Mnohočetná divertikulóza tenkého a tlustého střeva. Kazuistika

Souhrn

Autoři prezentují případ nemocného s recidivující divertikulózou tenkého a tlustého střeva. Popisují strategii chirurgické terapie u tohoto nemocného a diskutuji jak etiopatogenezi divertikulární choroby, tak právě možnosti a rozsah chirurgické léčby.

Klíčová slova:
mnohočetná divertikulóza – symptomy – terapie

_ÚVOD

Divertikl, tedy výchlipka stěny trávicího traktu se může vyskytovat téměř na kterékoliv části gastrointestinálního traktu (GIT), tj. od jícnu až po esovitou kličku. Jsou místa, kde se vyskytuji častěji (tlusté střevo, jícen, duodenum) a místa, kde se vyskytuji velmi zřídka (žaludek, jejunum, ileum) [1]. Divertikly rozdělujeme na pravé a nepravé. Pravý divertikl obsahující všechny vrstvy stěny GIT je méně častější (např. parabronchiální divertikl jícnu, vrozené pravé divertikly tračníku), mnohem častěji se jedná o tzv. nepravé divertikly, tedy prolaps sliznice mezi svalovými vlákny (epinefrický divertikl jícnu, divertikly duodena, tračníku). Mnohočetný výskyt divertiklů označujeme jako divertikulózu. Nejčastěji se vyskytuje na tlustém střevě u starších nemocných (zejména levý tračník), dále se může vyskytnout i na duodenu a vzácněji v oblasti jejuna a ilea. V naší práci prezentujeme případ nemocného s mnohočetnou recidivující divertikulózou duodena, jejuna a tračníku, u kterého jsme museli provést v důsledku nárůstu velikosti i počtu divertiklů opakované laparotomie s resekcí postižených úseků střeva.

_KAZUISTIKA

Muž, 67 let, hypertonik, kardiak s ischemickou chorobou srdeční, hepatopat s chronickou hepatitidou B byl před 2 lety vyšetřován pro asi rok trvající bolesti v nadbřišku a pocity plnosti. Podle provedené RTG pasáže GIT byly diagnostikovány rozsáhlé divertikly duodena (v oblasti D2 a D3) a nevelké divertikly jejuna. S touto diagnózou byl nemocný přijat na naši kliniku k plánované operaci. Po provedení střední laparotomie bylo nalezeno několik malých (cca 1 cm) nepravých divertiklů na mezenterální straně jejuna se širokou stopkou. Po provedení Kocherova manévru byly nalezeny 2 rozsáhlé nepravé divertikly duodena. První velikosti cca 4x3 cm v oblasti D2 blízko Vaterské papily, druhý, objemnější divertikl v oblasti Treitzova vazu velikosti cca 7x3 cm. Oba divertikly byly resekovány staplerem a přešity seromuskulárními stehy. Vzhledem k jasné příčině obtíží způsobených divertikly duodena byly nevelké divertikly na jejunu ponechány, stejně tak několik drobných divertiklů na sigmatu. Pooperační průběh byl zcela bez potíží, nemocný propuštěn 11. pooperační den, 2 měsíce po operaci byla provedena kontrolní ezofagogastroduodenoskopie s normálním nálezem, subjektivně je nemocný rovněž zcela bez potíží. 16 měsíců po první operaci se nemocný dostavil s několik týdnů trvající anamnézou poruch vyprazdňování s opakovanou enteroragií, podle provedené kolonoskopie byly diagnostikovány tč. klidné mnohočetné divertikly v colon sigmoideum (Obr. 1 – operační nález). Nemocný byl opět plánovaně operován. Břišní dutina byla i přes předchozí výkony zcela bez adhezí. Provedli jsme resekci sigmatu a primární anastomózu, při exploraci jsme nalezli duodenum zcela bez přítomnosti divertiklů, na jejunu byl stacionární nález několika nevelkých divertiklů se širokou stopkou. I nyní byl zcela klidný pooperační průběh, nemocný byl 9. pooperační den propuštěn do domácího léčení. Nemocný byl nadále dispenzarizován v naší poradně pro onemocnění trávicího traktu. Po 8 měsících, kdy byl zcela bez obtíží, se objevily opět nespecifické potíže, poruchy trávení, nadýmání. Podle provedených zobrazovacích vyšetření došlo k opětovnému výraznému nárůstu počtu a velikosti divertiklů v oblasti jejuna. Byla tedy indikována opět relaparotomie, při níž jsme resekovali pro objemné (až 3 cm v průměru) divertikly 40 cm jejuna (Obr. 2). Jak na duodenu, tak na tračníku byl normální nález, bez recidivy divertikulózy v těchto oblastech. Opět břišní dutina byla bez adhezí, tak jako při předchozích laparotomiích. Nemocného pooperační stav byl bez komplikací a 7. pooperační den byl propuštěn do domácí péče. Nyní je nemocný 12 měsíců po poslední operaci, zcela bez potíží, bez poruch trávení či vyprazdňování, bez známek malabsorbce. Je nadále dispenzarizován v naší poradně.

_DISKUSE

Divertikulóza gastrointestinálního traktu je choroba vyskytující se nejčastěji v západních, průmyslových zemích, některé úseky trávicího traktu postihuje relativně často (levý tračník, duodenum), jiné zřídka (jejunum, ileum). Rektum není nikdy postiženo. Podle některých autorů se až u 60 % nemocných ve vyspělých zemích vyvine divertikl tračníku [2]. V mladším věku (pod 40 let) je výskyt divertiklů vzácný, je zde však vyšší pravděpodobnost vzniku komplikací této choroby [2, 3]. Příčina získaných tj. nepravých divertiklů není stále zcela jasná, jedná se o prolaps sliznice mezi svalovými vlákny a zeslabenou adventicií. Nejčastěji se jako příčina označuje zvýšený intraluminální tlak způsobený např. hypertonií střevní svaloviny nebo chronickou obstipací. Důvodem hypertonie svaloviny může být dlouhodobé pojídání potravy zbavené nestravitelných zbytků. To je zřejmě důvod, proč se tato choroba vyskytuje častěji v zemích s vyšší životní úrovní. Stolice Evropana váží v průměru 100–150 g/24 hod., u Afričana až 250g/24 hod. [4]. Symptomatologie divertikulózy závisí na lokalizaci, vyskytují-li se divertikly v orální části traktu (žaludek, duodenum, jejunum), jedná se nejčastěji o pocity plnosti, nadýmání, bolesti. U juxtapapilárních duodenálních divertiklů může vzniknout akutní pankreatitida. Zvláštní problematikou je Meckelův divertikl (zbytek omfaloenterické dučeje u 2 % lidí [4]), kde se může vyskytovat ektopická žaludeční sliznice, v niž může vzniknout i peptický vřed. U divertikulózy sigmatu dochází velmi často ke krvácení, někdy masivnímu. Divertikly v každé lokalizaci mohou podlehnout zánětu, jedná se poté o akutní divertikulitidu, jež probíhá pod obrazem náhlé příhody břišní. Nejčastěji se jedná o akutní divertikulitidu sigmatu, s možností vzniku perforace a peridivertikulárního abscesu, eventuálně vzniku píštělí do okolních orgánů. Divertikly na tenkém střevě mohou být jak na mezenteriální straně, tak zvané Graserské divertikly, tak na antimezenteriální straně [5]. Příčinou Graserských divertiklů může být prolaps sliznice v místě vstupu větších cév, antimezenteriální divertikly bývají častěji pravé. Obecně se v etiopatogenezi divertiklů podezřívá rovněž defekt tvorby pojivové tkáně, což by mohlo souviset s faktem, že nemocný v námi prezentované kazuistice neměl prakticky žádné pooperační adheze (ani po opakovaných operacích). Stále však není etiologie divertikulózy zcela jasná, až na výjimky, jako je Meckelův divertikl.

Velmi zřídka se setkáme s tak rozsáhlou získanou divertikulózou v rozsahu tenkého i tlustého střeva jako v našem případě. Jednalo se zde o postižení duodena, jejuna a sigmatu. Algoritmus řešení komplikované divertikulózy (ať již krvácením či zánětem) je velmi dobře vypracován a není o něm většinou sporu [6], problém nastává u symptomatické mnohočetné divertikulózy různých části GIT. Nabízí se k diskusi rozsah provedeného výkonu, měly by se v jedné době resekovat pravděpodobně asymptomatické malé divertikly na jejunu při resekci velikých duodenálních divertiklů? Nebo dokonce řešit v jedné době i divertikly sigmatu? Podle našeho názoru je nevhodné provádět rozsáhlé resekční výkony na více etážích gastrointestinálního traktu. Možné pooperační komplikace se u takto rozsáhlých výkonů sčítají. Domníváme se, že u takto vzácných případů mnohočetné získané divertikulózy je vhodnější resekce symptomatických divertiklů a pečlivá dispenzarizace nemocného. Velmi důležité je samozřejmě poučení pacienta s divertikulózou o režimových a dietních opatřeních.

MUDr. J. Moláček, Ph.D.

Chirurgická klinika Fakultní nemocnice v Plzni

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň