Evropa klade důraz na gerontologii a geriatrii: Zpráva z kongresu

Ve dnech 29.–31. 8. 2012 se konal v Praze Kongres Klinické sekce Mezinárodní asociace gerontologie a geriatrie Evropského regionu (IAGG- -ER). Hlavním tématem kongresu bylo „Posílení interdisciplinární spolupráce“ a zapojení lékařů specialistů dalších oborů a nelékařských zdravotnických profesionálů do multidisciplinárních týmů v geriatrii i v péči o seniory v dalších oborech. Kongresu se zúčastnili delegáti nejen z Evropy, ale i z dalších zemí včetně Kanady, USA, Austrálie, Nového Zélandu, Afriky i Indonésie. Kongres se tak stal celosvětovým setkáním odborníků pracujících v geriatrii, jejichž práce při celosvětově stárnoucí populaci je stále potřebnější.

Oficiální zahájení kongresu proběhlo 29. 8. 2012 a slavnostní projevy přednesli prezidentka Klinické sekce IAGG-ER prof. MUDr. Eva Topinková, CSc, dále proděkanka 1. LF UK prof. MUDr. Jana Dušková, CSc., předsedkyně České gerontologické a geriatrické společnosti prof. MUDr. Matějovská-Kubešová, CSc. a prof. Vladimir Khavinson, prezident IAGG-ER. Upozornili na rostoucí počty seniorů v Evropském regionu a potřebu zajistit kvalifikovanou zdravotní péči i účast IAGG při tvorbě programů „Aktivního a zdravého stárnutí“ na evropské úrovni i v jednotlivých členských zemích.

Vlastní vědecký program pokračoval na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy. Na kongresu prezentovali své práce nejen lékaři-geriatři, ale také nutriční terapeuti, fyzioterapeuti a samostatnou sekci měly i sestry pracující v geriatrii.

Perspektivy evropské geriatrie a gerontologie

Evropská unie, kde 17,4 % populace je starší 65 let, je regionem s největším zastoupením seniorů na světě, a proto se na seniorskou populaci musí zaměřit sociální i zdravotní evropská politika (1). Prof. Topinková (ČR) zdůraznila úkoly, k jejichž řešení by měla přispět i IAGG-ER:

• ve spolupráci s ostatními nevládními a odbornými organizacemi podporovat zdravý a aktivní způsob života, který zabrání rozvoji chronických chorob a disability (Healthy and Active Ageing);
• časně detekovat chronické choroby a minimalizovat jejich projevy ve stáří;
• vytvořit životní prostředí přátelské k seniorům;
• vzměnit postoje společnosti vůči seniorům a zlepšit sociální podmínky i funkci zdravotních služeb pro osoby vyššího věku.

IAGG Global Aging Research Network (GARN) zahrnuje odborná vědecká centra (www.garn-network.org), z nichž více jak polovina, tj. 253, výzkumných týmů pracuje v Evropě. Tato síť výzkumných center pokrývá nejen klinický a aplikovaný výzkum v lékařství, ale i základní biogerontologický výzkum a oblast behaviorální a sociální gerontologie. GARN centra by se měla stát vedoucími týmy v evropských programech výzkumu a vývoje, jakým bude např. Horizont 2020 (the European Commision Framework Programme for Research and Innovation 2012–2020). Mezi prioritní témata výzkumu IAGG jsou zařazeny syndrom seniorské křehkosti, demence a kvalita péče v zařízeních dlouhodobé péče (13). Cílem veškerého snažení má být zdravý senior, aktivní do vysokého stáří. Jak však zdůraznila prof. Deeg z Nizozemska, základy k aktivnímu stáří jsou pokládány již v dětství (12).

V oblasti lidských práv trpí senioři, kteří patří mezi nejzranitelnější skupiny obyvatel, často diskriminací v zaměstnání, zanedbáváním při poskytování zdravotní péče, násilím, finančním zneužíváním a chudobou, uvedla ve své přednášce dr. Stuckelberger ze Švýcarska (10). Analýzy ukazují jen pomalý pokrok a rozporuplné pohledy na Konvenci o seniorech. Na druhé straně je Evropská unie průkopníkem v posilování práv seniorů.

Mezi dominantní lékařská témata kongresu byl zařazen diabetes mellitus u osob vyššího věku, výskyt infekčních (nozokomiálních) chorob v zařízeních dlouhodobé péče a vakcinace ve stáří, diagnostika a léčba demence, nutrice a význam vitaminu D a úskalí farmakoterapie seniorů. Velmi aktivní diskuze probíhala v interdisciplinárních workshopech, které byly věnovány jednotlivým nelékařským profesím a jejich roli v péči o seniory. Diskuze se týkala nejen dosažených výsledků a hodnocení současné situace v geriatrii, ale směřovala především k výhledům do budoucnosti s ideou co největšího zkvalitnění péče. Výsledky své vědecké práce prezentovali také odborníci z České republiky.

Diabetes mellitus a fyzická aktivita

Prof. Weber (ČR) upozornil na priority léčby diabetiků ve stáří a význam optimální hmotnosti a fyzické aktivity diabetiků, na minimalizace rizika hypoglykémie a ostatních nežádoucích účinků antidiabetické léčby, prevenci a vyhledávání komplikací diabetu, význam zachování soběstačnosti po co nejdelší dobu a včasné použití kompenzačních pomůcek při vzniku disability (16). Stárnutí s sebou přináší zhoršení fyzické kondice a senioři jsou ohroženi geriatrickou křehkostí. Včasné rozpoznání geriatrické křehkosti a aplikace speciálních intervenčních cvičebních programů může zabránit rozvoji křehkosti seniorů. Testem k vyhledávání rizikových seniorů je Krátká baterie pro testování fyzické zdatnosti (Short Physical Performance Battery), zahrnující hodnocení rovnováhy, rychlost chůze a opakované vstávání ze židle v časovém limitu. Výsledky validizační studie na populaci českých seniorů, prezentované na kongresu IAGG v Praze, potvrdily vhodnost a jednoduchou proveditelnost tohoto testu v praxi (3). Nálezy získané vyšetřením SPPB korelovaly s dalšími funkčními testy kognitivních funkcí, aktivit běžného denního života a nutričním stavem.

Infekce a vakcinace

V sekci věnované vakcinaci ve stáří zastupovala Českou republiku doc. Marešová. Zdůraznila riziko infekčních chorob ve stáří a upozornila na malou proočkovanost proti klíšťové encefalitidě, jejíž výskyt je v ČR vysoký a průběh choroby je u starých osob závažnější, s vysokým rizikem bulbárního syndromu. Doporučované očkování seniorů proti chřipce je rovněž v české populaci opomíjené (očkováno pouze 5 % populace). Podobná situace je v očkování proti pneumokokové infekci (7). Osmiletá studie zaměřená na invazivní pneumokokové infekce u seniorů, kteří byli s touto diagnózou hospitalizováni na infekčním oddělení, potvrdila vysokou mortalitu (27,3 %).

Dr. Gryglewska z Krakovské univerzity v Polsku upozornila na nezbytnost rozvinutí efektivního systému k zabránění rozvoje pneumonií získaných v zařízeních dlouhodobé péče (nursing home acquired pneumonia). Ve své práci sledovala výskyt pneumonií u seniorů hospitalizovaných v těchto zařízeních v Polsku. Potvrdila významně vyšší výskyt pneumonie u osob v zařízeních dlouhodobé péče než u seniorů v domácí péči (RR 1,5). Rizikovými faktory byl zhoršený celkový zdravotní stav s omezenou fyzickou aktivitou (osoby upoutané na lůžko) (RR 1,6), malnutrice a kachexie (RR 2,3). Mortalita pacientů, u nichž se rozvinula pneumonie v zařízení dlouhodobé péče, činila 37,9 %. V etiologii dominovaly mikroorganizmy ze skupiny enterobakterií (6).

Senioři a farmakoterapie

Tato sekce byla zaměřena na nežádoucí účinky polyfarmacie a polypragmazie, která ohrožuje zdraví seniorů a zbytečně odčerpává finanční zdroje určené na zdravotní péči. PharmDr. Fialová (ČR) upozornila, že až 35 % seniorů léčených ambulantně a 16,6 % seniorů hospitalizovaných v nemocnicích, má zkušenosti s vedlejšími nežádoucími účinky léčiv. Avšak až v polovině případů by bylo možné těmto polékovým komplikacím předcházet vhodně volenou farmakoterapií. Racionální farmakoterapie přináší i finanční úspory, které jsou odhadovány v USA v řádu miliard amerických dolarů ročně díky vyvarování se nežádoucím účinkům léků. Přítomnost klinického farmaceuta v interdisciplinárním týmu tak zvyšuje „cost-efectiveness“ a bezpečnost farmakoterapie (4).

Bartošovič et al. (Slovenská republika) porovnávali změny ve farmakoterapii seniorů v zařízení sociální péče na Slovensku v odstupu 10 let. První šetření, které se provádělo v roce 2001, ukázalo, že senioři ve sledovaných zařízeních užívali v roce 2001 průměrně 5,9 medikamentů, zatímco o 10 let později užívali již 7,6 druhů léků. Tento rozdíl byl statisticky významný a týkal se obou pohlaví. Významně vzrostlo i procento seniorů užívajících více než 10 léků (excessive polypharmacy), a to z 9,3 % na 28,1 %.

Rozšířenou nevhodnou preskripci léčiv pacientům hospitalizovaných v zařízeních dlouhodobé péče potvrdila intervenční studie v Belgii (Dilles), která zjistila u 1527 residentů těchto zařízení 821 případů nežádoucích účinků léků. Jako efektivní se prokázalo zapojení sester v rozpoznání možných nežádoucích účinků a využití jednoduchého skórovacího nástroje pro hodnocení NÚL (Adverse Drug Reactions Trigger Tool).

Mezi nežádoucí účinky farmakoterapie patří i pády seniorů. Každoročně je pádem postiženo přibližně 30 % osob nad 65 let a 50 % seniorů nad 80 let (Van der Cammen, Holandsko). Mezi látky zvyšující riziko pádů se řadí psychotropní a kardiovaskulární léčiva. Pády spojené s poraněními mohou mít dalekosáhlé zdravotní následky pro již tak polymorbidní pacienty. Prof. Petrovic (Belgie) upozornil, že u starých osob postižených demencí s poruchami chování, zvyšují antipsychotika riziko úmrtí a proto je třeba jejich podávání co nejvíce omezit. Týká se to i nových atypických antipsychotik. I tam, kde byla léčba zahájena, je doporučováno revidovat potřebu léčby v pravidelných intervalech (nejdéle každé 3 měsíce) a zvažovat její vysazení. Je prokázáno, že většina pacientů s mírnými poruchami chování při demenci může zůstat bez chronické antipsychotické terapie. Větší opatrnosti při vysazování léčiv je třeba u starých osob s těžšími příznaky v začátku onemocnění. K eliminaci možných vedlejších nežádoucích účinků léčby je nutná interdisciplinární spolupráce.

Závažné nežádoucí účinky v podobě život ohrožujícího minerálního rozvratu mohou mít i v nevhodné kombinaci zvolené kalium šetřící medikamenty (kalium šetřící diuretika, ACE inhibitory, sartany, spironolakton, přímé inhibitory reninu), které jsou v poslední době ordinovány zejména kardiologickým pacientům. Berková et al. (ČR) ve své práci prezentovali několik případů závažné hyperkalémie ≥ 9,0 mmol/l s život ohrožujícími poruchami srdečního rytmu (2).

Problematika demence

Přestože podle dostupných studií až 25 % seniorů hospitalizovaných na akutních lůžkách trpí demencí, je toto onemocnění většinou rozpoznáno často jen v případě rozvinutí deliria (Crome, Velká Británie). Britská vláda proto iniciovala rozsáhlou studii kvality péče o seniory, které se zúčastnily téměř všechny nemocnice v Anglii a Walesu. Údaje získané v této studii byly porovnávány se standardy péče, které byly vypracovány po široké diskusi se všemi zainteresovanými subjekty. Podle těchto standardů nesplňovala všechna kritéria žádná nemocnice. Nedostatky byly zjištěny zejména v hodnocení kognitivních funkcí, nutrice a dekubitů (podrobněji viz www.rcpsych.ac.uk/quality/quality,accreditationaudit/nationalauditofdementia1.aspx). Výzkum se bude opakovat po realizaci nápravných opatření, která by měla zajistit, aby nemocniční oddělení byla přátelská i k pacientům s demencí.

Zlepšením organizace péče o dementní pacienty se zabývalo symposium „INTERDEM“. Příklady ze Spojeného království, Holandska a České republiky prokázaly v pilotních studiích efektivitu mobilních komunitních týmů, význam dostupnosti konzultantů pro lékaře primární péče pro omezení hospitalizací a respitních pobytů a přijetí nemocných do zařízení dlouhodobé péče (Aifa, Velká Británie), účinnost národního akreditačního programu pro zlepšení činnosti a dostupnosti ambulancí pro poruchy paměti (Memory services), například zkrácení termínu k vyšetření nejdéle za 4–6 týdnů od odeslání. Důležitá je také podpora informovanosti a konzultační činnosti pro rodinné pečovatele, zavádění gerontologické a organizační supervize v rezidenčních zařízeních v ČR (Holmerová et al.) a umožnění většího zapojení pacientů do klinického výzkumu (Orrell, Velká Británie). Na základě zkušeností z těchto pilotních programů jsou navrhovány standardy péče o pacienty se syndromem demence v jednotlivých sektorech péče.

Při šetření prováděném v pečovatelských domech v Polsku bylo zjištěno, že v těchto zařízeních dlouhodobé péče je léčeno pro kognitivní poruchy při demenci pouze 18,9 % ze všech nemocných, kteří trpěli touto chorobou. Většina nemocných s demencí byla léčena piracetamem, který není v dlouhodobé léčbě jako kognitivum u demence indikován (11).

Malnutrice

Zatímco u mladších osob bojujeme převážně s nadváhou a obezitou, u starých osob je častým nálezem podvýživa. Malnutricí trpí podle světových studií 15–30 % seniorů a až 60 % seniorů hospitalizovaných. Stav je o to závažnější, že hrozící podvýživy si nejsou vědomi ani staří lidé, ani jejich rodiny, ani pracovníci ve zdravotnictví a poskytovatelé péče. Pro zlepšení situace je důležitá časná diagnostika malnutrice (klinické a laboratorní vyšetření pacienta) spolupráce lékařů i nelékařských zdravotnických profesí v nemocnicích i zařízeních dlouhodobé péče s nutričními terapeuty, kteří jsou schopni vypracovat optimální individuální nutriční program s ohledem na zdravotní stav pacienta i jeho chuťové preference, či zajistit edukaci pacienta a jeho rodinných příslušníků. Ze strany lékaře je nezbytné kontinuální sledování a hodnocení nutričního stavu u rizikových pacientů s časnou léčebnou intervencí.

Stárnutí je doprovázeno sarkopenií, definovanou jako úbytek svalové hmoty s funkčními důsledky na fyzickou zdatnost, na které se kromě nedostatečné fyzické aktivity podílí nedostatečný příjem bílkovin (prof. Sieber). Sarkopenie může být někdy maskovaná přítomnou obezitou (tzv. sarkopenická obezita). Preventivními opatřeními proti rozvoji sarkopenie můžeme dosáhnout lepší fyzické zdatnosti seniorů, zlepšení kvality života, oddálení disability a nesoběstačnosti, snížení potřeby zdravotní péče a institucionalizace.

Vitamin D

V sekci věnované vitaminu D zdůraznila prof. Matějovská Kubešová (ČR) nejen jeho pozitivní vliv pro kostní zdraví, ale také jeho další pleiotropní účinky. Receptory pro vitamin D byly nalezeny téměř ve všech tkáních lidského organizmu. Dlouhodobý nedostatek vitaminu D je asociován se zvýšeným výskytem imunitních a infekčních chorob, nádorů, kognitivními poruchami ve stáří a rozvojem deprese. Hladiny vitaminu vyšší než 65 nmol/l zlepšují svalovou sílu. Dostatečná hladina vitaminu D má příznivý vliv na kardiovaskulární choroby (hypertenzi, ischemickou chorobu srdeční, srdeční selhání). Zejména u rezidentů v zařízeních dlouhodobé péče je prokazován deficit vitaminu D u více než 80 %. Přesto je prevence rozvoje deficitu vitaminu D nedostatečná a v ČR nebyla publikována doporučení/guidelines pro tato zařízení. Denní doporučená dávka pro seniory dle doporučení evropských společností a IOM (Institute of Medicine, USA) se pohybuje mezi 400–1000 IU vitaminu D. Ve velké evropské studii SHELTER, která zahrnovala více než 4000 seniorů z 59 zařízení dlouhodobé péče v osmi evropských zemích, včetně České republiky, byl vitamin D podáván necelým 24 % seniorů (Finne-Soveri et al, Finsko). V 55,6 % případů byl vitamin D aplikován v kombinaci s preparáty kalcia. Nejlepší výsledky byly zaznamenány ve Finsku, kde vitamin D dostávalo 95 % seniorů v zařízeních dlouhodobé péče, zatímco v Německu, Izraeli a Itálii nebyl vitamin D podáván vůbec (5). Aplikace vitaminu D byla častější u osob po frakturách krčku femoru, se zvýšenou únavností, s diagnózou Alzheimerovy choroby nebo tam, kde pečovatelé předpokládali zlepšení fyzické kondice po léčbě. Vlachová et al. referovala o výsledcích v České republice (460 klientů z 10 zařízení dlouhodobé péče). Efektivní suplementace vitaminem D byla prováděna pouze u 3 % residentů (14). Přestože zatím neexistují univerzálně akceptovaná doporučení pro suplementaci vitaminu D u klientů v zařízeních dlouhodobé péče a vyšetření hladiny vitaminu D je relativně finančně nákladné, účastníci kongresu v diskuzi dosáhli konsenzu ve smyslu podávání preventivních dávek vitaminu D u pacientů, kteří nemají kontraindikace i bez povinného vyšetření sérové hladiny vitaminu D.

Akutní onemocnění seniorů (akutní stavy v geriatrii)

Několik přednášek bylo věnováno stále aktuální diagnostice a léčbě plicní embolie. Retrospektivní brněnská studie zahrnující více než 6 tisíc osob nad 65 let, hospitalizovaných v letech 2005–2010 na geriatrické klinice, prokázala plicní embolii u 260 osob, z nich 89 (34,2 %) na tuto diagnózu zemřelo. Hlavními rizikovými faktory byla ve skupině s fatálním průběhem snížená mobilita, srdeční selhání a cévní mozková příhoda. Ve skupině přeživších byly nejčastějšími rizikovými faktory obezita, hluboká žilní trombóza a malignity. U jedné třetiny osob zemřelých na embolizaci nepředcházely žádné klinické příznaky embolizace a smrt byla první manifestací choroby (15). Důležité je nepodceňovat možnost embolizace u starých rizikových osob, zejména nejstarších seniorů a osob křehkých (8).

Yildirin et al. (Turecko) se ve své studii zaměřili na rizikové faktory prodlužující délku pobytu na JIP po kardiochirurgických výkonech. PCI v anamnéze, diabetes mellitus, hypertenze a hyperlipidémie prodlužovaly signifikantně pooperační pobyt na JIP.

Interdisciplinární workshopy

Během kongresu se uskutečnily také workshopy zaměřené na metody spolupráce lékařů a nelékařských zdravotnických profesionálů v geriatrii, na vymezení vzájemných kompetencí i na vědecké důkazy efektivity této multiprofesní (multidisciplinární) týmové kooperace. PharmDr. Fialová z Geriatrické kliniky 1. LF a VFN v Praze moderovala workshop klinické farmacie, v němž byly diskutovány kompetence klinických farmaceutů, a to jak na akutních nemocničních odděleních, tak i v komunitě (lékárenský farmaceut, ale i komunitní tým doplněný o farmaceutické konzultace).

V rámci ošetřovatelského workshopu, moderovaného Mgr. di Cara, proběhly diskuze o rozšíření kompetencí sester v geriatrické péči, například v komplexním geriatrickém hodnocení, diagnostice geriatrických syndromů, rozpoznání nežádoucích účinků léků a možných geriatrických rizik. Zástupci LF Ostravské univerzity (doc. Jarošová) a Jihočeské univerzity (PhDr. Trešlová aj.) zdůraznili význam výzkumu v ošetřovatelství „evidence based nursing practice“. Zajímavý byl též workshop věnovaný úloze nutričních terapeutů, kde vzhledem k vysokému výskytu podvýživy u geriatrických pacientů i rezidentů je vývoj nutričního screeningu a nutričních standardů na evropské úrovni jednou z priorit programu Zdravého stárnutí.

Nelze zmínit všechny zajímavé studie, které byly prezentovány na evropském kongresu IAGG. Potěšitelná byla četná aktivní vystoupení členů České gerontologické a geriatrické společnosti. Krásné teplé počasí pozdního léta umocnilo příjemné zážitky z celého kongresu a dešťové kapky, skrápějící pražské ulice poslední den mezinárodního setkání, byly již jen symbolem ukončení velmi vydařené vědecké akce.

Prof. MUDr. Eva Topinková, CSc.

Geriatrická klinika 1. LF UK Praha

Londýnská 15

120 00 Praha 2

E-mail: eva.topinkova@vfn.cz