Podiatrie, problematika zarůstajícího nehtu a její řešení – metoda Arkady

Souhrn

Pro pocit celkové fyzické a emoční pohody člověka je důležité také zdraví a pohoda nohou. Diagnostikou a řešením problémů nohou se zabývá obor podiatrie. První profesní organizace podiatrie vznikla roku 1895 v New Yorku. Česká podiatrická společnost (ČPS) o.s. vznikla v roce 2001 z původní asociace pedikérů České republiky. Cílem podiatrie je pomocí léčby nohou vrátit nemocnému pocit zdraví a celkové pohody a také doporučovat preventivní opatření v péči o nohu. Podstatná je spolupráce podiatra s ortopedy, chirurgy, fyzioterapeuty, neurology, dermatology a dalšími specialisty. Problémy v oblasti nohy a dolní končetiny způsobují zdravotní potíže, bolest, disabilitu, často vedou k narušení rovnováhy a zvyšují riziko pádů. Mezi nejčastější problémy nohou lze zařadit: plochonoží, vbočený palec, patní ostruhu, diabetickou nohu, zarůstající nehet, rány a defekty chodidla či prstů. Zarůstající nehet je civilizačním problémem, který častěji postihuje muže mezi 15–40 lety. Podle stadia postižení existují jak konzervativní, tak invazivní možnosti řešení tohoto problému.

Klíčová slova:

podiatrie – Česká podiatrická společnost – zarůstající nehet

ÚVOD

Noha zprostředkovává kontakt člověka s tímto světem při každém kroku. Základní jednotkou lidské chůze je krok. Počet kroků, které urazí denně zdraví dospělí lidé, se pohybuje mezi 4000 až 18 000 kroky (14). Každým krokem jsou zapojeny do činnosti stovky senzorů, které jsou umístěny na plosce nohy a které vysílají informace přes CNS do mozku. Zdraví a pohoda nohou jsou důležité pro pocit celkové pohody člověka. Diagnostikou a řešením problémů nohy se zabývá obor podiatrie. Podiatrie je definována, dle České podiatrické společnosti, jako věda zabývající se studiem nohy, její anatomií, fyziologií a patofyziologií, správnou léčbou a preventivním ošetřením zdravých i nemocných nohou.

HISTORIE A SOUČASNOST PODIATRIE VE SVĚTĚ

První zmínky o péči nohou se datují do období starého Egypta (2400 př. n. l.). Až do přelomu 20. století odborníci a lékaři, kteří léčili akra dolních končetin, nebyli organizováni v odborné společnosti. Angličan Lewis Durlacher (1792–1864) byl jedním z prvních specialistů, který přišel se snahou o vytvoření sdružení lékařů. Nicméně první profesní organizace podiatrů vznikla až roku 1895 v New Yorku (New York State Podiatric Medical Association). Organizace užívá od roku 1957 název „Americká podiatrická asociace“ (APA) a od roku 1984 „Americká podiatrická lékařská asociace“ (APMA) a pod tímto názvem funguje dodnes. Předchůdcem APMA byla Národní asociace chiropodistů (NAC). První americký časopis (Pedic Items) se objevil v roce 1907. S první výukou chiropodie se začalo roku 1911 v New Yorku (dnes Fakulta podiatrické medicíny New York) (1, 7).

V Evropě roku 1912 založili Britové v Londýně Foot Hospital. Ve stejném roce vychází první odborný britský časopis. V roce 1919 byla při této první britské organizaci založena škola. Roku 1945 vznikla Společnost chiropodistů a podiatrů (SCP), která sjednotila pět britských společností. SCP funguje dodnes (18).

Počátky oboru v Austrálii sahají do roku 1920. S rozšiřováním chiropodie byla v roce 1930 založena první sjednocená instituce a o 9 let později. Australané představili školicí středisko i odborný časopis. V dnešní době zájmy oboru v Austrálii sjednocuje Australská podiatrická společnost (2, 7).

V rámci Afriky jsou podiatři sdružováni skrz Podiatrickou společnost jižní Afriky (PASA), která byla založena v roce 1979. Roku 2008 byla vytvořena profesní rada fyzioterapie, podiatrie a biokinetiky, která je sdružována pod hlavičkou Zdravotnické profesní rady jižní Afriky (9).

Světová podiatrická společnost (International federation of podiatrists – FIP) byla založena v roce 1947. Dnes sdružuje 31 jednotlivých národních společností z více než 30 zemí světa. Snaží se sdílet nové poznatky, zkušenosti a pracovat na vědeckém výzkumu. Každé 3 roky se koná světový podiatrický kongres. FIP stanovila 2. květen Světovým dnem podiatrie (6).

HISTORIE A SOUČASNOST PODIATRIE V ČESKÉ REPUBLICE

Česká podiatrická společnost o.s. vznikla v roce 2001 z původní Asociace pedikérů ČR, která byla založena roku 1998. Snahou ČPS je podpora a rozvoj komplexní péče o nohy, vzdělávání členů společnosti, jejich informování a napomáhání při ochraně jejich zájmů. Neméně podstatnou snahou je osvěta a propagace oboru. ČPS sdružuje odborníky z řad pedikérů, masérů, podologů, fyzioterapeutů, lékařů specialistů, ortotiků či výrobců obuvi. Cílem ČPS je rozvoj komplexní péče o nohy formou úzké mezioborové spolupráce, propagace a osvěty, také prosazuje dobré jméno české podiatrie v České republice i v zahraničí. V roce 2011 byla ČPS přijata do FIP. V roce 2014 se ČPS stala plnohodnotným členem České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně s cílem ustanovit podiatrii atestačním oborem.

O zkvalitnění podiatrické péče a vzdělávání v oboru se od roku 2005 snaží také Podiatrická sekce České diabetologické společnosti.

V rámci České republiky existují odborná pracoviště s dílčí specializací (pedikúry, masáže, odborné ambulance), dále podiatrické ambulance v rámci diabetologických center. Vzhledem k nutnosti zajistit komplexní péči vznikají také samostatná podiatrická centra (např. v Praze, Plzni, Hradci Králové, Ostravě či Brně) (15).

V roce 2013 vznikla nová odborná společnost – Česká podologická společnost z.s. Jedná se o organizaci sdružující odborníky z oblasti preventivní a rekondiční péče o nohy. Členy společnosti jsou zejména pedikéři, fyzioterapeuti, zdravotničtí pracovníci a další odborníci z příbuzných oblastí komplexní péče o nohy (16).

KOMPLEXNÍ PODIATRICKÁ PÉČE

Lékař, který se věnuje podiatrické medicíně – lékař podiatr, provádí diagnostiku a léčbu nohy, kotníku a souvisejících struktur nohy. V rámci podiatrie spolupracují lékaři z mnoha různých specializací včetně chirurgie, ortopedie, sportovní medicíny, biomechaniky, geriatrie, dermatologie, pediatrie, rehabilitace aj. Vyšetření a následná podiatrická péče musí brát v potaz následující složky: vaskulární, neurologickou, dermatologickou a muskuloskeletální (17).

Podiatrická anamnéza zahrnuje informace o komplexním pohledu na celého člověka, na jeho specifické potíže v oblasti chodidla a snaží se odhalit příčinu potíží. K objektivnímu obrazu o chodidle přispívají metody biomechanické analýzy, které zaznamenávají pohyb nebo statické pozice vyšetřovaného pomocí moderních digitálních zařízení (19). Zpravidla první objektivní obraz o chodidle podává plantografie. Plantogram chodidla je získáván otiskem, např. inkoustový otisk chodidla, nebo pomocí přístrojů (podometrů). Podometry slouží k přímému pozorování zatížení chodidla, měření úhlových parametrů a délky chodidla. Sofistikovanější metodou vyšetření je dynamická plantografie. Ta měří tlak pod ploskou chodidel a jeho distribuci na tlakové plošině během lokomoce. Software v čase sleduje a zaznamenává změny hodnot sledovaných parametrů. Další součástí komplexního vyšetření je kineziologická analýza na běhátku (8, 19). Neméně podstatnou součástí je vyšetření pohybového aparátu, pohybových stereotypů a posturální stability (19). Podle potřeby jsou doplňována pomocná vyšetření zobrazovacími metodami (RTG, CT, NMR, USG aj.).

Spolupracující obory

Problémy v oblasti nohy a dolní končetiny jsou velmi častým důvodem příchodu pacienta k lékaři. Způsobují zdravotní potíže, bolest, disabilitu, často vedou k narušení rovnováhy a zvyšují riziko pádů. Ve stárnoucí populaci signifikantně narůstá prevalence chronických problémů nohou a závažných patologií s věkem. Odhaduje se, že až 80 % seniorů má potíže v oblasti nohou. Z toho vyplývají zvyšující se ekonomické nároky na léčbu těchto pacientů a také potřebná užší spolupráce různých oborů (19).

Při detekci potíží pacienta jej podiatr v případě potřeby, z důvodu diagnostických či terapeutických, odesílá k dalším odborníkům.

Odhaduje se, že až 30 % návštěv lékaře je na podkladě muskuloskeletálních potíží (17). Mnoho podiatrických pacientů má biomechanické problémy nohou, kolenních a kyčelních kloubů, páteře. Velmi často je ovlivněn stereotyp chůze. Ať už jde o funkční či strukturální poruchy pohybového systému, je třeba se dopátrat primární příčiny potíží. Podstatná je spolupráce s ortopedy, chirurgy a fyzioterapeuty. Podiatr může také s výhodou spolupracovat s odborníky reflexologie plosky nohy či specialisty tradiční čínské medicíny. Významnou roli v péči o podiatrického pacienta hraje ortotika vzhledem k výrobě individuálních ortéz, vložek do bot, obuvi či specifických zařízení na míru. Dále nelze opomenout vzrůstající potřeby „podopediatrie“ zajišťující péči o děti. Jedná se o důležitou roli prevence v péči o nohy, korekci časných příznaků vrozených či získaných deformit, zajištění funkčnosti, mobility a nezávislosti u dětí se specifickými potřebami (dětská mozková obrna aj.). Podstatná je rovněž spolupráce s neurology při řešení komplikací dlouhodobých neurologických či revmatických onemocnění (17).

Podiatři se také potýkají s kožními problémy, a proto často konzultují své nálezy s dermatology. Kožní patologie v oblasti nohou se vyskytují až u 58 % dospělé populace (17). Může se jednat o menší kožní infekce až po závažné maligní melanomy. Dobrá preventivní podiatrická péče může předcházet mnoha kožním problémům. Stejně významně podiatři spolupracují s odborníky v cévní problematice.

Velmi úzká spojitost oboru podiatrie existuje s oborem diabetologie. Multisystémové postižení nohy při diabetu podtrhuje jednoznačnou provázanost obou oborů.

Specifickou roli podiatrie představuje spolupráce s kriminalistikou. Specialisté forenzní podiatrie využívají pří pátrání identifikace otisků nohou, bot či analýzu chůze z kamerových záznamů (17).

Problém zarůstajícího nehtu a jeho řešení

Mezi nejčastější problémy nohou lze zařadit: plochonoží, vbočený palec, patní ostruhu, syndrom diabetické nohy, zarůstající nehet, rány a defekty chodidla či prstů.

Zarůstající nehet je civilizačním problémem, který se týká 15 % populace (3). Onemocnění je definováno jako zanoření laterálního okraje nehtové ploténky do nehtové rýhy s pronikáním nehtové ploténky do měkkých tkání nehtového valu. Častěji postiženi jsou muži mezi 15 až 40 lety. Při počtu obyvatel 10,65 milionů je v České republice rizikovou skupinou přibližně 1,6 milionů osob. Nejčastěji je postižena nehtová ploténka palce nohy v oblasti mediálního nehtového valu. Onemocnění se projevuje deformací nehtu, bolestivostí, opakovanými záněty se zarudnutím, otokem a hnisavou sekrecí (12, 13).

Příčiny jsou různorodé, např. traumata, dědičné dispozice, špatné ošetřování nehtů (stříhání, zkracování), onemocnění nehtů, mechanické dráždění, nevhodná obuv (malá, těsná či jinak nevyhovující), extrémní námaha (např. dlouhá chůze v náročném terénu) (11).

Podle stadia postižení a erudice ošetřujících odborníků existují konzervativní nebo invazivní možnosti řešení potíží zarostlého nehtu. Mezi konzervativní způsoby se řadí samoošetřování a režimová opatření, např. vhodná obuv, edukace v ošetřování nehtů, dezinfekce defektu (10). Dále lze využít pedikérských služeb nebo metody Arkady.

Rutinním přístupem na chirurgických pracovištích je volen invazivní způsob terapie. Existuje mnoho chirurgických technik korekce zarůstajícího nehtu, avšak doposud žádná z nich nebyla stanovena jako metoda první volby. Podle European Nail Society je cílem zákroku funkční a kosmetický efekt, rychlý návrat k běžným aktivitám, nízké riziko rekurence (10, 12).

Chirurgické zákroky lze rozdělit do dvou skupin: zákroky šetřící nebo redukující nehtovou matrix. Šetřícím zákrokem je plastika dle Barletta odstraňující nadbytečnou tkáň pod postiženým nehtovým valem s následnou suturou (12). Dále se vykonávají parciální nebo totální ablace nehtové ploténky. Výkon je spojen s vysokým rizikem recidiv potíží. Výkony redukující nehtovou matrix zahrnují parciální ablaci ploténky s parciální destrukcí matrix. Tato matrixektomie se provádí excizí, exkochleací ostrou lžičkou, chemickou destrukcí fenolem či hydroxidem sodným, elektrokoagulací nebo laserem. Metody operací se liší modifikacemi podle svých zakladatelů. Při Emmertově operaci se provádí klínovitá excize valu, lůžka a matrix s následným sekundárním hojením (neprovádí se sutura) (10, 12). Hanekeho či Winogradova plastika rovněž kombinuje parciální ablaci nehtové ploténky, nehtového valu a příslušné části matrix. K matrixektomii lze využít chemickou destrukci (podle Hetheringtona) nebo laser. Nehtová ploténka se dále sešívá (10, 12). Totální matrixektomie podle Zadika (modifikově podle Fowlera a Scotta) s sebou nese vysoké riziko pooperačních komplikací (12). Pokud se ani těmito radikálními zákroky nedaří potíže odstranit, je jako terminální postup doporučována Symeho amputace, původně navržená Lapidusem (5).

Nelze opomenout problémy a nevýhody uvedených chirurgických metod. Se samotným zákrokem je spojena bolestivost, riziko pooperační infekce a delší doba hojení. S tím spojené omezení v pracovním i osobním životě mají negativní vliv na emoční pohodu člověka. Po zákroku dochází k fyziologické nefunkčnosti systému opory prstců pod nehtem (nový nehet roste 6–12 měsíců). Rovněž může dojít k ovlivnění estetického vzhledu prstu a k sekundárním deformitám. Potíže zarostlého nehtu často recidivují – dle různých zdrojů a provedených metod v 5–80 % případů. Při parciální a totální ablaci nehtové ploténky je riziko recidivy 64–73 %. Riziko recidiv ve skupině chirurgických zákroků redukujících nehtovou matrix je podstatně nižší. U operace dle Emerta je riziko 25%, u Hanekeho operace 5% (12). Nicméně bylo zjištěno, že nejmenší riziko recidivy s nejlepším kosmetickým efektem mají neinvazivní techniky s excizí měkkých tkání nehtového valu. Avšak data s širším souborem probandů nejsou prozatím prezentována (10).

Metoda Arkady

Novým přístupem k neinvazivnímu řešení problematiky zarůstajícího nehtu je náprava zarůstajícího nehtu metodou Arkady. Jde o polskou patentovanou metodu užívanou od roku 2009, při které se pomocí speciálního nástroje a instrumentária – Kostky Arkady – nehtová ploténka rekonstruuje do fyziologického tvaru (3, 4). Jde o metodu, při které nedochází k destrukci nehtové ploténky, zárodečné lišty – matrix ani nehtového lůžka.

Výhodou metody Arkady je neinvazivita zákroku, minimální bolestivost a okamžitá úleva od potíží. Po zá-kroku ani v následné době nevznikají jizvy ani de-formity. Jednoznačnou výhodou metody je, že následně nedochází k žádnému omezení aktivit běžného denního života.

ZÁVĚR

Podiatrie jako vědní obor zaznamenala v posledních desetiletích dynamický rozvoj. Problémy v oblasti nohy a dolní končetiny způsobují zdravotní potíže, bolest, disabilitu, často vedou k narušení rovnováhy a zvyšují riziko pádů. Se zvyšujícím se věkem tyto obtíže narůstají a jsou často multifaktoriální. Proto je mezioborová spolupráce a multioborový přístup v péči o nohu nezbytností. Cílem podiatrie je za pomocí léčby vrátit nemocnému pocit zdraví skrze dobrý fyzický stav a pohodu nohou, ale také doporučovat opatření v rámci péče o nohy a prevence jejich onemocnění. Mezi nejčastější problémy nohou lze zařadit: plochonoží, vbočený palec, patní ostruhu, syndrom diabetické nohy, zarůstající nehet, rány a defekty chodidla či prstů. Zarůstající nehet je civilizačním problémem, který se týká až 15 % populace. Existují jak konzervativní, tak invazivní možnosti řešení potíží zarostlého nehtu. Nejmladší metodou, která řeší tento problém, je patentovaná metoda Arkady. Je výjimečná neinvazivitou zákroku, minimální bolestivostí, zpravidla okamžitou úlevou od potíží a nízkým počtem recidiv. Nedochází k žádnému omezení aktivit běžného denního života.

Konflikt zájmů: žádný.

MUDr. Jaroslav Lux

Podiatrické centrum Medicia

Daliborova 421/15, 709 00 Ostrava-Mariánské Hory

e-mail: sluzby.medicia@centrum.cz