Problematika podávání rizikových léčivých přípravků všeobecnou sestrou

Souhrn

Cíl: Cílem výzkumného šetření bylo zjistit znalosti všeobecných sester o zásadách podávání rizikových léčiv, zejména znalosti o zásadách podávání injekčních roztoků chloridu draselného (KCl) o koncentraci 7,45 %, inzulinů a heparinů.

Metodika: Výzkum byl zpracován kvantitativní metodou výzkumu. Technikou práce byl dotazník určený k vyplnění pouze všeobecným sestrám. Výzkum byl realizován na standardních odděleních chirurgických a interních oborů v nemocnici krajského typu. Předvýzkum i výzkum byl realizován v květnu 2021.

Výsledky: Výzkumem bylo pozitivně zjištěno, že všeobecné sestry mají znalosti o zásadách podávání rizikových léčiv. Kritickými oblastmi však byly znalosti v oblasti např. projevů hypokalemie, rychlosti podávání roztoků kalia a teploty skladování rizikových léčiv.

Závěr: Znalosti všeobecných sester o zásadách podávání léčivých přípravků a zejména rizikových léčivých přípravků jsou důležitým aspektem v prevenci medikačního pochybení. Výzkumným šetřením bylo zjištěno, že znalosti o této problematice je potřeba stále prohlubovat a zajistit pravidelná školení.

Klíčová slova:

všeobecná sestra – Heparin – inzulín – ošetřovatelství – riziková léčiva – chlorid draselný – podávání léků

ÚVOD

Rizikové léčivé přípravky jsou takové léčivé přípravky, které mohou závažně poškodit pacienta na životě, a to zejména při nedodržování zásad spojených s jejich podáváním. Těmito léčivy se vždy rozumí injekční roztoky KCl o koncentraci 7,45 % a vyšší, neředěné hepariny, inzuliny a opioidy (1). Sedlářová (2) uvádí, že mezi riziková léčiva mohou být zařazena i jiná léčiva, jako jsou např. LASA léčiva. Podávání rizikových léčivých přípravků se stává činností, kterou všeobecná sestra vykonává téměř denně, a také je jednou z oblastí, která je často spojována s bezpečností pacientů. To je jedním z hlavních důvodů, proč je nutné, aby všeobecné sestry měly znalosti spojené s přípravou, podáváním, skladováním, ale i likvidací nepoužitých léčiv apod. (3). Všeobecné sestry by měly mít znalosti i o tom, která léčiva patří do rizikových léčivých přípravků a jaká jsou specifika při podávání jednotlivých zástupců těchto léčivých přípravků pacientovi. Pro pacienta je velmi důležité, aby všeobecná sestra těmito znalostmi disponovala, protože opomenutí či selhání v kterémkoliv kroku – ať přípravy léčiva nebo jeho podání – mohou vést k medikačnímu pochybení a k fatálním následkům pro pacienta (4). Ministerstvo zdravotnictví České republiky (5) uvádí, že při podávání rizikových léčivých přípravků je nutné, aby se všeobecná sestra řídila zásadami pro podávání léčivých přípravků. Příprava a podávání rizikových léčiv se stává pro všeobecné sestry náročnou, ale i rizikovou činností. Vyžadovány jsou potřebné znalosti personálu, ale také zásadovost při jejich podávání (2). Všechny tyto aspekty Gjsroauf d1ů Zvaořdaezmen tí odhoo ,r ižzeik joe vmýcahn ipléučliavce s rizikovými léčivy uvedena v resortních bezpečnostních cílech Ministerstva zdravotnictví České republiky, konkrétně RBC2 – Bezpečnost při používání léčivých přípravků s vyšší mírou rizikovosti (1).

METODIKA

Hlavním cílem bylo zjistit znalosti všeobecných sester o zásadách podávání injekčních roztoků chloridu draselného (KCl) o koncentraci 7,45 % a vyšší, inzulinů a heparinů. Výzkum byl zpracován kvantitativní metodou výzkumu. Technikou práce byl dotazník určený k vyplnění pouze všeobecným sestrám. Kritériem pro výběr respondentů bylo, že respondentem musí být všeobecná sestra, která se na svém pracovišti podává rizikové léčivé přípravky. Výzkum byl realizován na standardních odděleních chirurgických a interních oborů v nemocnici krajského typu v České republice. Předvýzkum i výzkum byl realizován v květnu 2021. Celkem bylo rozdáno 144 dotazníků a jejich návratnost činila 74 %. Dotazník celkem obsahoval 31 uzavřených otázek, ve všech byla správná pouze jedna odpověď, která vycházela z ověřených zdrojů. Z celkového počtu 31 otázek bylo pět otázek identifikačních a dvě otázky doplňující. Zbylých 24 otázek již bylo zaměřeno na konkrétní cíle výzkumného šetření. Veškerá data získaná z dotazníkového šetření byla následně zpracována s využitím popisné statistiky.

VÝSLEDKY

Výzkumný vzorek tvořilo celkem 106 (100 %) respondentů. Z tohoto počtu bylo 40 (37,7 %) respondentů z oboru chirurgického a zbylých 66 (62,3 %) respondentů z oboru interního. Ke zjištění obecných znalostí o zásadách podávání léčivých přípravků bylo použito osm dotazníkových položek. První dotazníkovou otázkou bylo, která léčiva patří a která nepatří do rizikových léčivých přípravků. Celkem 106 (100,0 %) všeobecných sester do rizikových léčiv zařadilo roztoky KCl o koncentraci 7,45 % a vyšší, což je velmi pozitivní zjištění. Správné zařazení inzulinů a heparinů do rizikových léčiv bylo také uspokojivé. Oproti tomu zařazení opiátů a LASA léčiv do skupiny rizikových léčiv tak uspokojivé nebylo (graf 1).

Jedna z doplňujících otázek se zabývala, zda se všeobecné sestry dopustily medikačního pochybení. Na tuto otázku odpovědělo 18 (17,0 %) všeobecných sester kladně, což znamená, že se někdy medikačního pochybení dopustily. Další čtyři (3,8 %) respondenti označili odpověď nevím a zbylých 84 (79,2 %) respondentů uvedlo, že se medikačního pochybení nedopustili. Další otázkou bylo zjišťováno, zda je nutné, aby byly léčivé přípravky po naředění do infuze promíchány. Na tuto otázku odpovědělo správně pouze 72 (67,9 %) respondentů.

Ve výzkumném cíli, který se zabýval znalostmi všeobecných sester o zásadách podávání roztoků KCl o koncentraci 7,45 % a více, bylo stanoveno šest dotazníkových položek. Překvapujícím zjištěním bylo, že na otázku, do kterých roztoků je možné ředit KCl, odpovědělo nesprávně celkem 24 (22,6 %) respondentů. Správnou variantu, tedy do roztoku 5% či 10% glukózy a izotonického roztoku chloridu sodného, vybralo 82 (77,4 %) respondentů. Velmi problematickou oblastí byla otázka zaměřená na maximální rychlost podávání roztoků kalia na standardních odděleních dle doporučení SÚKL (graf 2) (7). Pozitivní výsledky ovšem přinesla otázka s příkladem výpočtu rychlosti infuze v ml za hodinu, kdy je v ordinaci lékaře uvedeno podat KCl 7,45 % 20 ml v 1000 ml fyziologického roztoku po dobu 10 hodin. Správnou variantu 100 ml za hodinu zvolilo 100 (94,3 %) respondentů.

Ve výzkumném cíli, který se zabýval znalostmi všeobecných sester o zásadách podávání inzulinů, bylo stanoveno šest dotazníkových položek. Velmi pozitivní výsledek přinesla otázka, ve které měli respondenti vybrat stav, který je indikací k nepodání inzulinu. V otázce vybralo 102 (96,2 %) respondentů správnou odpověď, kterou byla hypoglykemie (7). Překvapivý výsledek byl zjištěn v otázce, jaká je doporučená teplota skladování neotevřeného inzulinu. V otázce odpovědělo nesprávně 34 (32,1 %) respondentů. Správnou odpověď 2–8 °C zvolilo 72 (67,9 %) respondentů. V další otázce byli respondenti dotazováni na činnosti, které je nutné zajistit před samotnou aplikací inzulinu pomocí jednorázové stříkačky k aplikaci inzulinu. Dezinfekci místa vpichu by provedlo všech 106 (100,0 %) respondentů. Kožní řasu by při aplikaci vytvořilo 83 (98,1 %) respondentů a správný úhel aplikace by zvolilo 104 (98,1 %) respondentů. Další zásadou bylo, aby se místo aplikace po vytažení jehly nemasírovalo. O této skutečnosti má znalosti pouze 50 (47,2 %) respondentů.

Ve výzkumném cíli, který se zabýval znalostmi všeobecných sester o zásadách podávání heparinů, bylo stanoveno šest dotazníkových položek. Velmi pozitivní zjištění bylo, že 102 (96,2 %) respondentů by heparin ředilo do adekvátních infuzních roztoků, kterými jsou fyziologický roztok nebo 5% glukóza. Dalším pozitivním zjištěním byly odpovědi respondentů na otázku, jak dlouhá je doba použitelnosti lahvičky heparinu po prvním otevření. Správnou dobu použitelnosti, tedy 28 dní, vybralo 97 (91,5 %) respondentů. Zarážející však byly odpovědi na otázku, ve které měli respondenti vypočítat množství heparinu, při ordinaci lékaře 30 000 IU heparinu (graf 3).

DISKUZE

První otázky výzkumného šetření byly zaměřeny na obecné znalosti všeobecných sester o zásadách podávání léčivých přípravků, ale zejména o zásadách podávání rizikových léčivých přípravků. Velmi pozitivním zjištěním tedy bylo, že všech 106 (100,0 %) všeobecných sester zařadilo roztoky KCl o koncentraci 7,45 a vyšší do rizikových léčiv. Inzulin do rizikových léčiv zařadilo 100 (94,3 %) všeobecných sester a heparin do rizikových léčiv zařadilo 104 (98,1 %) všeobecných sester. Oproti tomu opiáty jako riziková léčiva označilo pouze 74 (69,8 %) respondentů. LASA jako riziková léčiva označilo pouze 60 (56,6 %) všeobecných sester. Ve výzkumu Tóthové a kol. (3) bylo zjištěno, že pouhých 61,1 % všeobecných sester označilo roztoky KCl o koncentraci 7,45 % a vyšší, inzuliny a hepariny jako rizikové léčivé přípravky. Všeobecné sestry by měly mít znalosti o tom, která léčiva jsou zařazena do rizikových léčiv. Tato léčiva mají speciální požadavky jak na objednávání, tak na ukládání i na podávání (2).

Poskytovat kvalitní a zároveň bezpečnou péči je cílem každého poskytovatele zdravotních služeb. K dosažení tohoto cíle je důležité zabraňovat rizikům, která mohou být spojena s poskytováním zdravotních služeb (8). Jedním z důležitých faktorů pro zajištění kvality péče a bezpečí pacienta je také příprava léčivých přípravků. Touto problematikou se zabývala otázka, ve které bylo zjišťováno, zda všeobecné sestry léčivé přípravky po naředění do infuze promíchávají. Celkem 72 (67,9 %) respondentů by promíchalo všechny léčivé přípravky po naředění do infuze a 12 (11,3 %) respondentů by promíchalo pouze antibiotika. Dalších 21 (19,8 %) respondentů by naředěné léčivé přípravky nepromíchalo. Rychlíčková a kol. (9) uvádí, že koncentrované roztoky kalia mají vyšší hustotu, a proto je u nich vyšší možnost usazení na dně vaku, ze kterého je podáván. Proto je kvůli snížení rizika medikačního pochybení doporučeno takto naředěný roztok kalia minimálně 10krát promíchat. Stejně tak by se měly promíchávat všechny roztoky připravované do infuzních vaků, pro snížení rizika vzniku medikačního pochybení (9).

V oblasti, která se zabývala znalostmi všeobecných sester o zásadách podávání injekčních roztoků KCl o koncentraci 7,45 % a vyšší, byly zjištěny překvapující výsledky. Především se jednalo o otázku zabývající se maximální rychlostí při podávání roztoků kalia na standardních odděleních dle doporučení SÚKL (6). Celkem 20 (18,9 %) respondentů uvedlo, že rychlost kalia by měla být vždy 10 mmol/h, dalších 19 (17,9 %) respondentů uvedlo, že rychlost může být až 100 mmol/h, a pouze 41 (38,7 %) respondentů uvedlo variantu, že rychlost by neměla překročit 20 mmol/h. Toto zjištění je velmi znepokojivé. SÚKL (6) přitom uvádí, že při rychlosti infuze s kaliem nad 20 mmol/h musí být zajištěno permanentní monitorování EKG. K tomuto faktu se přidává i Rychlíčková a kol. (9), která uvádí, že rychlost infuze s kaliem by neměla překročit 20 mmol/h. Naproti tomu pozitivních výsledků bylo zjištěno u otázky zabývající se výpočtem rychlosti infuze na počet ml za hodinu, při ordinaci lékaře KCl 7,45 % 20 ml v 1000 ml fyziologického roztoku. Na tuto otázku odpovědělo správně 100 (94,3 %) respondentů, což je velmi pozitivní zjištění. Rychlost infuze by v tomto případě měla být 100 ml za hodinu.

Oproti výsledkům tohoto výzkumu bylo v rámci jiného výzkumu zjištěno, že některým respondentům také způsobuje problém určení maximální rychlosti podání KCl a zároveň také vlastní příprava, především ředění léčivého přípravku s nosným roztokem (12).

V oblasti znalostí všeobecných sester o zásadách podávání inzulinů byly zjištěny velmi překvapující výsledky především u otázky zabývající se činnostmi všeobecné sestry při aplikaci inzulinu. Místo aplikace inzulinu by správně nepromasírovalo pouhých 50 (47,2 %) respondentů, dalších 44 (41,5 %) respondentů odpovědělo, že by místo aplikace po vytažení jehly promasírovalo. Zbylých 12 (11,3 %) respondentů vybralo variantu nevím. Velmi pozitivním zjištěním bylo, že dezinfekci místa vpichu by provedlo všech 106 (100,0 %) respondentů a správný úhel aplikace by zvolilo 104 (98,1 %) respondentů.

V oblasti, která se zabývala znalostmi všeobecných sester o zásadách podávání heparinů, bylo velmi pozitivním zjištěním, že 102 (96,2 %) respondentů by vybralo správný infuzní roztok k ředění heparinu. Těmito roztoky jsou fyziologický roztok nebo 5% glukóza (10). Další uspokojivé výsledky přinesla dotazníková otázka, která se zabývala výpočtem množství heparinu při ordinaci lékaře 30 000 IU heparinu. Správnou variantu 6 ml zvolilo 90 (84,9 %) všeobecných sester. U všeobecných sester je důležité, aby uměly vypočítat dávku léčivého přípravku dle ordinace lékaře. Nesprávným výpočtem by mohla všeobecná sestra vážně ohrozit pacienta možnou aplikací nesprávné dávky léčivého přípravku. Problematika znalostí všeobecných sester nejen o prevenci medikačního pochybení je velmi aktuální a důležitá. Poskytování zdravotních služeb vyžaduje nejrůznější intervence s cílem zajištění bezpečí a kvality poskytovaných služeb pacientům s minimalizací jednotlivých nežádoucích událostí (11).

Důležitou oblastí pro minimalizaci medikačního pochybení je také aktivní zapojování pacientů. Jiným výzkumem však bylo zjištěno, že je například realizována nedostatečná identifikace pacientů či pacienti jsou do preventivních opatření v některých oblastech velmi limitovaně zapojováni (13).

ZÁVĚR

Výzkum se zaměřoval na znalosti všeobecných sester o zásadách podávání léčivých přípravků, ale byl zaměřen zejména na zásady podávání rizikových léčivých přípravků. Bylo zjištěno, že 74 % všeobecných sester má znalosti o zásadách podávání injekčních roztoků KCl o koncentraci 7,45 % a vyšší, 83 % všeobecných sester má znalosti o zásadách podávání inzulinů a 85 % všeobecných sester má znalosti o zásadách podávání heparinů. Výsledkem výzkumného šetření je, že všeobecné sestry mají znalosti o zásadách podávání rizikových léčivých přípravků, ale neustále existují určité oblasti, ve kterých je třeba zlepšení. Jakákoliv nesprávná činnost by mohla mít za následek ohrožení pacienta v důsledku vzniku medikačních pochybení, kterým je důležité předcházet.

Konflikt zájmů: žádný.

adresa pro korespondenci:

Mgr. Martin Krause, Ph.D.

Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích

Zdravotně sociální fakulta

Ústav ošetřovatelství, porodní asistence a neodkladné péče

J. Boreckého 1167/27, 370 11 České Budějovice

e-mail: krause@zsf.jcu.cz