Komplexní rehabilitace pacientů po cévní mozkové příhodě – projekt iktového centra Thomayerovy nemocnice

Souhrn

V rozvinutých zemích představuje cévní mozková příhoda (CMP) svou epidemiologií a dlouhodobými dopady na zdraví významný problém. Přes pokroky v akutní léčbě zanechává CMP u většiny nemocných závažné následky. Článek shrnuje současnou organizaci péče o tyto pacienty v České republice ve vztahu k potřebě a možnostem včasné rehabilitace. Dále informuje o realizaci a prvních výsledcích projektu iktového centra Thomayerovy nemocnice zaměřeného na pacienty s cévní mozkovou příhodou, kteří potřebují komplexní rehabilitaci i po ukončení akutní léčby. Cíle projektu jsou: nastavit standardizované podmínky k jejímu poskytování na lůžkách následné péče, určit kvantitativní i kvalitativní rozsah jejího poskytování pro jednotlivé skupiny pacientů a optimalizovat využití dostupných zdrojů.

Klíčová slova:
rehabilitace – cévní mozková příhoda – standard péče

ÚVOD

Ve vyspělých zemích představují cévní mozkové příhody (CMP) nejčastější příčinu dlouhodobé invalidity a druhou až třetí nejčastější příčinu úmrtí v dospělé populaci. Podle různých statistických zdrojů dosahuje současná incidence CMP v České republice 270–350/100 000 obyvatel/rok, z toho 88–89 % připadá na ischemické CMP (2). Stále tak výrazně převyšuje incidenci CMP v západních zemích Evropské unie (EU). Přes významné pokroky v léčbě akutní fáze CMP a klesající mortalitu přetrvává vysoká dlouho-dobá morbidita. Šest měsíců po překonané CMP má více než v 50 % přeživších reziduální funkční poruchu, 30 % omezenou soběstačnost a 25% zůstává v institucionální péči (3).

Národní cerebrovaskulární program – historie

Česká republika se jako signatář Helsingborgské deklarace (Helsingborg declaration on stroke management in Europe, 1995) zavázala dosáhnout v organizaci, léčbě a prevenci cévních mozkových příhod srovnatelných výsledků jako státy současné EU. V roce 2004 byl proto přijat Národní cerebrovaskulární program jako konsenzuální dokument všech zainteresovaných subjektů (Ministerstva zdravotnictví ČR, České lékařské komory, odborných společností a zdravotních pojišťoven). V roce 2010 byla přijata návazná legislativa Věstník č. 2/2010 Ministerstva zdravotnictví ČR, konkrétně koncepce „Péče o pacienty s cerebrovaskulárním onemocněním v ČR”, Věstník MZ ČR 8/2010 – Metodický pokyn – Cerebrovaskulární péče v ČR a Věstník MZ ČR 10/2012 – Metodický pokyn – Péče o pacienty s akutní cévní mozkovou příhodou (triáž, spádové oblasti KCC/IC, indikátory výkonnosti a kvality KCC/IC). Věstník č. 2/2010 Ministerstva zdravotnictví ČR stanovuje konkrétní materiálně-technické, personální a organizační podmínky, které mají splňovat zdravotnická zařízení poskytující péči pacientům po CMP v rámci trojstupňové sítě specializovaných pracovišť. Věstník také poprvé určuje povinnost poskytovat v těchto centrech včasnou rehabilitaci prováděnou multidisciplinárním rehabilitačním týmem. Tyto závazné dokumenty jsou prakticky naplněny na úrovni 1. a 2. stupně vybudováním a činností sítě Komplexních cerebrovaskulárních a Iktových center. Současně byla přijata opatření týkající se organizace přednemocniční péče, triáže, spádových oblastí a sledování indikátorů výkonnosti a kvality center. Jejich materiální vybavení bylo finančně podporováno z Evropských fondů v rámci Integrovaného operačního programu. V roce 2015 proběhla nová akreditace na centra vysoce specializované cerebrovaskulární péče a centra vysoce specializované péče o pacienty s iktem. V současné době je akreditováno celkem 45 vysoce specializovaných center v celé České republice (13 cerebrovaskulárních a 32 iktových). Jejich seznam byl zveřejněn ve Věstníku MZ ČR 11/2015. Současně byla zástupci odborných společností vypracována řada doporučených postupů a klinických standardů pro ischemické CMP, které jsou souhrnně k dispozici na webových stránkách Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP. Posledních 20 let přineslo zásadní pokrok v léčbě akutní ischemické CMP. Účinnost systémové trombolýzy a endovaskulární mechanické trombektomie byla prokázána v četných randomizovaných klinických studiích. Účinnost a bezpečnost nových postupů v běžné klinické praxi potvrzují obsáhlá data z nadnárodního klinického registru SITS (Safe Implementation of Treatments in Stroke). Data z registru SITS stejně jako sledované indikátory výkonnosti a kvality také dokládají trvalý nárůst počtu provedených trombolýz a mechanických trombektomií v České republice, který aktuálně přesahuje 3000 za rok (1). Z pohledu jejich zavádění a dostupnosti se řadí Česká republika mezi světově nejúspěšnější země, což je odrazem uskutečněných změn na úrovni přednemocniční a akutní lůžkové péče.

Problematika ucelené rehabilitace osob se zdravotním postižením

Výše uvedená koncepce bohužel nebyla dopracována pro 3. stupeň, tzv. základní péči, který je určen zejména pro dispenzarizaci, komplexní rehabilitaci a doléčování pacientů akutně ošetřených na pracovištích vyššího typu. Navazující problematika ucelené rehabilitace osob se zdravotním postižením je také předmětem přijatých mezinárodních úmluv a několika koncepčních materiálů schválených až na úrovni vlády ČR: Teze ucelené rehabilitace osob se zdravotním postižením (2003), Úmluva OSN o právech osob s disabilitou (2009), Národní plán vytváření rovných příležitostí pro osoby se zdravotním postižením na období 2010–2014 (2010), Základní východiska zavedení koordinované rehabilitace zdravotně postižených v ČR (MPSV 2012), Zdraví 2020 (2014) a další. Zatím však nebyla přijata konkrétní legislativní a věcná opatření, která by umožnila uskutečnit systémové změny nezbytné k rozvoji jednotlivých složek rehabilitace, tj. léčebné, sociální, vzdělávací, pracovní a jejich vzájemnou součinnost. To se odráží také ve zdravotnictví v oblasti ambulantní i lůžkové rehabilitace pacientů po CMP. Zejména pro pacienty ošetřovatelsky náročné je dostupnost specializované komplexní lůžkové rehabilitace omezená. Lze předpokládat souvislost s její vysokou ekonomickou náročností, která není zohledněna v systému úhrad. Podle sledovaných indikátorů výkonnosti a kvality cerebrovaskulárních a iktových center je na lůžka akutní rehabilitace překládáno pouze 10–15% případů, přičemž rehabilitaci v nějaké formě vyžadují odhadem 2/3 všech pacientů po překonané CMP. V současnosti je většina pacientů s těžkým funkčním deficitem a nesoběstačností v důsledku CMP překládána přímo na lůžka všeobecné následné péče nebo geriatrie. Menší část pacientů, často s časovou prodlevou, je přijata na lůžka následné rehabilitace, z nichž pouze část je specializována a adekvátně vybavena pro stavy po CMP. Úsilí a prostředky investované do akutní péče, tak nemusí být adekvátně zhodnoceny.

Iktové centrum Thomayerovy nemocnice

S nedostatkem specializovaných rehabilitačních lůžek jsme byli konfrontováni i v iktovém centru Thomayerovy nemocnice (TN). Zrychlení diagnosticko-léčebného procesu a limitované kapacity akutních lůžek vedly k výraznému zkrácení průměrné ošetřovací doby na neurologickém oddělení, která se u pacientů s ischemickou CMP pohybuje okolo 7,5 dne. Po této době trvá u řady pacientů nejen potřeba komplexní rehabilitace, ale i náročné ošetřovatelské péče, léčby komorbidit, zdravotních komplikací, došetření rizikových faktorů a nastavení dlouhodobé sekundární prevence. V rámci iktového centra Thomayerovy nemocnice byla většina těchto pacientů překládána k dalšímu léčení na lůžka všeobecné následné péče. Nejčastějšími důvody byly vysoká ošetřovatelská náročnost, potřeba zdravotní péče na úrovni nemocnice a čekací lhůty v lůžkových rehabilitačních zařízeních při jejich omezené regionální dostupnosti. Tým pracovníků iktové jednotky TN si proto stanovil jako další prioritu zajistit této skupině pacientů ve spolupráci s oddělením geriatrie a následné péče TN specializovanou rehabilitaci, která bude zohledňovat současné odborné požadavky a schválené koncepční materiály nejrůznějších zainteresovaných subjektů. Byl vypracován projekt, který má za cíl zvýšit dostupnost a kvalitu specializované rehabilitace pro pacienty iktového centra TN ve standardizovaných podmínkách následné lůžkové péče, v přímé návaznosti na akutní lůžkovou péči neurologickou i rehabilitační a s využitím stávajících prostorových podmínek a lidských zdrojů. Základem projektu jsou organizační opatření, zejména centralizace a standardizace léčby.

Vlastní projekt

Teoretická východiska

Při formulování projektu jsme vycházeli z vybraných doporučení pro rehabilitaci pacientů po CMP publikovaných v posledních 5 letech. Nejvýznamnější dopad měla tato doporučení: Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery AHA/ASA (American Heart Association/American Stroke Association), Stroke rehabilitation in adults NICE guideline (The National Institute for Health and Care Excellence), KNGF Clinical Practice Guideline for Physical Therapy in patients with stroke (Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie). Otázky rehabilitace pacientů s CMP ve zdravotnictví jsou řešeny na různých úrovních: od organizace péče v rámci zdravotního systému, přes práci rehabilitačního týmu, léčbu jednotlivých zdravotních následků a komplikací, po komplexní problematiku začleňovaní osob s dlouhodobými následky a podporu pečovatelů. Přestože velká část doporučení vychází a pravděpodobně i dále bude vycházet z názorového konsenzu expertů, existuje i řada doporučení klasifikovaných na úrovni 1A. Mají tedy nejvyšší váhu a vychází z randomizovaných studií s nejvyšší kvalitou důkazů.

Pro celkový úspěch rehabilitace a prognózu pacienta je rozhodující období prvních 3 měsíců od inzultu. Včasnost a kontinuita rehabilitace je zdůrazňována s ohledem na plastické změny CNS, které spouští proběhlý inzult. Terapeutické okno k jejich podchycení trvá asi 3 měsíce a rehabilitace v tomto období přináší největší efekt, který se uplatní i v následující fázi rehabilitace. K podpoře žádoucích adaptivních změn je nezbytné zahájit rehabilitaci již v akutní fázi od prvních dnů pobytu na iktové jednotce. U pacientů s omezenou soběstačností v důsledku kombinovaného funkčního postižení je doporučena návazná rehabilitace na specializovaných rehabilitačních lůžkách. Základem komplexní rehabilitace je koordinovaná práce multidisciplinárního týmu, který tvoří odborníci specializovaní na problematiku pacientů s CMP. Zdůrazňován je význam systematického používání standardizovaných hodnotících nástrojů ke kvantifikaci funkčního stavu, míry soběstačnosti a objektivizaci jejich vývoje. To umožňuje individualizovaný přístup, který je založený na komplexním zhodnocení funkčního stavu a zaměřený na podporu soběstačnosti. Je nutné podporovat autonomii jedince, vycházet z jeho individuálních potřeb a preferencí, které jsou základem reálných krátkodobých i dlouhodobých cílů a rehabilitačního plánu stanoveného po dohodě s pacientem. Důležité je od počátku pracovat v perspektivě zajištění návratu do společnosti. V současnosti je praktikována celá škála rehabilitačních technik a konceptů, žádný z nich však nelze považovat za prioritní a je doporučen eklektický přístup k jejich používání podle konkrétních léčebných cílů a erudice terapeuta. Farmakoterapie se uplatňuje v oblasti léčby komorbidit (poruchy nálad, kognice, epilepsie, osteoporóza, bolest, spasticita), jsou doporučeny ortotické pomůcky, dlahy a další pomůcky, které mají význam terapeutický i kompenzační. Využívání přístrojů se zpětnou vazbou, robotiky, her a virtuální reality jsou nové trendy, které nemohou nahradit terapeuty, ale pomáhají dosáhnout dostatečné intenzity léčby, objektivizaci měření funkčních parametrů, vytváření motivujícího a stimulujícího prostředí. Nalezení účinných motivačních nástrojů je základem úspěšného učení a žádoucí adaptace.

Z hlediska řízení a organizace péče je doporučena centralizace specializované lůžkové rehabilitace a nastavení léčebných standardů. Jejich součástí má být hodnocení rehabilitačního potenciálu (prognózy) a tíže funkčního deficitu pacientů jednotnou metodikou, systematický sběr relevantních epidemiologických a ekonomických dat, hodnocení kvality a výkonnosti poskytovatelů péče podle vhodně zvolených indikátorů, podpora rozvoje návazných programů (ambulantní rehabilitace, stacionáře, ošetřovatelské a sociální služby) umožňujících včasný a bezpečný přechod do domácího prostředí. Efektivitu systému je doporučeno stimulovat motivujícím nastavením úhrad, podporou inovací, vzdělávání a výzkumu.

Projekt specializované rehabilitace na oddělení následné péče TN

Projekt byl rozdělen do několika aktivit:

1. vytvoření standardizovaného prostředí pro poskytování specializované rehabilitace pacientům po CMP
2. vytvoření komplexního rehabilitačního programu pro pacienty po CMP
3. stanovení vstupních indikačních a vylučujících kritérií pro zařazení do programu péče a systému průběžného hodnocení pacientů pomocí standardizovaných testů zaměřených na funkční stav a soběstačnost
4. vytvoření systému evidence poskytnuté specializované péče
5. získání a transfer zkušeností ze zahraničí
6. aplikace vytvořeného modelu v reálném provozu Iktového centra TN
7. stanovení a vyhodnocení indikátorů výkonnosti a kvality ke zhodnocení projektu a zajištění jeho vývoje

Do sledování byli zařazeni všichni pacienti s iktem přeložení na oddělení geriatrie a následné péče TN.

V rámci těchto aktivit bylo nutné organizačně vyčlenit, personálně, materiálně a prostorově vybavit část oddělení geriatrie a následné péče TN. Úroveň vybavení odpovídá požadavkům na rehabilitační části KCC/IC dle vyhlášky MZ ČR č. 2/2010. Byla nutné doplnit jeho vybavení personálně o další fyzioterapeuty a ergoterapeuty, logopedem, terapeutem pro kognitivní trénink, materiálně zakoupením přístrojového vybavení (kombinovaný přístroj pro vertikalizaci a mobilizaci, přístroj pro funkční terapii horní končetiny s motivační zpětnou vazbou, motodlahou, EEE biofeedback s příslušenstvím pro kognitivní trénink). Byl proveden audit a úprava ošetřovatelských postupů a související dokumentace. Došlo k proškolení fyzioterapeutů, logopedů, ergoterapeutů, kognitivního trenéra ve vybraných technikách (certifikované kurzy RHB ošetřovatelství, Bobath koncept, diagnostika a léčba dysfagií, zaškolení v používání přístrojové techniky). Dále proběhl výběr a zajištění testových baterií, proškolení zúčastněných v testování, vytvoření harmonogramu průběžného hodnocení funkčního stavu a soběstačnosti pacientů. K hodnocení soběstačnosti bylo využito jak dosud používaného Barthel indexu, tak nově Funkční míra nezávislosti (FIM) po předchozím zakoupení licence, proškolení a certifikaci terapeutů. Byla formulována indikační a vylučující kritéria a vytvořen systém sledování objemu (výkony, čas) a struktury specializované terapie poskytnuté na každého pacienta. Došlo k formálnímu ustanovení interdisciplinárního rehabilitačního týmu (lékař, sestra, fyzioterapeut, logoped, ergoterapeut, nutriční terapeut, psycholog, sociální pracovník, pacient a jeho rodina) a jeho organizační struktury (vedoucí, zástupce, koordinátor), k určení jednotlivých kompetencí a způsobu činnosti týmu (pravidelné týdenní konference, činnost koordinátora, stanovení programových úkolů jednotlivým členům týmu a hodnocení jejich plnění).

Součástí příprav byly také stáže čtyř terapeutů a dvou lékařů na pracovišti partnera projektu ve středisku Cereneo (Center for neurology and rehabilitation) ve švýcarském Vitznau, blízko Lucernu, které spadá pod Department of Neurology, University of Zürich. Středisko odborně řídí profesor neurologie a klinické neurorehabilitace Andreas Luft, který je zároveň vedoucím zdejší Stroke Unit. Jde o významné klinické a výzkumné pracoviště, které se zabývá rehabilitací pacientů s cévní mozkovou příhodou, traumaty, roztroušenou sklerózou, nádory mozku, Parkinsonovou chorobou, nervosvalovými onemocněními a jinými neurologickými poruchami.

Vlastní individuální terapie se řídila krátkodobým a dlouhodobým plánem (v rámci týmové konference) stanoveným na základně předchozího komplexního hodnocení a rozhovoru s pacientem. Na základě pravidelného testování pacienta a hodnocení plnění cílů se v rámci týmové konference přijímalo rozhodnutí o další léčbě (pokračování, modifikace, ukončení překladem do další fáze, ukončení přechodem k základní RHB s dalším sledováním). Koordinace ošetřovatelských intervencí a terapie probíhala vypracováním týdenního časového plánu. Součástí rehabilitace byl program pro transfer a resocializaci. Komunikace s rodinou, její zapojení do RHB procesu, využívání edukačních materiálů a spolupráce s dobrovolníky měly pomoci hladkému a včasnému přesunu do další fáze rehabilitace.

Jako ukazatele ke sledování kvality byly vybrány: efekt terapie – navýšení počtu bodů FIM/den hospitalizace, délka hospitalizace, podíl pacientů přijatých ke komplexní RHB z celkové počtu přijatých na iktovou jednotku, počet komplikací (pády, dekubity), způsob ukončení léčby (počty úmrtí, překladů na akutní lůžka, na lůžka následné a dlouhodobé péče, do rehabilitačních ústavů a lázní, do domácího léčení). Některé vybrané parametry jsou určeny ke statistickému porovnání s historickou skupinou.

PRVNÍ VÝSLEDKY

Vzhledem k tomu, že projekt stále probíhá a jsou zařazováni další pacienti do sledování, bylo zatím možné zpracovat pouze omezené množství dat. První pacienti byli zařazeni do léčebného programu v rámci projektu v říjnu 2015. V následujícím období do července 2016 bylo na akutní lůžka iktového centra TN přijato celkem 342 nových případů CMP, z nich 72 bylo přeloženo na oddělení následné péče TN. Do léčebného programu a sledování jich bylo zařazeno 64, z toho 29 mužů a 35 žen, průměrný věk v souboru byl 76 let. Průměrné ADL (activity daily living) souboru dle Barthel indexu činilo vstupně 28,5 bodu. Celá škála má 100 bodů a hodnoty do 40 bodů jsou klasifikovány jako vysoká závislost. Z údajů o průběhu terapie je k dispozici průměrná doba hospitalizace, které činila 51 dní. Ze sledovaných indikátorů kvality jsou dostupné údaje o způsobu ukončení hospitalizace. Propuštěno domů bylo 30 pacientů, přeloženo na následnou péči šest, do lůžkového rehabilitačního zařízení a lázní osm, do sociálního zařízení osm a zemřelo pět pacientů. Kontrolní soubor z období předcházejících 12 měsíců představuje 554 nových případů CMP přijatých na akutní lůžka iktového centra, na následnou péči jich bylo přeloženo 163, z toho 76 mužů a 87 žen, průměrný věk souboru byl 78 let a průměrné ADL při příjmu 21,5 bodu. Průměrná doba hospitalizace byla 55 dní. Hospitalizace byla ukončena v těchto počtech: propuštění domů 47, překlad na následnou péči 37, do lůžkového rehabilitačního zařízení a lázní 31, do sociálního zařízení 10, úmrtí 38 (graf 1).

HODNOCENÍ PROJEKTU A DISKUZE

Přínosy projektu v této fázi nacházíme zejména v jeho pozitivních dopadech na úroveň práce všech zúčastněných. Přinesl zvýšení jejich motivace, další vzdělávání, zlepšení vzájemné komunikace. Optimalizace provozu a lepší organizace přinesla více času pro práci s pacientem. Pravidelné objektivní hodnocení funkčního stavu a soběstačnosti je výrazným motivačním faktorem, jak pro zdravotníky, tak pro pacienty. Systematický sběr údajů o rozsahu a struktuře poskytované terapie, vývoji funkčního stavu a soběstačnosti pacienta, společně se sledováním indikátorů kvality může být významným nástrojem nejen pro vedení léčby, ale i pro řízení zdravotní péče na úrovni zdravotnického zařízení, plátců zdravotní péče i státní správy. Přínos projektu na funkční stav, soběstačnost a výskyt komplikací u pacientů léčených v tomto režimu plánujeme zhodnotit statistickým zpracováním dat z většího souboru pacientů.

Onemocnění CMP a její dlouhodobé dopady na zdraví a společenské uplatnění přinášejí výraznou ekonomickou zátěž pro zdravotní i sociální systémy vyspělých zemí. Náklady na rehabilitaci, které bývají považovány za vysoké, je však nutné hodnotit i z hlediska jejího dopadu na četnost přidružených zdravotních komplikací (imobilizační syndrom, deprese, fraktury atd.) a řešení dlouhodobých, často doživotních, zdravotní následků. Úspěšná rehabilitace může přinést pokles nákladů na léky a materiál, snížení náročnosti ošetřovatelské péče a zkrácení celkové délky hospitalizace. Velmi významný může být také její dopad na snížení celospolečenských nákladů spojených s dlouhodobou závislostí a nízkým stupněm resocializace.

Projekt č. CH.10/2/054 „Vytvoření modelu individualizované komplexní rehabilitace pro následnou lůžkovou péči a jeho realizace v rámci kontinuální rehabilitace pacientů Iktového centra Thomayerovy nemocnice“ byl podpořen v rámci Programu implementace švýcarsko-české spolupráce na Ministerstvu zdravotnictví ČR.

Střet zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. David Hlinovský

Thomayerova nemocnice, Neurologické oddělení

Vídeňská 800,

140 59 Praha 4

e-mail: david.hlinovsky@ftn.cz