Dvě publikace pro posudkovou službu sociálního zabezpečení z pohledu uživatele

Ministerstvo práce a sociálních věcí vydalo v roce 2008 a 2009 dvě účelové publikace pro lékařskou posudkovou službu. První je závěrečná zpráva projektu výzkumu MPSV ČR HR 163/07 s dlouhým názvem „Promítnutí pokroků lékařské vědy do funkčního hodnocení zdravotního stavu a pracovní schopnosti ve vztahu ke zdravotním postižením podle Mezinárodní klasifikace nemocí a s přihlédnutím k Mezinárodní klasifikaci funkčních schopností“. Druhá je závěrečná zpráva veřejné zakázky MPSV ČR s názvem „Zpracování odborných lékařských podkladů pro funkční posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti“. Zpracováním kapitol byli pověřeni přední kliničtí odborníci v jednotlivých dílčích oborech – od kardiologie a onkologie po urologii a dermatologii. Cílem bylo shrnout současný stav funkční diagnostiky, léčebných možností, prognózy a obecných posudkových hledisek v podání předních kliniků a text nabídnout jako kondenzovanou informaci posudkovým lékařům různého původního odborného zaměření.

První publikace „Promítnutí pokroků lékařské vědy do funkčního hodnocení zdravotního stavu a pracovní schopnosti ve vztahu ke zdravotním postižením podle Mezinárodní klasifikace nemocí a s přihlédnutím k Mezinárodní klasifikaci funkčních schopností“ obsahuje kapitoly Novotvary, Poruchy duševní a poruchy chování, Nemoci oběhové soustavy a Nemoci svalové a kosterní soustavy. Jde tedy o posudkově nejčastější zdravotní poruchy náročné na přesné rozlišení stupně funkční poruchy. Je potěšující, že všichni autoři v této publikaci dokázali na malém prostoru postihnout, jaké funkčně posudkové důsledky poslední vývoj jejich oboru přinesl.

Novotvary

Autoři vyváženě uvádějí jak dobré výsledky moderní onkologické léčby, tak funkční poruchy, které může způsobit onkologická léčba sama. Ty mohou být cenou za úspěšné zastavení nádorového bujení a za zachování života. Pro jednoho léčeného člověka cenou přijatou a zvládnutou, pro jiného nepřijatou a nezvládnutou. Posudkové hodnocení stavů po úspěšné léčbě některých nádorových chorob se výrazně změnilo a je součástí pozitivní motivace, která vrací klienta do normálního života. Neodůvodněné prodlužování přechodné invalidity může naopak působit iatropatogenně. Poškozuje klienta tím, že neodůvodněně posiluje roli oslabeného a méněcenného člověka a oddaluje jeho plné biologické i sociální uzdravení. Onkologické onemocnění je typické vysokým emočním nábojem, hlubokým zážitkem existencionálního ohrožení. Denně ale potkáváme klienty, kteří před sebou drží zbytky své nemoci jako štít proti zlému světu. Posudkoví puristé říkají, že takový člověk nedosáhl sociální úzdravy. Součástí úzdravy ale není vytvořit vyváženou, integrovanou osobnost tam, kde ani před nemocí ne­existovala. Naopak je důležité, aby i posudkový lékař byl členem léčebného týmu, který klienta povzbuzuje a pozitivně motivuje v nikdy nekončícím přijímání životních zátěží a změn. Je důležité, aby i od nás klient slyšel důležitou zprávu: jste schopen takového nebo téměř takového života jako před nemocí.

V části o funkčních důsledcích náročné léčby autoři zastávají názor, že stav po alogenní transplantaci krvetvorných buněk patří mezi trvalá středně těžká funkční postižení i u klientů v dlouholeté remisi, plně pracovně a sociálně začleněných bez prokazatelného poklesu pracovní schopnosti. Procentní rozmezí 40–50% poklesu pracovní schopnosti je zdánlivě vysoké, ale se snížením dolní hranice o 10 % stále nechává posudkový prostor pro neinvaliditu u dobře adaptovaných, motivovaných a vhodně pracovně zařazených klientů. Připomínáme si zde starý a málo řešený problém nejen posudkový: kdy řešit situaci invalidní rentou a kdy vhodným pracovním začleněním či úpravou pracovních podmínek. Stejně tak si zde připomínáme, že velký posudkový prostor, daný možností až   o 10 % snížit dolní hranici a až o 10 % zvýšit horní hranici základního procentního rozmezí poklesu pracovní schopnosti není v příslušném zákoně a vyhlášce náhodou. Je naší povinností uváženě využívat celého širokého rozmezí k přísně individuálnímu posuzování. Procentní rozmezí 40–50%, například spolu s 10% snížením dolní hranice a s 10% zvýšením horní hranice, nabízí rozmezí 30–60% poklesu pracovní schopnosti, tj. posouzení od neinvalidity až po invaliditu druhého stupně. Prostor pro individuální posouzení funkční poruchy je tedy velký a zavazující. Podrobnější statistiky by zřejmě ukázaly obecný výskyt deformace současné posudkové praxe směrem k přiznávání vyšších procentních hodnot oproti pravděpodobnostnímu rozložení procentních posouzení. Dobré statistiky by nám také měly ukázat, kde a proč se tak děje. Za povšimnutí stojí, že i kliničtí autoři volají po podrobnějších statistických datech, více propojujících klinická a posudková data. Nedostatečné statistické zpracování dat, to je vleklá choroba posudkového lékařství, která brzdí náš dialog s klinickými obory. Jazyková poznámka nakonec: korektorovi uniklo chybné užívání slova osobitný místo českého slova zvláštní.

Poruchy duševní a poruchy chování

Obsáhlá a posudkově náročná kapitola. Zatímco autoři kapitoly Novotvary napsali své sdělení na 19 stránek, autoři kapitoly Poruchy duševní potřebovali 56 stran. Je ale pravda, že popisy duševních stavů jsou ze své podstaty mnohoslovné. Tím sympatičtější je, že autoři trvají na každodenním užívání stručných standardních formulářů MMSE (Mini-Mental State Examination) a DAS-S (Short Disability ­Assesment Schedule). Tyto škály výrazně pomáhají k částečné objektivizaci jinak obtížně uchopitelných klinických dat. Realita je horší. Praktičtí lékaři a lékaři sociálních ústavů nepoužívají ani jednoduchého MMSE testu ve stovkách nálezů přiložených k žádostem o stanovení stupně závislosti kvůli údajné demenci. S formulářem DAS-S jsem se ještě v nálezech psychiatrů z našeho regionu nesetkal. Mají to být opravdu posudkoví lékaři, kteří důsledným vracením lékařských nálezů bez těchto škál přispějí k rutinnímu užívání jednoduchých formulářů v české lékařské praxi? Nepomohly by nám víc jasněji formulované nároky ČSSZ na úplnost a doloženost dobře honorovaných lékařských nálezů? Automatické finanční sankce za neúplnost lékařských nálezů bez uznávaných diagnostických škál a za překročení časových termínů by zlepšily chod lékařské posudkové služby účinněji. Nechávat zápolení o úplnost, kvalitu a včasnost lékařských nálezů na řadových posudkových lékařích je podle mého mínění nejen nekorektní, ale i málo účinné.

Autoři dále píší, že psychologické vyšetření je nezbytné u klientů s demencí, schizofrenií, poruchou osobnosti i u dalších psychických poruch. Pro posudkové účely by to bylo výborné, ale dostupnost časově náročných psychologických vyšetření není desetinová, ale spíše setinová. To platí i o dostupnosti časově náročné psychoterapie, doporučené také u řady psychických poruch. Lze jen souhlasit s tím, že by pro celý systém sociálního zabezpečení bylo skvělé, kdyby psychicky nemocní mohli pracovat v chráněných dílnách. Málokterý léčebný a rehabilitační prostředek je v psychiatrické praxi účinnější. Stát se z člověka nezaměstnaného, invalidního, izolovaného, užitečným členem motivované skupiny, co může být pro klienta i pro celou společnost cennější? Takovou možnost má ale zlomek postižených a možností nepřibývá. To ale není problém ani psychiatrie, ani posudkového lékařství, ale našeho pojetí společnosti a věcí veřejných.

Odstavce týkající se posudkových hledisek jsou v této kapitole nevhodně nazvány Posudková pravidla. O pravidla zde ale jít nemůže. Posudková pravidla obsahují vedle posouzení vlastní zdravotní poruchy celý kontext sociálně pracovní a legislativní ve smyslu zákonů o sociálním zabezpečení. V klinickém textu je proto nutné mluvit o posudkových hlediscích či návodech pro funkční klasifikaci. Nejde o kompetenční ješitnost, ale o to, aby kliničtí lékaři chápali celý rozsah posudkové problematiky a její legislativní kontext. Pozitivním příkladem jsou v této kapitole klinická a posudková hlediska u schizo­frenie s důrazem na širokou škálu funkčních omezení – od lehkých k devastujícím, u neurotických poruch, poruch osobnosti, mentálních retardací. Informativně cenná je část o pervazivních vývojových poruchách a poruchách chování v dětství a o jejich současné klasifikaci. Celá psychiatrická kapitola je přínosná nejen jako zpráva o stavu oboru, ale i jako impulz k mezioborové diskusi.

Nemoci nervové soustavy

Dvacet dva stránek této kapitoly začíná mozkovými cévními příhodami. Až půl roku po iktu lze považovat stav za stabilizovaný, a tedy posudkově hodnotitelný, připomínají autoři nejen nám, ale i žadatelům o příspěvek na péči, o mimořádné výhody, a pracovníkům sociálních odborů obecních a městských úřadů. Další užitečná diagnostická škála, funkční svalový test 0–5, pomáhá zdůvodnit užívání termínů lehká, středně těžká a těžká paréza, s nimiž někteří praktičtí lékaři zacházejí příliš přibližně. Demence je jedno z nejčastějších slov v lékařských nálezech pro posouzení stupně závislosti. Často je zdůvodněno jen poruchou recentní paměti a věkem. Nález s diagnózou demence bez základního vyšetření MMSE testem bychom měli považovat na ne­úplný podklad pro příslušné správní řízení.

U epilepsie autoři uvádějí důležitost informací o funkčním stavu v „mezizáchvatovém“ období. V lékařských nálezech je však nacházíme zřídka. U téže diagnózy autoři podporují naše vidění světa větou: „V některých případech možno zvážit, zda neexistuje možnost udělat na pracovišti úpravy, snižující riziko na přípustnou mez.“ V praxi je bohužel přiznání invalidní renty jednodušší než změna pracovních podmínek. Pojednání o další posudkově náročné diagnóze – roztroušené skleróze mozkomíšní – opírá funkční hodnocení o Kurtzkeho škálu EDSS (Expanded Disability Status Scale) 0–10. Ta je užívána celkem běžně, ale jen v kontextu dalších údajů klinicko-funkčních pomáhá k přesnějšímu posouzení poruchy. Leitimotiv vhodného pracovního zařazení se vrací i u úžinových syndromů. Cituji: „Pracovní omezení se zde týká obvykle jen činností, které toto onemocnění vyvolávají.“

Nemoci oběhové soustavy

Dostupnost a úspěšnost léčebných postupů kardiovaskulární medicíny je v naší republice na světové úrovni. Odpovídají tomu i změny posudkových hodnocení. Úvod kapitoly připomíná, že funkční klasifikace NYHA pro dušnost a CCS pro anginu pectoris je založena na subjektivních potížích klienta a vždy musí být doplněna objektivními ukazateli. Jen splnění jednoho subjektivního a jednoho objektivního kritéria dovoluje lékaři zařadit klienta do jedné ze čtyř skupin funkčního omezení oběhového. Pokud oblíbené zátěžové testy ukazují funkční omezení, nemusí jít jen o oslabený myokard, ale třeba o nízkou fyzickou kondici či o účelové zkreslení, včetně vysazení farmakoterapie před vyšetřením. Víme, že k manipulaci s udržovací medikací může dojít i u jiných chorobných stavů. Bylo by od nás pošetilé se nad tím pozastavovat, jestliže invalidita je nastavena jako finanční kompenzace, renta, za zhoršený zdravotní stav, nikoli za prokázaný pokles výdělku kvůli špatnému zdraví. Účelových manipulací ubude, až bude jednou sociální dávka konstruo­vána jako motivačně pozitivní místo motivačně negativní.

Výčet diagnostických metod a hlavně jejich interpretací v této kapitole odpovídá odborné i komunikační kvalitě kardiologů. Situaci nám, posudkovým lékařům, usnadňuje to, že téměř všichni klienti se závažnou kardiopatií projdou vyšším kardiologickým pracovištěm a můžeme tedy pracovat s kvalitními lékařskými nálezy. Kontrolní lékařské nálezy z některých terénních kardiologických a interních ambulancí nejsou posudkově dostatečné a jejich minimální rozsah by měl být ČSSZ vhodným způsobem formalizován. Nález lékaře, který uvede diagnostickou nálepku ischemická choroba srdeční bez jakýchkoli dalších údajů, je medicínsky i posudkově nepoužitelný. To samozřejmě platí o všech jednoslovných diagnostických nálepkách bez uvedení zjišťujících vyšetření a bez časových a funkčních rozměrů diagnózy.

Nemoci svalové a kosterní soustavy

I zde narazíme na samém začátku kapitoly na škály funkčního postižení – HAQ (Health Assessment Questionaire) a DAS 28 (Disease Activity Score). Ani tyto škály lékaři z odborných ambulancí v našem okolí neužívají a v nálezech neuvádějí, i když např. u revmatoidní artritidy patří obě k vyšetření lege artis. Epikondylitidy a syndromy karpálního tunelu mají být řešeny podle autorů vhodným pracovním zařazením. Posudkově klíčový je oddíl o dorzopa­tiích a o kloubních endoprotézách. Dobré léčebné výsledky vedou logicky ke změnám funkčně posudkovým. Cenný je výčet red flags, varovných okolností při bolestech zad, a yelow flags, psychosociálních okolností bolestí zad, které bychom měli mít na mysli při každém posuzování tzv. vertebrogenních syndromů.

Součástí podkladů pro posouzení ankylozující spondylitidy má být podle autorů index aktivity nemoci BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Acitvity Index), BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index) a dále dvě hodnoty CRP v odstupu nejméně čtyř týdnů. I toto doporučení by se mělo odrazit v podmínkách ČSSZ na minimální rozsah odborných lékařských nálezů. Je zbytečné dále komentovat dobře napsanou kapitolu. Čtenář udělá nejlépe, když si ji ke svému užitku přečte sám. Stejně hodnotit může uživatel, posudkový lékař, celou tuto publikaci, která dokládá nezbytnost trvalého dialogu klinických oborů a posudkového lékařství. Publikace ukazuje, že i stručný text nás může inspirovat k dalšímu přemýšlení o vývoji posudkových kritérií a posudkových kategorií a povzbudit k odborným diskusím uvnitř našeho oboru i mezioborově.

Druhá publikace „Zpracování odborných lékařských podkladů pro funkční posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti“ (Praha 2009) obsahuje deset kapitol: Infekce a parazitární nemoci, Poruchy mechanismu imunity, Poruchy endokrinní, výživy a přeměny látek, Nemoci oka, Nemoci ucha, Nemoci dýchací soustavy, Nemoci trávicí soustavy, Nemoci kůže, Nemoci močové a Nemoci pohlavní soustavy.

V první kapitole Infekce a parazitární nemoci, v oddílu Lymská borrelioza, postrádám upozornění na obtížné korelace mezi laboratorními nálezy, klinickým obrazem, premorbidní osobností nemocného a následný rozbor posudkových hledisek. V druhé kapitole Poruchy mechanismu imunity v oddíle Sarkoidóza nacházím pod hlavičkou Obecně posudkové zásady překvapivou větu: „Pracovní neschopnost a invaliditu hodnotí vždy příslušný orgánový specialista.“ Kdyby tomu tak bylo, posudky orgánových specialistů by rozpustily roční státní rozpočet do sociálních dávek během několika týdnů. Lékařská posudková služba v nějaké formě v evropských sociálních systémech proto existuje a při odborné fragmentaci medicíny její význam spíše roste.

I když je citovaná věta v textu ojedinělá, odráží ve zkratce malou pozornost, věnovanou v celé publikaci posudkovým hlediskům. Ta jsou někdy formulována pod hlavičkou Obecné posudkové zásady jednou dvěma větami. V kapitole Poruchy endokrinní, výživy a přeměny látek, v oddíle diabetes mellitus čteme tuto stručnou Obecně posudkovou zásadu: „Volba pracovního zatížení je zásadně ovlivněna přítomností dlouhodobých komplikací nebo přidružených onemocnění, které je nutno posuzovat individuálně.“ Stejně stručně jsou formulována posudková hlediska pod zkratkou PSI (Pracovní Schopnost Invalidita) v kapitole Nemoci trávicí soustavy. Například u celiakie: „Předmětem posuzování jsou celiaci pozdně diagnostikovaní a s komplikacemi.“ U idiopatických střevních zánětů: „PN – v aktivní fázi a při komplikacích, I – u chronicky aktivních forem, nekorigované malnutrici a po chirurgických výkonech se špatnou funkční adaptací nebo při trvající aktivitě. U chronické pankreatitidy: „PN i I v závislosti na tíži onemocnění a přítomnosti komplikací (viz klinický obraz a komplikace).“ U jaterní cirhózy: „Ve fázi kompenzované jaterní cirhózy může nemocný vykonávat lehčí zaměstnání bez omezení, umožnit dietní stravování, omezit riziko prochlazení a infekcí. Nemocný ve fázi dekompenzované jaterní cirhózy je plně invalidní.“ V kapitole Nemoci kůže pod hlavičkou Obecné posudkové zásady čteme dokonce přímo posudkově procentní zhodnocení podle stupně klinické závažnosti nemoci, lehké, středně těžké a těžké.

Cituji tak obsáhle proto, abych doložil svou obavu, že některé kapitoly této publikace odrážejí nedostatečný kontakt těchto klinických oborů a posudkového lékařství, absenci konzultací se zkušenými posudkovými lékaři nad konečným zněním kapitol a jisté nedorozumění o účelu publikace. Zatímco stručným popisům klinických obrazů, současné diagnostiky a léčení nelze nic vytknout, funkční a posudkový rozměr diagnóz zůstává často na úrovni starších klinických učebnic. Původní cíl publikace byl však zřejmě náročnější. Větší pozornost funkčně posudkovým hlediskům věnují autoři kapitol Nemoci oka a Nemoci ucha, zejména u slabozrakosti, slepoty a hluchoty. Zůstávají ale osamoceni. U kapitoly Nemoci oka by posudkoví lékaři přivítali řádný seznam nejčastějších oftalmologických zkratek. Odbornými zkratkami hýří všechny lékařské obory, rezignujíce tak na mezioborovou komunikaci a na předepsanou mezinárodní srozumitelnost a přeložitelnost lékařských zpráv v rámci Evropské unie. Oftalmologie počtem svých zkratek běžný průměr nápadně převyšuje. Neumím si představit posudkového lékaře, který by přepisoval do zdůvodnění posudku odborné zkratky, jejichž význam netuší. Telefonické zjišťování významu zkratek je složité a zdržuje nás i klinické lékaře. Obecná ztráta komunikační schopnosti, ochoty a vůle u lékařů jednotlivých izolovaných oborů je škodlivá nejen pro všechny lékaře uvnitř fragmentované medicíny, ale také pro pacienta. Snižuje informační hodnotu získaných poznatků, jejich interpretační využití a zařazení do funkčního kontextu, a snižuje tak hospodárnost medicínského provozu a poučenou spoluúčast pacientovu.

Čtenářský zážitek z této druhé publikace shrnuji takto: Bylo jistě velmi obtížné shrnout na malý prostor tolik informací o tolika klinických obrazech, o jejich současné diagnostice a léčení. Byla však přitom promeškána příležitost použít publikace jako místa pro interakci klinických oborů a posudkového lékařství. Současné postavení posudkového lékařství a jeho nevelká atraktivita souvisí mezi jiným i s jednostranným tokem informací od klinických oborů k posudkovým lékařům. Tak jsou většinou organizovány i semináře posudkových lékařů. Posudkové lékařství je málo aktivní ve sdělování svých poznatků a statistik o funkčních rozměrech zdravotních poruch v odborném tisku a na odborných akcích klinických oborů. Přitom posudkoví lékaři jsou ve srovnání s ostatními lékařskými obory nejdále ve funkční interpretaci poznatků dílčích medicínských oborů, v jejich propojování, ve formulování funkčních rozměrů diagnóz a jejich sociálně právních dopadů. Mají tedy ostatním lékařským oborům co nabídnout. Promeškaná příležitost v této druhé publikaci je proto vzájemná. Dvě publikace, dva rozdílné přístupy a dva rozdílné čtenářské zážitky. Důležitější než subjektivní pohled jednoho uživatele je ale oprávněná existence obou publikací jako výzva k další odborné diskusi v posudkovém lékařství a k aktivní debatě mezioborové.

MUDr. Ivan Mervart