42. dni posudkového lekárstva a slovensko-český „okrúhlý stôl“ posudkového lekárstva

Ve dnech 8.–10. září 2010 proběhla v krásném prostředí lázní Bojnice tradiční posudková akce, pracovní, ale i společenské setkání slovenských posudkových lékařů. Zatímco obsah, forma i účast ze strany slovenských kolegů byly, opět jako vždy, na vysoké úrovni, novinkou byl tentokrát poměrně velký počet účastníků z České republiky. Početná účast byla způsobena předcházejícím jednáním na úrovni ministrů práce a sociálních věcí, kteří se dohodli na užší spolupráci, kromě jiného i formou společných česko-slovenských posudkových dní. MPSV tak vyslalo čtyřčlennou a ČSSZ dokonce sedmičlennou delegaci a čtvrteční odpolední blok pracovního jednání byl celý vyhrazen pro sdělení českých zástupců.

Vlastnímu odbornému a společenskému programu předcházel pracovní kulatý stůl, věnovaný aktuálním problémům našeho oboru a možnostem další spolupráce mezi jednotlivými stranami. Účast byla skutečně reprezentativní, na slovenské straně se za Ministerstvo práce, sociálních věcí a rodiny SR zúčastnili Mgr. Peter Bódy a MUDr. Jozefína Dudášková, za Slovenskou zdravotnickou univerzitu MUDr. Milica Suchánková, CSc., vedoucí katedry posudkového lékařství, a dále celý výbor Slovenské spoločnosti posudkového lekárstva v čele s jeho prezidentkou MUDr. Veronikou Majtánovou a MUDr. Michalem Hudákem, MPH, hlavním odborníkem posudkového lékařství při MZ SR. V čele delegace MPSV byl ředitel odboru posudkové služby MPSV MUDr. Bc. Rostislav Čevela, delegaci ČSSZ vedla vrchní ředitelka úseku lékařské posudkové služby MUDr. Jiřina Ramianová.

Témata navržená k projednání se týkala vzdělávání posudkových lékařů v České a Slovenské republice (postgraduální a kontinuální medicínské vzdělávání), kvality výkonu lékařské posudkové činnosti a zatížení posudkových lékařů v obou republikách, spolupráce v oblasti lékařské posudkové služby a možností mezirezortní spolupráce včetně vize prvních společných česko-slovenských „Dní posudkového lékařství“ v roce 2011. O aktuálnosti zvolených témat svědčila nejen bohatá diskuse, ale i prostý fakt, že ve vymezeném čase se nepodařilo ani zčásti náplň vyčerpat a další jednání probíhala neformálně na různých úrovních během celé akce.

Vlastní jednání začalo slavnostním zahájením v Kulturním centru Bojnice představiteli města i regionu, přítomné pozdravil primátor města Bojnice František Tám, ředitel pobočky Sociální pojišťovny v Prievidzi MVDr. Norbert Turanovič a ředitel Úřadu práce, sociálních věcí a rodiny v Prievidzi Ing. JUDr. Jozef Stopka. Kulturní program představovalo vystoupení harmonikového souboru místní lidové školy umění a na závěr dne prohlídka Bojnického zámku. Ten je povědomý Čechům všech generací, protože se zde filmovala známá česká pohádka Šíleně smutná princezna.

Odborný program začal ve čtvrtek 9. září sdělením o výbuchu ve Vojenském opravárenském podniku v dubnu 2007, které měl MUDr. Svitok ze Záchranné lékařské služby. Referoval nejen o rozsahu poškození, ale zejména o negativních zkušenostech, které událost přinesla a které je možno zevšeobecnit. Ukázalo se, že masivním užitím mobilů došlo ke kolapsu jejich sítě a dalo se spolehnout pouze na pevné linky nebo vysílačky. Jako největší potíž se ukázal nesprávně odhadnutý počet zraněných, který vedl svým nadhodnocením k obtížím z přebytku personálu. Z původně hlášené stovky raněných se jako reálné ukázalo celkem 22 poraněných, následující den ovšem bylo ošetřeno 78 záchranářů pro známky (většinou lehké) intoxikace.

S koreferátem k tomuto tématu vystoupil MUDr. Belanský, náměstek ředitele pro LPP NsP Prievidza se sdělením o aktivaci traumatologického plánu této nemocnice. Hovořil jak o praktickém chodu oddělení urgentní medicíny a jeho vazbě na centrální příjmovou ambulanci, která umožňuje obejít primární zdravotnickou síť, tak i o právních aspektech aktivace traumatologického plánu. Upozornil i na možné administrativní nedostatky a úskalí, vzhledem k tomu, že ze strany samosprávy nebyla vyhlášena mimořádná situace, nebylo možno proplácet zdravotníkům přesčasovou práci, když ze strany zdravotní pojišťovny nebyl problém s úhradou zdravotní péče.

Traumatologický blok, zařazený kromě jiného proto, že slovenští posudkoví lékaři posuzují i v rámci úrazového pojištění, zakončilo sdělení MUDr. Cigaňáka z úrazového oddělení Nemocnice Bojnice o úrazech horní končetiny. Při léčbě je třeba klást důraz na zachování funkce ruky, což má i význam posudkový. Upozornil na v praxi často nesprávně používané označení os naviculare (která je na noze) pro os scafoideum. V diferenciální diagnostice potíží zmínil i syndrom karpálního tunelu a význam EMG vyšetření. Z posudkového hlediska je důležité, že ligamentum carpi transversum po přetětí doroste za půl roku. Dále upozornil na některé diskrepance v hodnocení podle zákona č. 437/2004 Zb., o náhradě za bolest a o náhradě za ztížení společenského uplatnění, to vyvolalo větší diskusi svědčící o tom, že úrazové pojištění je věcí v posuzování velice citlivou. Informace o posuzování pro účely úrazového pojištění by mohly být v obecnější rovině přínosné i pro naše posudkové lékaře, pokud se přiblíží uvažovaný přechod tohoto pojištění pod ČSSZ.

Na závěr prvního bloku přednesl své sdělení „Poškození páteře jako choroba z povolání“ doc. MUDr. Igor Bátora, PhD. Při úvaze o zařazení zatím jen bederního úseku páteře vycházeli slovenští kolegové z dlouholetých německých zkušeností. Postižení páteře je multifaktoriální, v etiologii jsou rozhodující psychosociální faktory, hrají větší roli než organické příčiny. Při stanovení diagnózy je třeba zachovávat posloupnost vyšetřovacího algoritmu: nativní RTG – CT – MRI, když výrazné změny musí být přítomné pouze na bederním úseku. Na krčním a hrudním úseku se připouští pouze chondróza projevující se snížením meziobratlové štěrbiny. V klinickém obraze je třeba zohlednit, že ve věku nad 50 let mají potíže prakticky všichni obyvatelé. Za období let 2004–2009 bylo přiznáno celkem 10 případů choroby z povolání, z toho 9 pro změny v bederní krajině a jeden – jako výjimka – u automechanika pracujícího prakticky pouze v montážní jámě, v oblasti krční páteře.

Druhá část dopoledního programu byla věnována traumatologii z pohledu psychiatra. Otevřel ji MUDr. Smetánka z Centra duševního zdraví Bánovce nad Bebravou sdělením „Posttraumatická stresová porucha (dále PTSD) – teorie“. Kromě jiného uvedl, že definitivní diagnózu a další vývoj lze stanovit až po šesti měsících od traumatické události. Pacientovi může porucha z dlouhodobého hlediska i vyhovovat, protože z ní může mít sekundární zisky. V klinickém obraze může být i amnézie na vlastní stresor, pro posudkovou praxi je důležité, že pouze malá část pacientů chronifikuje a často přechází do další nozologické jednotky – přetrvávající změny osobnosti.

Na sdělení navázal PhDr. Vaňko ze stejného pracoviště psychodiagnostikou PTSD. Při vyšetření se užívají projektivní metody, klasikou stále zůstává Rorschachův test, jako doplňkové jsou metody dotazníkové. Ty lze sice zkreslit ve prospěch pacienta, cenné je však jejich srovnání s projektivními metodami. Při hodnocení dg. F62 – přetrvávající změny osobnosti – je ideální, když je posuzuje v čase stejný psychiatr a psycholog.

PhDr. Šamková, ambulance psychoterapie Trenčín, ve svém sdělení na téma „PTSD – psychoterapeutická léčba“ uvedla, že tato diagnóza se ve větší míře objevila po válce ve Vietnamu, až v polovině případů jde o reakci na znásilnění, dále na ostatní násilné činy, dopravní nehody nebo přírodní katastrofy. Klasická psychoterapie je v léčbě nedostatečná, musí být cílená na PTSD, důležitá jsou i vhodně volená psychofarmaka. U border line poruchy osobnosti (hraniční osobnost) je až v 80 % případů nacházeno trauma v dětství. Léčba představuje zátěž i pro psychoterapeuta, je nutno vytvořit kvalitní terapeutický vztah. Přednášející rozdělila úrazy na trauma typu 1, kdy jde o náhodný úraz, postihující adekvátně fungujícího dospělého a kdy lze předpokládat samoúzdravu až u ³/4 případů a dále úraz typu 2, kdy jsou úrazy v dětství, často opakované a vážné. Z nich rezultuje komplexní PTSD, kde ke spontánní úzdravě nedochází. Flash back se vysvětluje jako disociace – není zde a teď, ale je v úrazu.

Celý blok zakončil MUDr. Droba z Centra duševního zdraví Bánovce sdělením o PTSD z forenzně psychiatrického pohledu.

Odpolední jednání zahájila MUDr. G. Klimentová, CSc., primářka kliniky pracovního lékařství a toxikologie Univerzitní nemocnice Martin, přednáškou na téma problematika posuzování profesionálních plicních onemocnění v pracovním lékařství. V úvodu konstatovala, že došlo k výraznému poklesu hlášených chorob z povolání, důvodů je několik – nastal výrazný útlum slovenských rudných dolů, bylo zavřeno 22 z celkových 24 pracovišť, těžba uhlí poklesla na polovinu a zlepšila se péče o zaměstnance. V současnosti je 88 300 pracovníků v riziku hluku a 23 091 v riziku prachu.

Plicní choroby představují 9,3 % všech hlášených chorob z povolání, nejvíce tvoří choroby z přetížení.

Na sdělení navázal doc. MUDr. O. Osina, PhD., ze stejného pracoviště přednáškou na téma klinické aspekty přiznávání onemocnění z dlouhodobé nadměrné a jednostranné zátěže končetin a dále o nemocech z vibrací. Ty jsou na prvních dvou místech všech přiznaných nemocí z povolání, z hlediska časového se první příznaky při poškození z vibrací objevují po expozici v délce minimálně 2000 hodin, v průměru potom za 8 000 hodin, což trvá asi 10–15 let. V klinickém obraze se rozlišuje vazodyskinéza, kdy chladová zkouška je negativní a vlastní vazoneuróza s pozitivním chladovým testem.

Dlouhodobost má při posouzení širokou variační šíři s rozmezím od 2 do 30 let, nadměrnost je definována vyhláškou MZ SR č. 542/2007 Zb., jednostrannost potom jako výkon práce více než polovinu pracovního času. Při diagnostice epikondylitid je scintigrafické vyšetření na Slovensku málo dostupné, další praktický problém spočívá v tom, že MRI vyšetření u impingement syndromu může indikovat jen ortoped, nikoliv pracoviště nemocí z povolání.

Druhý odpolední blok byl vyhrazen pro sdělení českých účastníků, přednášky MUDr. Váňové a MUDr. Zvoníkové jsou otištěny samostatně (Reviz. posud. Lék., 2010, č. 3, s. 93–96; č. 4., s. 101 až 105). Dále hovořila MUDr. Ramianová o současném stavu lékařské posudkové služby ČSSZ, MUDr. Čeledová o vzdělávání posudkových lékařů v ČR a MUDr. Čevela o projektovém řešení lékařské posudkové služby.

Pro zajímavost a aktuálnost jednotlivých sdělení i pro bohatou diskusi skončilo jednání až večer a víceméně plynule navázalo na společenský večer. Ten se konal v Lázeňském domě Mier s tradiční slovenskou pohostinností.

Páteční jednání obsahovalo jak sdělení odborná, zaměřená zejména na kardiovaskulární ústrojí, možnosti pracovní a sociální rehabilitace a diagnostiku zbytkového pracovního potenciálu (MUDr. Hajduk), tak i sdělení JUDr. Polakovičové o vlivu rozhodování soudů SR na lékařskou posudkovou činnost a informace o zasedáních EUMASS.

Z pohledu českých účastníků se akce plně vydařila a splnila vše, co od ní lze očekávat, jak po stránce odborné, tak i kolegiální a společenské. Znovu se potvrdilo, že posudkové zásady a metodologie posuzování jsou oběma našim zemím velmi blízké a že spolupráce nás může hodně obohatit. Nezbývá než si přát, aby skutečně vznikla tradice společných česko-slovenských posudkových dní s co největší účastí lékařů obou zemí k jejich vzájemnému prospěchu.

MUDr. Jan Boháč

vědecký sekretář SPL ČLS JEP