Porovnání fotoselektivní vaporizace a transuretrální resekce v terapii benigní hyperplazie prostaty

Souhrn

Úvod:
Cílem této práce je shrnout dostupné informace o fotoselektivní vaporizaci prostaty (PVP) a porovnat výsledky léčby této metody se zlatým standardem operační léčby benigní hyperplazie prostaty – transuretrální resekcí prostaty (TURP).

Metodika:
Z databáze Medline jsme vyhledali publikace vztahující se ke klíčovým slovům „photoselective vaporization prostate“. Informace z těchto zdrojů a vlastní zkušenosti s touto metodou se staly podkladem tohoto souhrnného článku.

Výsledky:
PVP signifikantně zlepšuje obtíže pacientů s benigní hyperlazii prostaty. Výskyt perioperačních komplikací, zejména krvácení, je signifikantně nižší po PVP než po transuretrální resekci prostaty. Doba katetrizace a hospitalizace je rovněž kratší po PVP než po TURP. Pozdní komplikace PVP a TURP jsou srovnatelné. Dlouhodobé výsledky PVP dosud nejsou k dispozici.

Závěr:
PVP je z hlediska krátkodobých a střednědobých výsledků srovnatelná s transuretrální resekcí prostaty při nižším výskytu perioperačních komplikací.

Klíčová slova:
fotoselektivní valorizace prostaty, transuretrální resekce prostaty, benigní hyperplazie prostaty.

Úvod

Laserové operace prostaty pro benigní hyperplazii prostaty (BHP) získávají stále větší popularitu jak mezi pacienty, tak mezi lékaři. Fotoselektivní vaporizace prostaty (PVP) patří k laserovým endoskopickým zákrokům, které splňují požadavky minimálně invazivní alternativy standardních operačních zákroků pro benigní hyperplazii prostaty.

Cílem této práce je shrnout informace o mechanismu účinku „zeleného laseru“ (fotoselektivní vaporizace prostaty) na tkáň prostaty, o operační technice, výsledcích a komplikacích PVP a porovnat je se současnými standardem operační léčby BHP – transuretrální resekcí prostaty (TURP).

Metodika

Z databáze Medline jsme vyhledali publikace vztahující se ke klíčovým slovům „photoselective vaporization prostate“. Celkem bylo nalezeno 141 publikací, z toho bylo 28 klinických studií a 1 meta-analýza klinických studií týkajících se PVP. Informace z těchto zdrojů a vlastní zkušenosti s touto metodou se staly podkladem tohoto souhrnného článku.

Výsledky a diskuse

1. Mechanismus účinku laseru na tkáně při léčbě pomocí PVP

Fotoselektivní vaporizace prostaty je metoda využívající laserový paprsek k vaporizaci tkáně prostaty. Laserový paprsek je generován neodymium: ytrium aluminium garnát laserem (Nd:YAG) a průchodem přes kalium-titanyl fosfátový (KTP) či litium triborátový (LBO) krystal dochází ke změně vlnové délky z 1 064 nm na 532 nm, což odpovídá zelené barvě světelného spektra.

Paprsek o této vlnové délce je absorbován hemoglobinem a prakticky není absorbován vodou. Tyto vlastnosti vedou k tomu, že jeho užití vede k vaporizaci prostatické tkáně s výborným koagulačním efektem, který způsobuje vynikající hemostázu a minimalizuje riziko peroperačního a pooperačního krvácení.

Pilotní studie byly provedeny s generátory o výkonu 40 W, 60 W a následně 80 W (7, 10, 22). V současnosti nejčastěji užívaný generátor Greenlight (AMS, Minesota, USA) generuje laserový paprsek s maximálním výkonem 80 W, 120 W a nově i 180 W.

Zatímco generátor o výkonu 80 W využívá KTP laser, generátor o výkonu 120 W využívá LBO laser. Výkon je v rámci typu přístroje nastavitelný od 20 W do maximálních hodnot.

V závislosti na nastaveném výkonu v průběhu operace dochází k zvýraznění vaporizačních vlastností laserové energie s narůstajícím výkonem a naopak s nižším výkonem narůstají vlastnosti koagulační.

Podle experimentální studie na psech provedené Malekem et al. (11) je k odstranění 6,7 ± 3,2 ml tkáně prostaty třeba aplikace 28 300 kJ při výkonu 120 W a 63 600 kJ při výkonu 60 W. Při výkonu 120 W je rychlost vaporizace tkáně prostaty 1,3 ml/min, zatímco při výkonu 60 W je 0,5 ml/min. Hloubka koagulace stanovené podle barvení hematoxylin-eosin je při výkonu 120 W 1,5 ± 0,3 mm, což je obdobné jak při použití laseru o výkonu 60 W (1–2mm). Uváděná hloubka penetrace laserové energie je tedy menší než 2 mm, což zabraňuje nežádoucím účinkům pů­sobení energie na přilehlé anatomické struktury, jako jsou uretrální sfinkter a periprostatické nervově-cévní svazky zod­povědné za erekci.

Z výše uvedených technických parametrů je také patrné, že při hodnocení výsledků studií zabývajících se efektivitou PVP je vždy třeba přihlížet k výkonu laserového generátoru a celkové aplikované energii.

2. Operační technika PVP

Indikace výkonu je stejná jako indikace transuretrální resekce prostaty (TURP), která je považována za standard operační léčby BHP.

Přibližně stejné je doporučení týkající se maximální velikosti prostaty vhodné k PVP, kde se uvádí jako hraniční velikost prostaty 80–100 ml. Některé studie však prokázaly efektivitu i v případě velikosti prostaty větší než 80 ml (10) a 100 ml (15, 20) s použitím laseru s výkonem 80 W. Při užití laseru s výkonem 120 W byla efektivita výkonu prokázána i v případě velikosti prostaty větší než 120 ml (31).

Nezodpovězenou otázkou však zůstává četnost recidiv obtíží vyžadující další terapii, neboť všechny výše zmíněné studie mají maximální délku sledování 36 měsíců.

Po zvládnutí operační techniky je u pacientů s větším objemem prostaty limitujícím faktorem délka operačního výkonu a omezená životnost laserového vlákna. Podle některých studií až 70 % všech vláken je ke konci operace schopno přenést laserovou energii o výkonu jen 40 W (21). Je však pravděpodobné, že výše zmíněné premisy ohledně doporučené maximální velikosti prostaty mohou být změněny při užití generátoru s vyšším výkonem a laserových vláken s větší odolností.

Výkon PVP je možné provést jak v celkové anestezii, tak ve svodné anestezii. Popsáno je i provedení v lokální anestezii (periprostatický blok) v kombinaci s analgosedací pacienta (14).

Operace se provádí pracovním cystoskopem, laserové vlákno se zavádí pracovním kanálem cystoskopu. Laserová energie je z generátoru vedena tímto vláknem a pomocí zrcátka uvnitř vlákna na jeho konci je nasměrována do prostatické tkáně (tzv. side-firing). Pomocí laserové energie je tkáň prostaty vaporizována za současné optické kontroly endoskopem. Výsledkem vaporizace tkáně prostaty je vytvoření prostorného mikčního kanálu či kavity uvnitř prostaty obdobné jako na konci výkonu TURP.

Endoskopický pohled na prostatickou uretru před a po výkonu ilustrují obrázky 1 a 2. Množství odstraněné tkáně je závislé na velikosti prostaty, anatomických poměrech, výkonu laserového přístroje, délce výkonu a v neposlední řadě na zkušenostech operatéra.

Po výkonu je zaveden močový katétr obvykle na 1 den. Některá pracoviště provádí výkon bez zavedení permanentního katétru (25). Doba hospitalizace trvá většinou po dobu zavedení katétru, eventuálně s dalším půldenním sledováním.

3. Výsledky fotoselektivní vaporizace prostaty

Klinické studie prokázaly bezpečnost a účinnost PVP v léčbě benigní hyperplazie prostaty, a to jak při užití generátoru o výkonu 80 W, tak 120 W. PVP signifikantně zlepšuje jak subjektivní obtíže pacienta (nejčastěji hodnocené dotazníkem IPSS – International Prostatic Symptom Score), tak objektivní parametry (nejčastěji hodnocené jsou maximální průtok moči (Qmax) a postmikční reziduum (PVR)) (24, 26, 28, 29).

Výsledky všech doposud provedených klinických studií porovnávající efekt PVP a TURP případně otevřené transvezikální prostatektomie v léčbě BHP jsou shrnuty v tabulce 1.

V 7 z 10 srovnávacích studií byl porovnáván efekt PVP s výkonem 80 W a TURP, v jedné studii byl porovnáván efekt PVP 120 W a TURP a ve dvou studiích byl porovnáván efekt PVP 80 W a otevřené transvezikální prostatektomie.

Z výsledků je patrné, že všechny srovnávací studie jsou krátkodobé či střednědobé (nejdelší doba sledování je 3 roky), a počet pacientů v těchto studiích není velký. Z hlediska medicíny založené na důkazech tak lze shrnout, že v krátkodobém horizontu jsou PVP a TURP srovnatelné jak v dosažených výsledcích zlepšení subjektivních obtíží (zlepšení symptomového skóre IPSS), tak zlepšení objektivních parametrů jako maximálního průtoku moči a postmikčního rezidua. V případě pacientů s větším objemem prostaty mohou být výsledky TURP či otevřené prostatektomie lepší, přesto krátkodobé výsledky zlepšení subjektivních obtíží jsou v publikované studii srovnatelné (8).

Ve všech srovnávacích studiích uvedených v tabulce 1 byla signifikantně kratší doba katetrizace a hospitalizace pacientů po výkonu PVP než po TURP či otevřené prostatektomii.

Ekonomická efektivita je závislá na zdravotním systému, v anglosaských zemích (zejména USA a Australie) je PVP s ohledem na kratší délku nutné hospitalizace a nižší frekvenci perioperačních komplikací považována za efektivnější metodu než TURP (5, 6).

4. Komplikace fotoselektivní vaporizace prostaty

Ve většině studií zmíněných v tabulce 1 byl prokázán signifikantně nižší počet peroperačních a časných pooperačních komplikací, zejména

• krvácení,
• nutnosti převodů krevních transfuzí,
• perforace prostatické kapsuly, a 
• výskytu TUR syndromu.

TUR syndrom je způsoben vstřebáním významného množství irigační tekutiny během transuretrální resekce otevřenými žilními systémy a projevuje se symptomy hyperhydratace. K otevření žilních systémů u fotoselektivní vaporizace prostaty nedochází.

V několika studiích byla prokázána bezpečnost a účinnost PVP 80 W v operační léčbě BHP i u pacientů s pokračující antikoagulační či antiagregační léčbou (warfarin, kyselina acetylsalicylová, clopidogrel) (16, 19). Ruszat et al. prokázali srovnatelnou bezpečnost a efektivitu PVP u pacientů s pokračující antikoagulační či antiagregační léčbou jako u kontrolní skupiny pacientů (17).

K často zmiňovaným komplikacím PVP patří vyšší výskyt jímacích symptomů v pooperačním období. V porovnání s TURP se dysurie, urgence a urgentní inkontinence v tomto období vyskytují s vyšší frekvencí (0–25 %), v průběhu 1–3 měsíců však dochází k jejich spontánnímu vymizení (9, 12). V tomto období jsou tyto obtíže zvládnutelné běžnými analgetiky a anticholinergiky.

Pozdní komplikace PVP a TURP jsou srovnatelné. Při PVP je užíván cystoskop o průměru menším (22–23 F), než je průměr resektoskopu užívaném při TURP. To je důvodem uváděné nižší frekvence striktur uretry po PVP, naopak o něco vyšší je uváděna frekvence striktur hrdla močového měchýře. Frekvence ostatních komplikací, jako jsou infekce močových cest, epididymitidy atd. jsou srovnatelné.

V několika studiích byl prokázán signifikantně vyšší počet reoperací pro recidivu BHP po výkonu PVP než po transuretrální resekci, zejména v případě pacientů s větším objemem prostaty (1, 8).

Závěr

Fotoselektivní vaporizace prostaty je z hlediska krátkodobých a střednědobých výsledků srovnatelná s transuretrální resekcí prostaty. Výskyt peroperačních a časných pooperačních komplikací, zejména krvácení, je signifikantně nižší při provedení PVP, rovněž doba katetrizace a hospitalizace je kratší po PVP než po TURP. Vyšší výskyt pooperačních jímacích symptomů po PVP oproti TURP je tranzitorní a k jejich spontánnímu vymizení dochází během 1 až 3 měsíců. V tomto období a jsou zvládnutelné běžnými analgetiky a anticholinergiky.

Dlouhodobé výsledky PVP nejsou k dispozici, na základě provedených studií nelze vyloučit vyšší výskyt reoperací po PVP 80 W u pacientů s větším vstupním objemem prostaty než 80–100 ml. Data pro laserové přístroje o vyšším výkonu (120 W a 180 W), které by měly umožnit operační řešení pacientům s větším objemem prostaty, nejsou v současnosti k dispozici.

Ekonomická výhodnost PVP je závislá na nastavených parametrech zdravotního a sociálního systému daného státu.

doc. MUDr. Roman Zachoval, PhD.
Urologické oddělení FTNsP
Vídeňská 800
140 59 Praha 4-Krč
E-mail: roman.zachoval@ftn.cz