Transplantace orgánů z pohledu lékařské posudkové služby

Souhrn

Transplantace orgánů je léčebnou metodou, která z lékařského hlediska nahrazuje funkci orgánu při jeho nezvratném selhání a tím umožňuje záchranu života a zlepšení kvality života. Obecné znalosti předmětné problematiky a úplné a objektivní zjištění zdravotního stavu posuzované osoby pak posudkovému lékaři umožní posoudit funkční důsledky zdravotního postižení ve vztahu ke všem sociálním systémům a dávkám podmíněným dlouhodobě nepříznivým zdravotním stavem, funkční postižení, možná rizika a komplikace a stanovit správně termíny kontrolních lékařských prohlídek.

Klíčová slova:
transplantace – transplantace orgánu – imunosuprese – dárce orgánů – příjemce orgánů

Transplantace orgánů

Podmínky a pravidla transplantací v České republice v současně době stanoví transplantační zákon č. 285/2002 Sb., který upravuje podmínky darování, odběrů a transplantací tkání a orgánů lidského původu prováděných výhradně za účelem poskytování léčebné péče a ustanovení § 26 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů.

Pro provádění transplantací je nezbytná činnost Koordinačního střediska transplantací, které koordinuje činnost odběrových a transplantačních týmů, provádí výběr nejvhodnějších příjemců pro odebrané orgány, vede Národní registr osob čekajících na transplantaci orgánů (tzv. čekací listina), Národní registr dárců orgánů a Národní registr provedených transplantací, zajišťuje a koordinuje mezinárodní spolupráci při provádění výměny orgánů určených k transplantaci. V České republice nyní pracuje sedm transplantačních center orgánů s různým zaměřením. Dále samostatně fungují transplantační centra pro provádění transplantací krvetvorných buněk.

Základním předpokladem pro provádění transplantací je dostatek orgánů a předpokladem úspěchu transplantace je dosažení co největší tkáňové podobnosti dárce/příjemce a potlačení imunitní reakce příjemce. Dalším kritériem je přiměřenost velikosti transplantovaného orgánu. Co lze nyní transplantovat? Ledvinu, srdce, plíce, játra, pankreas (izolovanou slinivku břišní nebo Langerhansovy ostrůvky nebo slinivku břišní a ledvinu současně), ale i kostní dřeň, kmenové buňky. Dále lze přenášet z léčebných důvodů i kůži, rohovku, chrupavky. Na chirurgický výkon – odběr orgánu dárci navazuje jeho transplantace příjemci (dvěma různými operačními týmy) a posléze specializovaná pooperační péče o příjemce, rekonvalescence, rehabilitace a návrat do života. Po transplantaci musí být užívány speciální léky (imunosupresiva), které zabraňují odmítnutí (rejekci) transplantovaného orgánu. Tyto léky se užívají po celou dobu funkce transplantovaného orgánu. Léčba imunosupresivy může mít vedlejší účinky, neboť oslabuje imunitní systém a tím zvyšuje riziko infekcí. Může také dojít ke zvýšení hladiny krevního cukru, cholesterolu, hmotnosti, neurologickým poruchám, nespavosti, negativnímu ovlivnění funkce ledvin, zvýšení krevního tlaku aj. Všechny imunosupresivní léky mohou mírně zvyšovat riziko tvorby nádorů. Nejzranitelnější je období do měsíce po transplantaci, poté do tří měsíců po transplantaci, neboť odhojovací reakce bývají nejčastější právě v časném pooperačním období, ale mohou se vyskytnout i později (chronická rejekce). Hlavním cílem dlouhodobých léčebných přístupů je monitorování funkce transplantovaného orgánu, snižování výskytu komplikací, včasná diagnostika a léčení hlavních komorbidit, stejně jako případná psychologická podpora. Pro život s transplantovaným orgánem je nezbytné dodržovaní předepsané medikace. Dále je důležitá příslušná dieta nebo racionální strava, vynechání konzumace alkoholu a kouření, prevence rizika infekcí, přiměřená tělesná aktivita, omezení či vyloučení stresu a ochrana před infekcí. Opatrnosti je třeba ve vztahu k chování zvířat a práci s hlínou z důvodu zvýšeného rizika infekce. Zvláštní opatření platí pro očkování, kdy je nutno nepodávat žádnou živou ani oslabenou vakcínu. Většina osob po transplantaci se může vrátit do normálního života, zlepšuje se i kvalita jejich života. Pokud přetrvává dobrá funkce štěpu, mohou i pracovat, děti pokračovat ve školní docházce nebo v přípravě pro pracovní uplatnění, vést rodinný život (mnohým ženám se po transplantaci ledviny nebo srdce narodily zdravé děti), věnovat se volnočasovým aktivitám nebo sportu (nekontaktním nebo s minimálním rizikem úrazu transplantovaného orgánu).

Data o transplantacích orgánů v ČR

V České republice je v poslední době každoročně nově transplantováno 500–600 orgánů a cca 5 tisíc osob žije s transplantovaným orgánem. Provádění transplantací orgánů je závislé na dostatečném počtu dárců. Transplantací od živého dárce, zejména transplantací ledvin, je u nás v posledních letech asi 10 % z celkového počtu provedených transplantací ledvin. Počty kadaverózních dárců jsou v posledních letech konstatní – každoročně jde asi o 200 zemřelých dárců orgánů z důvodu krvácení do mozku, hypoxie mozku, úrazu nebo tumoru mozku; z toho jsou cca 2/3 muži.

Náklady na transplantační léčbu

K nákladům na transplantační léčbu lze uvést, že podle údajů ministerstva zdravotnictví a Vše­­ob­ecné zdravotní pojišťovny v minulém roce průměrné náklady na transplantovaného pacienta činily asi 450 tisíc korun. V podrobnějším členění pak náklady na jednoho pacienta při transplantaci ledviny byly cca 165 tisíc, při transplantaci pankreatu a ledviny cca 473 tisíc, při transplantaci jater cca 501 tisíc, při transplantaci srdce u primo­operace cca 707 tisíc a při reoperaci cca 2,77 mil. korun. Přitom pro srovnání je třeba uvést, že průměrné roční celkové náklady na jednoho pacienta v dialyzační léčbě (hemodialýza) dosahovaly cca 673 tisíc korun.

Transplantace ledviny

Transplantace ledviny je léčebná metoda určená pro nemocné s ledvinným selháním. V některých případech, zejména pokud ledviny selhaly v důsledku cukrovky, se kombinovanou transplantací nahradí nejen funkce ledviny, ale i slinivky břišní. Na dříve provedenou transplantaci ledviny může navazovat transplantace slinivky břišní nebo Langerhansových ostrůvků. Nejčastěji pochází transplantovaná ledvina od osoby, která právě zemřela (kadaverózní transplantace). Transplantace ledviny by měla být provedena co nejdříve, nejdéle však do 24 hodin po odběru. Protože jsou ledviny párovým orgánem, může ledvinu darovat i žijící dárce (jde zpravidla o příbuzenskou transplantaci). Transplantace ledviny od živého dárce je výhodnější, zejména pokud je provedena preemptivně (tj. bez předchozí dialýzy). V této souvislosti je nutno dodat, že v ČR existuje program následné péče o živé dárce v transplantačním centru s cílem zajistit dlouhodobou ochranu jejich zdraví. Transplantovaná ledvina se umísťuje do malé pánve – dolní části břicha a vlastní nefunkční ledviny se zpravidla ponechávají na místě. Podle statistických údajů po roce po transplantaci je funkčních cca 95 % transplantovaných ledvin. Transplantovaná ledvina funguje zpravidla 10 let, ale může fungovat i 20 let, to závisí zejména na komplikacích. Pokud transplantovaná ledvina ztratí funkci, pacient se vrací do dialyzačního programu a může být znovu zařazen na čekací listinu a znovu transplantován. Nyní je v ČR čekací doba na transplantaci ledviny v průměru 1–2 roky, na čekací listině je zapsáno cca 700 osob.

Transplantace srdce

V České republice byla první transplantace srdce provedena v roce 1984. Do letošního roku bylo u nás ve dvou transplantačních centrech provedeno více než 1000 transplantací srdce. Transplantace srdce se provádí u nemocných se selháním srdce, ke kterému dochází nejčastěji (cca v 90 %) v důsledku ischemické choroby srdeční nebo dilatační kardiomyopatie. Transplantované srdce se umísťuje na místo po srdci postiženém (a odstraněném), a to co nejdříve po odběru od zemřelého dárce (bez oběhu může být srdce nejdéle 4–5 hodin). Operace probíhá s využitím mimotělního oběhu. Funkce transplantovaného srdce se sleduje pomocí biopsie, s postupným poklesem četnosti biopsií od transplantace, a dalších funkčních a laboratorních vyšetření. První rok po transplantaci srdce přežívá cca 85 % pacientů. Odhojovací reakce bývají nejčastější v časném pooperačním období, ale mohou se vyskytnout kdykoliv po operaci. Chronická rejekce (onemocnění cév štěpu) se vyskytuje za pět let po transplantaci v různém rozsahu a intenzitě až u 50 % transplantovaných. Čím dříve je případná rejekce zjištěna, tím lepší jsou vyhlídky na její zvládnutí vysokými dávkami kortikosteroidů nebo jiným, silnějším imunosupresivem. Adaptace na život s transplantovaným srdcem trvá řadu měsíců a vyžaduje dodržování určitých režimových opatření.

Transplantace plic

První transplantace plic v České republice se uskutečnila v roce 1997. Do současnosti bylo v ČR provedeno více jak 100 transplantací plic. Na čekací listině na transplantaci je nyní cca 40 osob. Transplantace plic se provádí u nemocných s dlouhodobou dechovou nedostatečností v konečném stadiu některých plicních nemocí, zejména s chronickou obstrukční plicní nemocí a idiopatickou plicní fibrózou. Postižení plic má vliv na to, zda bude provedena náhrada jedné plíce nebo náhrada obou plic. Jednostranná transplantace plíce je vhodná spíše pro starší pacienty s jinými komorbiditami. U dětí lze v některých případech provést náhradu plíce jedním plicním lalokem od živého dárce (takový výkon se v ČR zatím neprovádí). Operačním výkonem se z těla příjemce odstraní jedna nebo obě postižené plíce a nahradí plící/plícemi/plicním lalokem od dárce. Období tzv. studené ischémie (od vyjmutí z těla dárce do přenesení do těla příjemce) musí být co nejkratší, maximálně 6 hodin. První rok po transplantaci přežívá 75–80 % transplantovaných, pětileté přežívání je u 50 %. Komplikace mohou být v důsledku vlastní operace, poruchy funkce transplantované plíce i v důsledku vedlejších účinků léků a léčby. Transplantace plic vede především ke zlepšení kvality života. I při dobrém výsledku operace a dobré funkci štěpu přetrvává značné omezení ve vztahu k možnosti fyzické zátěže.

Transplantace slinivky břišní (pankreatu)

Transplantace pankreatu je komplexní léčebná metoda pro nemocné, zejména s cukrovkou (diabetes mellitus). Transplantací pankreatu se tak nahrazuje chybějící produkce inzulinu. Při léčbě diabetu lze provést různé druhy transplantací: transplantaci ledviny, kombinovanou transplantaci ledviny a pankreatu (nejčastější), izolovanou transplantaci pankreatu nebo transplantaci Langerhasových ostrůvků (tj. drobných částí tkáně pankreatu s tzv. B buňkami, které produkují inzulin). Transplantace pankreatu se provádí u nemocných s diabetes mellitus I. typu, kteří již dříve prodělali úspěšnou transplantaci ledviny nebo u těch, co nemají rozvinutou nedostatečnost ledvin. Pankreas od zemřelého dárce se umísťuje do pravé kyčelní jámy (dolní části břicha) a trávicí enzymy, které produkuje, musí být odváděny do střeva nebo do močového měchýře příjemce. K transplantaci Langerhansových ostrůvků jsou využity dva až tři pankreaty, z nichž se speciálními postupy izolují a připravují citované ostrůvky; k jejich implantaci není třeba chirurgické operace. Do těla příjemce se zavádějí vpichem jehly přes stěnu břišní do hlavní žíly, vedoucí do jater. Transplantace zlepšuje nejen stav vlastního onemocnění, ale i kvalitu života.

Transplantace jater

První transplantace jater se uskutečnila v České republice v roce 1995. Do současnosti bylo v ČR provedeno cca 900 transplantací jater, převážně dospělým, ale i dětem. Transplantace jater se provádí u nemoc­­ných s pokročilým jaterním selháváním a těžkými metabolickými vadami, vázanými na játra nebo u těžkých vad a postižení žlučovodů. Výsledky transplantací jater jsou v ČR dobré; rok po operaci přežívá cca 90 % transplantovaných; pět let cca 78 % a deset let cca 70 % osob. Z těla příjemce jsou odstraněna poškozená játra a na jejich místo vložena játra transplantovaná. Játra (jaterní štěp) se umísťují na místo původních jater. Transplantovat lze celý orgán, zmenšený orgán, rozdělený orgán od zemřelého dárce nebo část jater/segment jater od živého dárce. Dětem se transplantuje část jater dospělého dárce, jejichž velikost je zmenšena v závislosti na hmotnosti dítěte jako příjemce (tzv. redukovaný štěp). Přežití zmenšeného orgánu od zemřelého dárce je kratší oproti orgánu od živého dárce. Po zavedení techniky splitu in situ (rozdělení jater v těle dárce s bijícím srdcem) došlo ke zlepšení výsledků. Komplikace mohou být jak v důsledku vlastní operace, rejekce, poruchy funkce transplantovaného štěpu, cévních, biliárních nebo infekčních komplikací, tak v pozdější době i v důsledku vedlejších účinků léků při chronické imunosupresivní léčbě. Asi u 10–20 % transplantovaných může vzniknout cukrovka. Transplantace jater vede ke zlepšení kvality života; je možný návrat do běžného života, dítě se může zapojit do běžných aktivit jako jeho vrstevníci – opatrnost je potřebná ve výběru rekreačních a sportovních aktivit. Život s transplantovanými játry vyžaduje trvalé dodržování určitého režimu a režimových opatření (zejména dieta, imunosupresivní léčba, přiměřená zátěž).

Transplantace tenkého střeva

Transplantace tenkého střeva se používá k léčbě u nemocných, u kterých došlo k vlastní anatomické ztrátě tenkého střeva nebo u nemocí, kde je sice střevo zachováno, ale je těžce porušena jeho trávicí funkce nebo jeho motilita (tzv. Crohnova nemoc, úrazy dutiny břišní, nekrotizující enterokolitida, embolizace nebo trombózy mezenteriální, atrezie). Doba studené ischémie by neměla překročit 6 hodin. Transplantace představuje náročný chirurgický výkon, velký imunologický problém (střevo je orgán s  největším množstvím imunitních buněk), vyžaduje dlouhou rekonvalescenci a spolupráci nemocného, s nutností péče o stomii, která může být zanořena po stabilizaci stavu, bez známek rejekce. Po transplantaci tenkého střeva se transplantovaným osobám zlepšuje kvalita života, stravování a vyměšování, je možný přechod na normální stravu (s omezením nestravitelné vlákniny, bakterií a koření, vyloučení nedostatečně tepelně zpracovaného masa) a přiměřená fyzická aktivita.

Transplantace ve vztahu k systémům sociálního zabezpečení

Vzhledem k tomu, že transplantaci orgánu předchází různě dlouhé období selhávání některého z postižených orgánů (ledvin, jater, plic, srdce, slinivky břišní), má uvedený okruh osob již před provedením transplantace orgánu různě dlouhou dobu přiznány dávky z různých systémů sociálního zabezpečení. Jde zejména o invalidní důchod, mimořádné výhody pro těžce zdravotně postižené občany, příspěvek na péči, sociální příplatek nebo rodičovský příspěvek, příspěvek na dietní stravování. Tyto dávky jsou poskytovány i po provedení transplantace, a to do stabilizace zdravotního stavu (zpravidla 1–2 roky) nebo v případech, kdy dochází k projevům rejekce, k zhoršování funkce transplantovaného orgánu, nebo je přítomna jiná závažná komorbidita a funkčně závažná omezení v oblasti pracovní schopnosti, sociálního začlenění nebo kvality života v různé míře přetrvávají. Po stabilizaci zdravotního stavu po transplantaci, pokud nálezy transplantačního centra svědčí o dobré funkci transplantovaného orgánu a celkově dobrém zdravotním stavu, jsou při kontrolní lékařské prohlídce (pro účely dalšího poskytování některé z dávek z různých systémů sociálního zabezpečení) učiněny nové posudkové závěry, na jejichž podkladě může dojít ke snížení stupně invalidity, ke snížení či oduznání stupně mimořádných výhod, snížení stupně zdravotního postižení (v systému státní sociální podpory), snížení nebo zániku závislosti, oduznání statusu osoby zdravotně znevýhodněné. Uvedený postup sleduje dynamiku vývoje zdravotního stavu, pracovní schopnosti a kvality života. Pokud moderní a náročná léčba (za podpory sociální situace různými dávkami z oblasti sociálního zabezpečené) zásadním způsobem zlepšila zdravotní stav jedince, zlepšila se tím i kvalita jeho života a soběstačnost včetně sociálního začlenění a pracovního uplatnění. V takové situaci se pak v souladu s principy solidarity míra sociální podpory/pomoci snižuje či zaniká.

Přesná data o poskytování dávek sociálního zabezpečení osobám s transplantovaným orgánem nejsou dostupná. Při vstupu do systému lékařské posudkové služby sociálního zabezpečení a posouzení zdravotního stavu ve věcech sociálního zabezpečení se pro účely statistického zjišťování zdravotního stavu/zdravotních příčin uvádí statistická značka (podle MKN – 10. revize) označující základní příčinu selhávání orgánu, která je uváděna i při následných kontrolních lékařských prohlídkách, a to i v situaci, kdy byla již provedena transplantace. Do budoucna se jeví proto jako vhodné dosavadní praxi změnit, a využívat statistické značky podle MKN 10. revize Z 94 – pacient s transplantovaným orgánem. Teprve poté bude možno zjistit i rozsah podpory z různých systémů sociálního zabezpečení poskytovaný osobám s transplantovaným orgánem.  

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Alena Zvoníková

Společnost posudkového lékařství ČLS JEP

Ruská 85

100 05 Praha 10

e-mail: posudkove@ipvz.cz