Cesta ke kvalitnímu a bezpečnějšímu zdravotnictví

PRAHA: V rámci českého předsednictví od 1. 1. do 30.6. 2009 v Radě Evropské Unie byl přijat významný dokument Doporučení Rady o bezpečnosti pacientů včetně prevence a kontroly infekcí spojených se zdravotní péčí (dále Doporučení) a v červnu tohoto roku byl schválen ministry zdravotnictví všech členských států EU.

Doporučení je strategický dokument, který poskytuje návod a jednotlivé kroky ke zlepšení současné situace v oblasti bezpečnosti pacientů včetně prevence a kontroly infekcí spojených se zdravotní péčí. Zavedení Doporučení v ČR může být úspěšné, pokud budou splněny následující předpoklady:

• posílení účasti a informovanosti občanů a pacientů,
• zřízení nerepresivního systému hlášení nežádoucích událostí,
• podpora vzdělávání a odborné přípravy zdravotnických pracovníků,
• sdílení znalostí, zkušeností a osvědčených postupů v oblasti bezpečnosti pacientů,
• určení koordinačního orgánu bezpečnosti pacientů na území ČR.

Jako nejvhodnější nástroj pro zavedení zmiňovaného Doporučení byl MZ ČR vypracován „Akční plán kvality a bezpečnosti zdravotní péče na období 2010 až 2012“.

ČR musí předložit  Evropské komisi zprávu o zavedení tohoto „Doporučení“ v roce 2012. Na základě této hodnotící zprávy posoudí Rada EU míru účinnosti navržených opatření.

Akční plán na období 2010–2012 pokrývá tyto oblasti:

• Zavádění a rozvoj národních politik a programů pro bezpečnost pacientů a kvalitu zdravotní péče.
• Posílení účasti a informovanosti občanů a pacientů.
• Zavedení nebo posílení nerepresivních systémů podávání zpráv a informací o nežádoucích událostech.
• Vzdělávání a odbornou přípravu zdravotnických pracovníků.
• Zajištění klasifikace a měření bezpečnosti pacientů.
• Rozvoj a prosazování výzkumu v oblasti bezpečnosti pacientů.

Sdílení znalostí, zkušenosti a osvědčených postupů na úrovni EU.

Implementaci strategie prevence a kontroly infekcí ve zdravotnických zařízeních, včetně infekcí spojených se zdravotní péčí.

Součástí Akčního plánu je každoroční vyhlášení „Resortních bezpečnostních cílů“ (dále jen „RBC“) Ministerstvem zdravotnictví. RBC se vyhlašují formou doporučené metodiky postupů vedoucích ke snížení rizik poškození pacientů (i jiných osob) v procesu poskytování zdravotní péče.

Úvod

Zahraniční studie, které probíhají od konce osmdesátých let minulého století, ukazují, že u přibližně 10 % hospitalizací dochází k poškození pacientů. Studie Institute of Medicine v USA odhaduje, že ročně ve USA umírá 44 000–98 000 hospitalizovaných pouze v důsledku pochybení zdravotníků, což je více úmrtí, než v důsledku dopravních nehod, AIDS či karcinomu prsu (tab. 1)

Podobné výsledky přinesly studie provedené v rámci EU. Britské ministerstvo zdravotnictví odhaduje, že ročně dochází v zemi k cca 850 000 nežádoucích událostí vedoucích k poškození pacientů a k podobným výsledkům došly i studie provedené ve Španělsku, Francii a Dánsku.

Občané EU hodnotí bezpečí zdravotní péče velmi zodpovědně a podle studie Eurobarometer (leden 2006) pokládalo 78 % občanů EU chyby při poskytování zdravotní péče ve vlastní zemi za závažný problém!

Evropská komise  uveřejnila výsledky z nového průzkumu EUROBAROMETER na jaře 2010, který reflektuje vnímání občanů jednotlivých členských států v oblasti bezpečnosti a kvality zdravotní péče a v oblasti  antibiotické rezistence.

Evropská komise má v plánu uskutečnit další šetření za 3 roky, a to před uplynutím času pro implementací Doporučení Rady EU o bezpečnosti pacientů včetně prevence a kontroly infekcí spojených se zdravotní péčí.

Předpokládá se, že většině těchto tzv. mimořádných či nežádoucích událostí lze předejít buď zcela, nebo alespoň snížit závažnost jejich dopadu na pacienty.

V letech 2008–2009 byl v České republice realizován projekt výskytu nežádoucích událostí pod názvem „Evidence a řízení nežádoucích událostí (NU) při poskytování zdravotních služeb“. Řešitelé  projektu z 3. LF, Univerzity Karlovy v Praze, v 1. etapě vytvořili nástroj pro sběr dat v podobě  webové aplikace, který umožňuje zdravotnickým zařízením evidovat nežádoucí události. Tento nástroj umí centrálně vytvářet anonymizované statistiky nad evidovanými NU. Řešitelé vytvořili jednotnou klasifikaci NU na základě doporučení WHO.

V 2. etapě projektu těžiště práce spočívalo v analýze shromážděných dat a vytvoření doporučení pro správnou praxi. Do projektu  se zapojilo 16 zdravotnických zařízení s přibližně 6 400 lůžky.

Tento projekt byl pilotní studií, která ověřila technickou a organizační koncepci systému centralizovaného sběru anonymizovaných hlášení NU. V rámci projektu se podařilo vytvořit systém, který má potenciál se stát základem pro dlouhodobý projekt národního systému pro hlášení nežádoucích událostí a sdílení poznatků.

Lucemburská deklarace k bezpečí pacientů

Problematika zvyšování bezpečí pacientů je celosvětovým problémem. V dubnu 2005 byla schválena na summitu členských států EU tzv. Lucemburská deklarace k bezpečí pacientů ( Luxembourg Declaration of Patient Safety), jejíž součástí jsou následující doporučení pro členské státy EU:

• Umožnit pacientům úplný a volný přístup k informacím, které o nich byly shromážděny v souvislosti s poskytováním zdravotní péče. Přitom zajistit správnost těchto informací i jejich srozumitelnost pro pacienty. Prosazovat princip, že informovaný pacient je lépe vybaven pro péči o své zdraví.
• Zvážit výhody zavedení národního dobrovolného systému hlášení nežádoucích událostí a nedokonaných pochybení.
• Postupně zavádět procesy v oblasti řízení rizik ve zdravotnictví – např. vytvářením algoritmů a indikátorů kvality v rámci systému externího hodnocení kvality ve zdravotnictví.
• Optimalizovat využití nových technologií například zaváděním elektronické formy zdravotnické dokumentace. Taková dokumentace by měla obsahovat základní informace o zdravotním stavu pacientů a programy usnadňující rozhodovací proces (např. s cílem minimalizovat chyby při podání léků).
• Zřizovat národní fóra zabývající se problematikou bezpečí pacientů.
• Sledovat bezpečí pracovních podmínek ve zdravotnictví a zajistit, aby součástí postupů při náboru nových zaměstnanců byly v souladu i principy bezpečí pacientů.
• Prosazovat intenzivní školení uživatelů technologií ve zdravotnictví s cílem zajistit jejich bezpečné používání.
• Zahrnout informace o bezpečí pacientů do standardního vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví.
• Zajistit, aby národní legislativa chránila soukromí pacientů i důvěrnost zdravotnické dokumentace a aby současně zajistila účelnou dostupnost informací o pacientech pro zdravotnické pracovníky.
• Vytvářet prostředí, kde jsou chyby využity k poučení, nikoli k svalování viny a hanby a k trestání „pachatelů“.
• Spolupracovat s pacienty a jejich blízkými s cílem informovat je o existenci nežádoucích událostí při poskytování zdravotní péče včetně tzv. nedokonaných pochybení.

Nežádoucí události

Do roku 2009 v ČR neexistovala jednoznačná, všeobecně přijímaná definice „nežádoucí události“ v souvislosti s poskytovanou zdravotní péčí. Přitom se jedná o základní předpoklad pro jejich účinné sledování, vyhodnocování příčin, jejich vzniku a zavedení účinných opatření do budoucna.

V rámci českého předsednictví v Radě EU v 1. polovině 2009 proběhla jednání, na kterých byla přijala definice, která je uvedena v dokumentu Doporučení Rady pro bezpečnost pacientů  zahrnující prevenci a kontrolu infekcí spojených se zdravotní péčí. Rada Evropské unie doporučuje  používat tuto definici:

„Adverse event’ means an incident which results in harm to a patient; ‘Harm’ implies impairment of the structure or function of the body and/or any deleterious effect arising the refrom“.

Nežádoucí událostí se rozumí událost, která způsobí pacientovi újmu. Újmou se rozumí  poškození struktury nebo funkce lidského těla a/nebo jakýkoli nepříznivý účinek v důsledku tohoto poškození.

Příklady některých nežádoucích událostí

• Záměna pacienta, výkonu, strany, či orgánu, na kterém má být výkon proveden.
• Chybné podání léku.
• Pády pacientů.
• Napadení pacienta či personálu.
• Záměna diety (podání jiného jídla, než má pacient ordinováno lékařem).
• Únik informací ze zdravotnické dokumentace.

I často zdánlivá banalita, jako je např. záměna stravy podané pacientovi, může mít závažné důsledky (pacient alergický na určitou potravinu dostane omylem jiné jídlo, které tuto potravinu obsahuje) (Graf 1)

Strategie cesty ke zvyšování bezpečí pacientů

V současnosti je tato oblast jednou z priorit Ministerstva zdravotnictví, přestože v minulosti byla zřetelně opomíjena. Jedná se o proces dlouhodobý, který nezbytně vyžaduje aktivní zapojení odborné i laické veřejnosti. Předpokladem úspěchu je změna řízení, myšlení a chování jednotlivých skupin a jejich aktivní snaha o dosažení stanovených cílů.

Ideálem je zavedení kultury bezpečí do zdravotnických zařízení – stavu, kdy všichni pracovníci zdravotnických zařízení, tak pacienti budou vnímat bezpečí jako prioritu.

Stát

Úloha státu spočívá především v 

• nastavení legislativních parametrů,
• pravidel dozoru,
• metodického vedení,
• zajištění dostupnosti informací, a 
• edukace pacientů, zdravotnických i nezdravotnických pracovníků.

Prostředí musí být přátelské k těm, kteří se do procesu zvyšování bezpečí ve zdravotnictví aktivně zapojí. Sledování a přiznání výskytu nežádoucích událostí nesmí být trestáno, ale naopak chápáno pozitivně jako aktivní přístup konkrétního subjektu k otázce bezpečí.

Nulový výskyt nežádoucích událostí svědčí naopak o popírání reality a neochotě zjednat nápravu.

Legislativní opatření a pravidla dozoru

V návrhu zákona o  zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování bude mimo jiné stanoveno minimální spektrum povinných vnitřních předpisů z oblasti prevence rizika při poskytování zdravotních služeb (např. vedení, nahlížení a manipulace se zdravotnickou dokumentací, nakládání s léčivými přípravky, identifikace pacienta, kontinuita péče, vstup do zdravotnického zařízení a na jednotlivá pracoviště a další). Formální i obsahová správnost těchto předpisů bude pravidelně kontrolována orgánem příslušným k registraci daného zdravotnického zařízení.

Zákon také stanoví podmínky a postup pro externí hodnocení kvality zdravotní péče – akreditaci zdravotnických zařízení. Získáním osvědčení o akreditaci prokáže zdravotnické zařízení, že splňuje parametry „bezpečného“ zdravotnického zařízení.

Návrh zákona o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování posiluje postavení pacienta v systému poskytování zdravotní péče. Stanovuje práva a povinnosti pacienta i zdravotnického pracovníka v souladu s evropskou legislativou. Definuje pravidla pro vedení elektronické zdravotnické dokumentace, možné způsoby identifikace pacientů, dostupnost informací ze zdravotnické dokumentace pro pacienty ve srozumitelné podobě apod.

V oblasti vzdělávání dojde k vypracování a zavedení edukačních programů o výskytu rizik při poskytování zdravotní péče a o řízení rizik ve zdravotnictví, a to do všech forem vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví.

Metodické vedení a pomoc

Řada zdravotnických zařízení nemá dostatek informací a zkušeností v oblasti procesního řízení. Stávající vnitřní předpisy se nedotýkají všech problémových míst, neeliminují všechna známá rizika, a proto i postupy, které jsou podle nich zaváděny, nejsou dostatečně efektivní.

Realizací projektů kvality a bezpečnosti zdravotnických služeb jsou připravovány, ověřovány a publikovány jednotné metodické návody pro vybrané oblasti týkající se zabezpečování a zvyšování kvality a bezpečí pacientů (např. sledování a vyhodnocování nežádoucích událostí v lůžkových zdravotnických zařízeních následné péče, sledování spokojenosti pacientů).

Ve spolupráci s Českou společností pro kvalitu ve zdravotnictví a dalšími odbornými grémii ministerstvo publikuje metodická doporučení – návod ke zpracování účinných vnitřních předpisů k bezpečným postupům při poskytování zdravotní péče. Metodiky jsou určeny nejen zdravotnickým zařízením, ale i pro informovanost pacientům.

Ministerstvo zdravotnictví ČR postupně zavádí systémová opatření, která vedou k zajištění vyšší bezpečnosti pacientů i kvalitě poskytované zdravotní péče. Jedním z  opatření je i vyhlášení Resortních bezpečnostních cílů. Jedná se oblasti s nejvyšší prioritou z hlediska bezpečnosti pacientů identifikované vždy pro kalendářní rok. Resortní bezpečnostní cíle se vyhlašují formou doporučených postupů vedoucích ke snížení rizik poškození pacientů i jiných osob v procesu poskytování zdravotní péče. Jsou závazné pro přímo řízené organizace ministerstva a zároveň slouží jako doporučení pro ostatní zdravotnická zařízení bez ohledu na jejich typ.

Dostupnost informací a edukace

Stupeň informovanosti odborné i laické veřejnosti o bezpečí a kvalitě ve zdravotnictví je stále velmi nízký. Odborná veřejnost často popírá význam prevence rizik a existenci nežádoucích událostí, pacienti ani nevědí, co si pod těmito pojmy představit, natož aby věděli, jak mohou sami tuto oblast ovlivnit.

Ke zvýšení informovanosti veřejnosti vznikl na webových stránkách ministerstva informační portál kvality a bezpečí, který shromažďuje veškeré dostupné informace z oblasti kvality zdravotních služeb a bezpečí pacientů, a to formou srozumitelnou nejen pro odborníky, ale i pro laickou veřejnost.

Na informačním portálu je umístěna Kniha bezpečí, která přehlednou formou shrnuje všechny aktuální poznatky v oblasti bezpečí pacienta. Cílem elektronické knihy je usnadnit a zlepšit orientaci všem lidem, kteří přicházejí do styku s nemocničním prostředím, zdravotnickým personálem, ambulantními lékaři, ale i s lékárníky. Kniha nabízí celou řadu rad a informací, jak se v tomto prostředí chovat, jaká jsou jejich práva, na co je dobré se zeptat, apod. Kniha je určena jak pacientům, tak odborné veřejnosti. Při jejím zpracování je využito celosvětově uznávaných poznatků v této oblasti, ovšem uzpůsobených na poměry českého zdravotnického systému.

Ministerstvo zdravotnictví společně s předními odborníky připravilo pro české pacienty v rámci aktivit zaměřených na zvyšování bezpečnosti ve zdravotnictví publikaci s názvem Rádce pacienta. Publikace navazuje na elektronickou Knihu bezpečí a je určena všem, kteří se chtějí lépe orientovat v systému poskytování zdravotních služeb a také pacientům, kteří nepracují s internetem, starším občanům, chronicky nemocným či rodinám s dětmi.

Dále jsou publikovány na portálu kvality a bezpečí materiály z odborných seminářů s mezinárodní účastí, kde se odborná veřejnost doví možnosti, jak pozitivně oblast bezpečí ovlivnit.

Mezinárodní spolupráce

V rámci mezinárodní spolupráce a zapojením České republiky do mezinárodních projektů v oblasti kvality a řízení rizik ve zdravotnictví postupně dochází v dané oblasti ke koordinaci a harmonizaci přístupu a k využití materiálů obsahující preventivní postupy při zabezpečování a zvyšování bezpečí pacientů (například projekt Evropská síť bezpečí pacientů (Pracovní skupina EU pro bezpečí pacientů, quidelines WHO Aliance for Patient Safety).

Odborná veřejnost

Aktivní přístup zdravotnických zařízení spočívá především v nepřetržitém sledování výskytu nežádoucích událostí a v důrazu na procesní řízení s cílem trvale jejich výskyt snižovat. Mají-li být opatření účinná, nesmí se jednat pouze o „povinnost“ danou zákonem, ale o aktivní snahu zlepšovat výsledky své práce.

V praxi nestačí mít vedením zdravotnického zařízení výborně zpracovaný vnitřní předpis např. pro podávání léků pacientům, nebo pro prevence pádů. Stejně důležité je, aby se s ním ztotožnil zdravotnický i nezdravotnický personál a dodržoval ho. Proto je nutné současně zavést účinný vnitřní kontrolní systém dodržování pravidel (tab. 2).

Pacienti

Jedinou účinnou cestou, jak dosáhnout toho, aby zdravotnická zařízení kladla důraz na bezpečí, je aktivní přístup pacientů. Bude-li pacient informován o rizicích, bude moci na ně aktivně upozorňovat a zvolit si zdravotnické zařízení, kde se bude cítit bezpečně. Pouze dostatečně informovaný pacient se stává klientem, který je schopen spolurozhodovat o své léčbě.

I ve zdravotnictví se musí uplatnit obecně platný princip výběru na základě objektivních i subjektivních kriterií (mám-li svobodnou volbu zdravotnického zařízení, volím to, které mi nabídne službu s co nejmenším rizikem nežádoucí události – tedy nejbezpečnější). Informovaný pacient může a měl by na rizika sám upozorňovat a spolupodílet se na jejich odstranění.

Nedílnou součástí edukace je i morální a etický aspekt při komunikaci se zdravotníky, tak jak je tomu ve vyspělých státech.

Závěr

Z uvedeného je jasně patrné, že do procesu snižování rizik se musí zapojit všichni. Stát stanoví základní parametry, které kontroluje, zdravotnická zařízení na ně musí aktivně reagovat a zavést je do praxe, trvale vyhodnocovat jejich účinnost a reagovat na aktuální potřebu. Pacienti zde plní hlavní kontrolní úlohu – k tomu musí být dostatečně edukováni a informováni o možnostech i formě komunikace. Informovanost musí podporovat stát, čímž se pomyslný kruh uzavírá.

Cílem této aktivity je trvalé snižování rizik při poskytování zdravotních služeb s vědomím, že většinou nelze dosáhnout jejich úplnou eliminaci. S tím souvisí i nalezení optimálního způsobu sledování výskytu rizik a nežádoucích událostí tak, aby byla zajištěna co největší pravdivost uváděných údajů.

Sledování rizik i nežádoucích událostí musí probíhat podle jednotné metodiky, jinak nelze data srovnávat a hodnotit úspěšnost přijatých opatření. Měla by být dosažena kompatibilita s analogickými systémy států EU, aby bylo možno výstupy porovnávat. S tím se prozatím potýká většina států a vyžádá si to další podrobné analýzy a hledání nejoptimálnější podoby.

V neposlední řadě je nutné si uvědomit, že proces snižování výskytu rizik je trvalý proces. Opatření k jejich snižování je nezbytné průběžně aktualizovat podle toho, jaké začnou působit nové vnější vlivy.

Garant:
Mgr. Milena Kalvachová,
E-mail: milena.kalvachova@mzcr.cz