IF a citační index jsou podstatnými podmínkami k obhájení doktorandské práce a k získání pedagogických hodností.

Výzkum v chirurgii

Občas lze zaslechnout – při velkém zjednodušení a příslovečném „nadšení“ –, že u nás chirurgický výzkum není a že to, co několik nadšenců provádí, celkový stav neovlivní. A těch několik článků v impaktovaných časopisech, které byly v posledních letech od nás chirurgů v zahraničí publikovány, rozhodně nemůže celkový stav ovlivnit. A že éra našich velkých chirurgů, známých v zahraničí, už bohužel skončila. Velikáni a pionýři skutečně v naší chirurgii byli [12]. Doba se však změnila. Tradiční vazby na některá zahraniční pracoviště byly po roce 1948 přerušeny, leckde se vytratila motivace. Výzkumnou prací, včetně experimentální na zvířatech, se nicméně některá naše přední chirurgická pracoviště zabývala a dosahovala srovnatelných výsledků se světem. Nejednalo se však, a ani se jednat nemohlo, o široký rozvoj výzkumu. Postupně se ztrácel přímý kontakt se světovou špičkou a jednalo se spíše o výjimky. Výzkumná práce byla někdy pouze deklarována. Svět nám unikal, výzkum u nás neobsadil náležité místo. Ani dnes, kdy jsou desítky a desítky našich chirurgů, mnohdy několikrát za rok, účastníky zahraničních kongresů, se nedá hovořit o tom, že výzkum v chirurgii u nás získal širokou základnu. Jsme pozadu s hodnocením kvality chirurgie [13] a hodnocením kvality života po chirurgickém výkonu. Prospektivní sběr dat a jejich statistické zpracování je doposud, u nás chirurgů, výjimkou.

Na pozitivní straně je však třeba konstatovat, že řada našich kolegů se snaží postupně uplatnit v zahraničních chirurgických strukturách. Některým se to daří či již podařilo. Daří se navázat rovnocenné kolegiální vztahy se zahraničními chirurgy, kteří k nám již nejezdí jako do země chirurgicky exotické. Stále častěji můžeme naše kolegy vidět v pozicích zvaných přednášejících, aktivních účastníků či moderátorů. Kvalita grantových projektů se zlepšuje.

Existence výzkumu, klinického i experimentálního, staví konkrétní obor a jejich odbornou společnost do polohy vědeckého oboru. Prezentace výsledků a dobré kontakty se zahraničními kolegy pak vedou ke zdravému sebevědomí jejich členů.

Postavení chirurgie a chirurga se změnilo

Původně neotřesitelné postavení chirurga se ve vztahu k ostatním, především neinvazivním kolegům, změnilo. Některé výkony, původně chirurgické, provádějí invazivní endoskopisté a radiologové. Sami se navíc mnohdy limitujeme úzkým pohledem na potřebné znalosti chirurga omezené pouze na provedení výkonu. Naše slabé teoretické znalosti z hraničních oborů pak vedou k neschopnosti odborné diskuse s dobře teoreticky připravenými kolegy. Doba, kdy chirurga kolegové z jiných oborů automaticky respektovali pro fyzickou a psychickou náročnost oboru a jeho pracovní vytíženost, je pryč. Není posluchače našich nářků na pracovní přetížení. Respekt je možné získat pouze našimi znalostmi a dovednostmi. A těch nemusí být vůbec málo.

Chirurgie je základním klinickým oborem. Její vývoj u nás, její postavení či vyhranění vůči ostatním oborům klinické medicíny je významně ovlivněno chápáním a jejím posuzováním námi chirurgy. Co jsme ochotni pro obor udělat a jak s ním naložíme. Abychom nezůstali jen při vědomí pozitivního estetického srovnávání s kolegy z nechirurgických oborů [14].

Cílem úvodníku není shrnutí problematiky současné chirurgické praxe, ale předložit některé poznámky k současnému našemu „chirurgickému životu“ k diskusi.

Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha

U Vojenské nemocnice 1200

160 00 Praha 6

e-mail: miroslav.ryska@uvn.cz